Visitas de alcance educativo: efectos sobre los resultados en la práctica profesional y la atención de la salud

Las visitas de alcance educativo, solas o combinadas con otras intervenciones, pueden ser efectivas para mejorar la prácticas sanitarias en la mayoría de las circunstancias. Si bien los estudios clínicos controlados aleatorizados informan beneficios variables y, en general, de una magnitud pequeña a moderada, estas visitas podrían arrojar resultados importantes, especialmente en lugares de escasos recursos.

Comentario de la BSR por Costa MLB y Khanna J

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Esta revisión Cochrane (1) es una actualización de una revisión realizada en 1997 (2). Incluye 69 estudios en los que participaron 15 000 profesionales de la salud. Su objetivo fue evaluar los efectos de las visitas de alcance educativo realizadas por una persona capacitada en su propio ámbito sobre la práctica de los profesionales de la salud y los resultados de pacientes. La finalidad de las reuniones cara a cara entre expertos visitantes y profesionales de la salud locales fue suministrarles a estos últimos opiniones sobre su desempeño o consejos sobre cómo superar obstáculos para el cambio.

Todos los estudios incluidos en la revisión se realizaron en países desarrollados, a excepción de tres (dos en Indonesia y uno en Tailandia). En la mayoría de los estudios (n = 53), los profesionales de la salud visitados eran médicos de atención primaria. El comportamiento estudiado con mayor frecuencia fue la prescripción (n = 29), seguida por el manejo general de problemas de salud (como pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes, asma) y los servicios preventivos (como asesoramiento para dejar de fumar).

Los autores de la revisión agruparon los estudios incluidos según cuatro tipos de comparaciones: (i) cualquier intervención que incluye visitas de alcance educativo en comparación con ninguna intervención; (ii) visitas de alcance educativo únicamente en comparación con ninguna intervención; (iii) cualquier intervención que incluyó visitas de alcance educativo en comparación con cualquier otra intervención, como la auditoría, las opiniones y los recordatorios; y (iv) cualquier comparación de distintos tipos de visitas de alcance educativo.

A fin de evaluar la calidad metodológica de los 69 estudios clínicos incluidos, los autores de la revisión tuvieron en cuenta el riesgo de sesgo en ellos. El análisis del riesgo de sesgo arrojó los siguientes resultados: 20 estudios con bajo riesgo, 48 con riesgo moderado y uno con alto.

Los autores de la revisión utilizaron la diferencia de riesgo (DR) en el cumplimiento para analizar los resultados. La mediana de la DR ajustada con la práctica deseada fue del 5.6% (rango intercuartílico 3.0% a 9.0%). Las DR ajustadas fueron muy constantes para la prescripción (mediana 4.8%, rango intercuartílico: 3.0% a 6,5% para 17 comparaciones), pero variaron para otros tipos de desempeño profesional (mediana 6.0%, rango intercuartílico: 3.6% a 16,0% para 17 comparaciones).

Según la revisión, las visitas de alcance educativo, solas o combinadas con otras intervenciones, pueden ser efectivas para mejorar la práctica en la mayoría de las circunstancias. Sin embargo, el efecto fue variable, lo que podría ser potencialmente importante, y en general de pequeño a moderado. En comparación con otras intervenciones, como auditoría y opiniones (ocho estudios clínicos), las visitas de alcance educativo parecen ser ligeramente superiores.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Los hallazgos de la investigación destinados a la mejora del bienestar y la atención de pacientes pueden tener un impacto en la salud pública si se los implementa rápidamente y a gran escala, y se los usa correctamente en la práctica (3). Por lo general, los esfuerzos por incorporar prácticas nuevas en los sistemas de salud enfrentan diversos obstáculos, especialmente en lugares de bajos ingresos, que incluyen acceso limitado a recursos educativos, deficiente capacitación formal de profesionales de la salud y falta de oportunidades para la educación médica continua (4). A fin de aumentar la adopción y el uso de prácticas nuevas basadas en la evidencia en la atención de pacientes, se estudiaron distintos métodos, como auditoría y opiniones y las visitas de alcance educativo, en países desarrollados y en vías de desarrollo. No obstante, aún se desconoce cuál es el método, o combinación de métodos, más efectivo para mejorar la práctica.

Resulta difícil cuantificar en qué medida no se utilizan conocimientos actualizados en la práctica clínica, en lugares de escasos recursos en particular. Sin embargo, un estudio realizado recientemente en México resaltó un ejemplo de la falta de uso de conocimientos basados en la evidencia: 14 de 22 hospitales del área metropolitana de la ciudad de México no usaban el sulfato de magnesio en el tratamiento de la eclampsia (5).

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Esta revisión Cochrane proporciona información importante sobre las visitas de alcance educativo, que pueden ser una herramienta importante para mejorar la atención a pacientes, especialmente en lugares de escasos recursos. Si bien sólo tres de los 69 estudios incluidos en la revisión se realizaron en países en vías de desarrollo, es poco probable que esto afecte la aplicabilidad de los hallazgos de la revisión a lugares de escasos recursos. De hecho, podría argumentarse que, dado que muchos en lugares de escasos recursos los profesionales de la salud carecen de oportunidad para autoaprender (debido a factores como mala comunicación y mala conexión a Internet) y para asistir a encuentros profesionales, las visitas de alcance educativo pueden ser una manera efectiva de proporcionar información nueva a los profesionales de la salud en lugares de escasos recursos.

