الزيارات الإيصالية التعليمية: الآثار على الممارسة المهنية وعلى الرعاية الصحية

بمقدور الزيارات الإيصالية التعليمية وحدها، أو مقرونة بتدخلات أخرى، أن تكون فعالة في تحسين ممارسات الرعاية الصحية في أغلب الظروف. وعلى الرغم من أن التجارب المعشاة ذات الشواهد تشير إلى فوائد متباينة، صغيرة إلى متوسطة، عموماً، فإن مثل هذه الزيارات من المرجح أن تؤدي إلى نتائج مهمة، بشكل خاص في البيئات قليلة الموارد.

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية. كتبه Costa MLB و Khanna J

1. ملخص البَيِّنَة

مراجعة كوكرين هذه (1) هي تحديث لمراجعة أجريت عام 1997 (2). وتشمل 69 دراسة ضمت أكثر من 15000 من مهنيي الرعاية الصحية. كان هدفها تقييم آثار الزيارات الايصالية التعليمية على ممارسة مهنيي الرعاية الصحية وعلى النتائج بالنسبة للمرضى، قام بهذه الزيارات أشخاص مدربون في بيئاتهم الخاصة. كان الهدف من اجتماعات المقابلة بين الخبراء الزائرون ومهنيي الرعاية الصحية المحليين، هو تقديم إما تغذية راجعة إلى مهنيي الرعاية الصحية حول أدائهم أو تقديم النصائح لهم حول سبل تخطي العقبات التي تواجه التغيير.

أجريت جميع الدراسات التي شملتها المراجعة في بلدان متطورة باستثناء ثلاث دراسات (أُجرِيت اثنتان في إندونيسيا والثالثة في تايلاند). في معظم الدراسات (عدد 53) كانت الزيارات موجهة لأطباء الرعاية الأولية كمهنيي رعاية صحية. أكثر السلوكيات دراسة كان وصف المعالجة (عدد 29)، تلاه التدبير العام للمشكلات الصحية (مثل تدبير المرضى ذوي الاختطار للإصابة بالأمراض القلبية الوعائية، أو السكري أو الربو) والخدمات الوقائية (مثل الاستنصاح من أجل الإقلاع عن التدخين).

وضع مؤلفو المراجعة الدراسات المشمولة في فئات بواسطة أربعة أنماط مقارنة: 1. أي تدخل كانت الزيارات الإيصالية التعليمية جزءاً منه، بالمقارنة مع عدم التدخل. 2. الزيارات الإيصالية التعليمية وحدها، بالمقارنة مع عدم التدخل. 3. أي تدخل كانت الزيارات الإيصالية التعليمية جزءاً منه، بالمقارنة مع أي تدخل آخر بما في ذلك التدقيق والتغذية الراجعة، ورسائل التذكير، و 4. أي مقارنة بين أنماط مختلفة من الزيارات الإيصالية التعليمية.

ولتقييم الجودة المنهجية للتجارب التسعة والستين المشمولة، أخذ المؤلفون بعين الاعتبار (اختطار التحيّز) في هذه التجارب. وقرروا أن 20 تجربة كانت ذات اختطار تحيّز منخفض، و 48 تجربة كانت ذات اختطار تحيّز معتدل وتجربة واحدة ذات اختطار تحيّز مرتفع.

استخدم مؤلفو المراجعة فرق الاختطار (RD) في الالتزام، لتحليل النتائج. كان وسيط فرق الاختطار المعدل للممارسة المرغوبة 5.6% (المجال بين الشرائح الربعية 3%-9%). كانت فروق الاختطار المعدلة بالنسبة لوصف المعالجة ثابتة بدرجة عالية (الوسيط 4.8%؛ المجال بين الشرائح الربعية 3%-6.5% في 17 مقارنة)، ولكنه كان متبايناً بالنسبة لأنماط أخرى من الأداء المهني (الوسيط 6%، المجال بين الشرائح الربعية 3.6% - 16% في 17 مقارنة).

وجدت المراجعة أن بوسع الزيارات الإيصالية التعليمية وحدها أو مقرونة بتدخلات أخرى، أن تكون فعالة في تحسين ممارسة الرعاية الصحية في أغلب الظروف. مع ذلك كان الأثر، الذي من المرجح أن يكون مهمّاً، متبايناً وصغيراً إلى معتدل بشكل عام. بدت الزيارات الإيصالية التعليمية متفوقة بشكل قليل، إذا ما قورنت بتدخلات أخرى، مثل التدقيق والتغذية الراجعة.

2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد

2.1. حجم المشكلة

بمقدور نتائج البحوث المصممة لتحسين رعاية المريض وعافيته، أن يكون لها أثر على الصحة العامة، فقط عندما يتم تبنيها سريعاً وعلى نطاق واسع وأن تستخدم بشكل ملائم في الممارسة (3). غالباً ما تواجه الجهود الساعية إلى إدخال ممارسات جديدة في النظم الصحية، العديد من الحواجز خاصة في البيئات منخفضة الدخل. تتضمن هذه الحواجز محدودية الوصول إلى الموارد التعليمية، والتدريب الرسمي المتدني لمهنيي الرعاية الصحية، وانعدام فرص التعليم الطبي المستمر (4). درس عدد من المقاربات لزيادة تبني واستخدام ممارسات جديدة في رعاية المرضى، مبنية على البَيِّنَات، مثل التدقيق والتغذية الراجعة والزيارات الإيصالية التعليمية، في كل من البلدان النامية والمتطورة. ومع ذلك لازال من غير المعلوم أية مقاربة أو مجموعة من المقاربات هي الأفضل لتحسين الممارسة.

من الصعب التقدير الكمي لمدى استخدام المعارف المحدثة في الممارسة السريرية، بشكل خاص في البيئات قليلة الموارد. أحد الأمثلة على عدم استخدام المعرفة المبنية على البينات، تم تسليط الضوء عليه في دراسة حديثة أجريت في المكسيك وجدت أن 14 من أصل 22 مستشفى في مدينة المكسيك العاصمة، لم تكن تستخدم سلفات المغنيزيوم. لتدبير الارتعاج (5).

2.2. قابلية تطبيق النتائج

تقدم مراجعة كوكرين معلومات مهمة حول الزيارات الإيصالية التعليمية التي قد تستخدم كأداة مفيدة لتحسين رعاية المريض، بشكل خاص في البيئات قليلة الموارد. وعلى الرغم من أن ثلاثاً فقط من الدراسات التسعة والستين التي شملتها المراجعة، أجريت في بلدان نامية، فإن هذا من غير المرجح أن يؤثر في قابلية تطبيق نتائج المراجعة على البيئات قليلة الموارد. في الواقع يمكن القول إنه بسبب انعدام فرص التعليم الذاتي أمام العديد من مهنيين الرعاية الصحية في البيئات قليلة الموارد (نتيجة عوامل مثل تدني الاتصالات وتدني القدرة على الاتصال بالإنترنت) وانعدام فرص حضور الاجتماعات المهنية، فإن الزيارات الإيصالية التعليمية قد تكون طريقة فعالة لتقديم المعلومات الجديدة لمهنيي الرعاية الصحية في البيئات قليلة الموارد.

2.3. تنفيذ التدخل

ينبغي أن يكون تنفيذ الزيارات الإيصالية التعليمية ممكناً في معظم إن لم يكن جميع البيئات قليلة الموارد. هناك عاملان من المحتمل أن يكون لهما أهمية خاصة في عملية التنفيذ وهي التخطيط اللوجستي ومراقبة وتقييم أداء عيادات الصحة (وطواقمها). في الميدان، يتعلق التخطيط اللوجستي بأمور مثل رصد الميزانيات الكافية لمثل هذه النشاطات وتوقيت الزيارات عندما يكون مهنيو الرعاية الصحية المستهدفون متواجدين، وضمان أن يكون الخلل الناتج عن الزيارات الإيصالية التعليمية في عمل المراكز الصحية في حده الأدنى، وضمان أن تكون ترتيبات السفر مناسبة وذات فعالية بالنسبة للتكلفة (زيارة مركزين أو ثلاثة مراكز صحية في نفس الرحلة على سبيل المثال). تساعد مراقبة وتقييم الأداء في أن يمتلك مقدمو التدريب فهماً واضحاً للمشكلات المتعلقة بالممارسة في المراكز الصحية المستهدفة، وحيث لا توجد عمليات مراقبة وتقييم منتظمة أو حيث لا تقدم هذه العمليات المعطيات اللازمة لتخطيط الزيارات الإيصالية التعليمية، فإن هناك ضرورة لإجراء دراسات تقييم بشكل مسبق لتقييم أداء المراكز، كل على حدة، وأداء الطاقم المعني، في هذه المراكز. وبعد تحديد الممارسات التي تحتاج إلى تحسين، ينبغي تحديد المدربين المناسبين، بناءً على المعرفة بالطب المبني على البَيِّنَات. والخبرة في آلية عمل النظام الصحي ومهارات التواصل والالتزام بتحسين ممارسات الرعاية الصحية.