2.3. Implementación de la intervención

La implementación de las visitas de alcance educativo debería ser factible en la mayoría, si no todos, los lugares de escasos recursos. En el proceso de implementación deberían tenerse en cuenta dos factores de particular importancia: planificación logística y monitoreo y evaluación del desempeño de los centros de salud (y de su personal) en el área. Planificar la logística implica atender cuestiones como presupuestar fondos suficientes para dichas actividades, arreglar visitas cuando los profesionales destinatarios se encuentren presentes, asegurar que las visitas de alcance educativo causen la menor alteración posible en el funcionamiento normal de los centros de salud y asegurar que las gestiones de viaje sean adecuadas y eficaces en relación con el costo (por ejemplo, visitar dos o más centros de salud en un mismo viaje). El monitoreo y la evaluación del desempeño ayudan a garantizar que las personas a cargo de la capacitación comprendan claramente los problemas relacionados con las prácticas en los centros de salud destinatarios. En el caso de que no existan procesos habituales de monitoreo y evaluación, o de que estos no proporcionen el tipo de información necesaria para la planificación de visitas de alcance educativo, será necesario realizar estudios de evaluación con anticipación a fin de evaluar el desempeño de los centros individuales y del personal pertinente. Luego, una vez que se hayan determinado las prácticas por mejorar, se deberá identificar a los instructores adecuados en función de sus conocimientos de la medicina basada en la evidencia, experiencia del funcionamiento dentro del sistema de salud, destrezas de comunicación y compromiso para mejorar las prácticas de atención de la salud.

A continuación, se incluyen medidas específicas para cambiar el comportamiento de profesionales de la salud: crear programas dirigidos especialmente a profesionales de la salud y a los “líderes de opinión” entre ellos (6); fijar objetivos claros de capacitación para las visitas de alcance educativo; establecer credibilidad en la capacidad técnica de los expertos visitantes; fomentar la participación activa de los profesionales de la salud; utilizar materiales educativos concisos y desarrollados adecuadamente; repetir los mensajes clave; y, preferentemente, reafirmar los mensajes clave en las visitas subsiguientes (7). Aunque no se hayan evaluado todas las medidas propuestas anteriormente, el sentido común sugiere que serían fundamentales para un programa efectivo para el cambio de conducta.

3. INVESTIGACIÓN

Los estudios clínicos incluidos en la revisión presentaron variaciones respecto a la composición precisa de las visitas de alcance educativo. Además, utilizaron diferentes diseños de estudios, lo que dificultó las comparaciones entre estudios clínicos. Por lo tanto, es necesario llevar a cabo estudios clínicos nuevos bien planificados desde el punto de vista metodológico para determinar de manera más concluyente el grado de efectividad de tales visitas.

Las investigaciones futuras también deben establecer el mejor uso de las visitas de alcance educativo, especialmente en lugares de escasos recursos, donde se anticipa, en teoría, una mayor efectividad de este método. El primer compromiso debe orientarse hacia la documentación de todas las intervenciones, con claros objetivos de conducta y resultados precisos para cada lugar. Los investigadores deben procurar la realización estudios suficientemente sólidos que puedan detectar efectos uniformes y de pequeña magnitud, que podrían ser importantes en lugares de escasos recursos. Los estudios nuevos deben también tener en cuenta el análisis de los resultados de pacientes así como el desempeño de los profesionales de la salud. También sería útil documentar los costos asociados con esta intervención así como su eficacia en relación con el costo.

Agradecimientos: ninguno

Fuentes de financiación: ninguna

Referencias

  • O'Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G, Oxman AD, Odgaard-Jensen J, Kristoffersen DT et al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3: Art. No.: CD000409; DOI: 10.1002/14651858.
  • O'Brien MA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, Freemantle N, Harvey EL. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997;Issue 4. Art. No.: CD000409; DOI: 10.1002/14651858.CD000409.
  • Penney G, Foy Robbie. Do clinical guidelines enhance safe practice in obstetrics and gynaecology? Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2007;21: 657-71.
  • Siddiqi K, Newell JN. Putting evidence into practice in low-resource settings. Bulletin of the World Heath Organization 2005;83: 882.
  • Lumbiganon P, Gülmezoglu AM, Piaggio G, Langer A, Grimshaw J. Magnesium sulfate is not used for pre-eclampsia and eclampsia in Mexico and Thailand as much as it should be. Bulletin of the World Heath Organization 2007;85: 733-820.
  • Doumit G, Gattellari M, Grimshaw J, O'Brien MA. Local opinion leaders: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD000125; DOI: 10.1002/14651858.
  • Soumerai SB, Avorn J. Principles of educational outreach (‘academic detailing’) to improve clinical decision making. JAMA 1990;263: 549-56.

Este documento debería citarse como: Costa MLB y Khanna J. Visitas de alcance educativo: efectos en los resultados en la práctica profesional y la atención de la salud: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de septiembre de 2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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