يمكن أن تشمل الإجراءات النوعية لتغيير سلوكيات مهنيي الرعاية الصحية إجراءات مثل: تطوير برامج موجهة تحديداً نحو مهنيي الرعاية الصحية وذوي الرأي بينهم (6)، ووضع أهداف تدريبية واضحة للزيارات الإيصالية التعليمية، وخلق الثقة في القدرة الفنية للزائرين؛ وتشجيع مهنيي الرعاية الصحية على المشاركة الفعالة؛ واستخدام موادَّ تعليمية مطورة بشكل مناسب وموجزة، وتكرار الرسائل التعليمية الرئيسية، وفي الحالة المثلى تعزيز الرسائل التعليمية الرئيسية من خلال زيارات لاحقة (7). وعلى الرغم من أنه لم تختبر جميع الإجراءات المقترحة أعلاه، فإن المنطق يوحي بأن هذه الإجراءات ستكون أساسية من أجل تطوير برنامج تغيير سلوكيات فعال.

3. البحث

كان، في التجارب التي شملتها المراجعة، تباينات في المضمون المحدد للزيارات الإيصالية التعليمية. أضف إلى ذلك بأن التجارب استخدمت تصاميم دراسات مختلفة، مما جعل مقارنة التجارب أمراً صعباً. لذلك هناك حاجة لتجارب جديدة حسنة التخطيط المنهجي لتحديد بشكل أكثر حسماً، إلى أي مدى تكون مثل هذه الزيارات فعالة.

ينبغي أن تحدد البحوث المستقبلية، الاستخدام الأفضل للزيارات الإيصالية التعليمية، على نحو خاص في بيئات قليلة الموارد، حيث من المتوقع، نظرياً، أن تكون لهذه المقاربة فعالية أعظم. يجب أن يكون الالتزام الأول نحو توثيق جميع التدخلات، مع أهداف سلوكية واضحة ونتائج محددة، لكل بيئة. ينبغي أن يهدف الباحثون إلى القيام بدراسات ذات قدرة كافية لاكتشاف الآثار الصغيرة، التي قد تكون مهمة في البيئات قليلة الموارد. ينبغي أن تأخذ الدراسات الجديدة بعين الاعتبار تحليل النتائج بالنسبة للمرضى مثلما تأخذ أداء مهنيي الرعاية الصحية. سيكون على الأرجح من المفيد توثيق التكاليف المتعلقة بهذا التدخل وأيضاً فعالية التدخل بالنسبة للتكلفة.

شكر وتقدير لـ : لا يوجد

مصادر الدعم : لا يوجد

المراجع

  • O'Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G, Oxman AD, Odgaard-Jensen J, Kristoffersen DT et al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3: Art. No.: CD000409; DOI: 10.1002/14651858.
  • O'Brien MA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, Freemantle N, Harvey EL. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997;Issue 4. Art. No.: CD000409; DOI: 10.1002/14651858.CD000409.
  • Penney G, Foy Robbie. Do clinical guidelines enhance safe practice in obstetrics and gynaecology? Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2007;21: 657-71.
  • Siddiqi K, Newell JN. Putting evidence into practice in low-resource settings. Bulletin of the World Heath Organization 2005;83: 882.
  • Lumbiganon P, Gülmezoglu AM, Piaggio G, Langer A, Grimshaw J. Magnesium sulfate is not used for pre-eclampsia and eclampsia in Mexico and Thailand as much as it should be. Bulletin of the World Heath Organization 2007;85: 733-820.
  • Doumit G, Gattellari M, Grimshaw J, O'Brien MA. Local opinion leaders: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD000125; DOI: 10.1002/14651858.
  • Soumerai SB, Avorn J. Principles of educational outreach (‘academic detailing’) to improve clinical decision making. JAMA 1990;263: 549-56.

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Costa MLB و Khanna J. الزيارات الإيصالية التعليمية: الآثار على الممارسة المهنية وعلى الرعاية الصحية: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 1 أيلول/سبتمبر 2008). مكتبة الصحة الإنجابية WHO؛ جنيف: منظمة الصحة العالمية.

شارك