Новое исследование должно быть представлено в контексте существующей литературы: испытания по применению мизопростола в третьем периоде родов

Передовая статья БРЗ подготовлена Gülmezoglu AM, Villar J, Khanna J, Schulz KF, Lumbiganon P, Mittal S, Hofmeyr GJ, Cheng L.

Специальная программа ПРООН/ФН ООН/ВОЗ/Мирового Банка (UNDP/UNFPA/WHO/World Bank) по научным исследованиям, развитию и образованию в области репродуктивного здоровья, ВОЗ, Женева, Швейцария.

При сообщениях о новых данных испытания не все исследователи следуют требуемым условиям обсуждения их новых результатов в контексте результатов систематических обзоров, там, где они существуют. Систематические обзоры представляют краткий обзор всех соответствующих контролируемых испытаний и используют мета-анализ для повышения точности индивидуальных оценочных показателей испытания (а именно менее 95% доверительных интервалов). Большая точность способствует большей правильности заключений. Например, в индивидуальных испытаниях разница между двумя методами лечения может быть статистически незначимой, а в систематическом обзоре, обобщённые данные нескольких испытаний указывают на похожую точечную оценку, но разница может быть статистически значимой. Обсуждение результатов новых испытаний в контексте систематического обзора особенно важно для испытаний, созданных для опробирования эквивалентности методов лечения. Неспособность следовать этому может привести к тому, что сохраняться ошибочные заключения, которые могут привести к нежелательным последствиям в клинической практике. Случай применения мизопростола для профилактики послеродового кровотечения (ПРК), описанный ниже, является хорошей иллюстрацией этой проблемы.

В течение последнего десятилетия, мизопростол оставался самым исследуемым и дискутабельным препаратом в сфере репродуктивного здоровья. Было обнаружено, что его потенциальный возбуждающий эффект на шейку матки и утеротоническое действие могут быть эффективными при медицинском аборте и индукции родовой деятельности. Его применение для профилактики ПРК, с другой стороны, несколько спорно. В 2001 году ВОЗ провела крупное мультицентровое испытание эквивалентности методов для оценки преимуществ и недостатков мизопростола по сравнению с 10 МЕ окситоцина для профилактики ПРК (1). До проведения испытания, ВОЗ опубликовала систематический обзор всех испытаний, изучавших применение простагландинов для профилактики ПРК (2); этот обзор был обновлён в 2002 г., чтобы представить результаты нового испытания ВОЗ (3). К тому же, для того, чтобы обеспечить широкий доступ к данным Кокрановского систематического обзор, ВОЗ также опубликовала этот же обзор в печатном издании (4).

Основным вопросом испытаний применения мизопростола для профилактики ПРК был вопрос, является ли мизопростол эффективным в качестве стандартного инъекционного утеротоника, такого, каким является окситоцин. С учётом преимуществ мизопростола - оральная форма, низкая стоимость, длительный срок хранения и т.д., а также наглядная демонстрация того, что он не уступает по эффективности стандартным инъекционным утеротоникам, доказало бы его абсолютное преимущество перед противниками.

Испытания эквивалентности методов обычно требуют более крупной выборки. Результаты недостаточно эффективных испытаний эквивалентности чаще всего интерпретируются как "эквивалентные методы лечения" потому, что отличия между воздействиями не достигают статистически значимых уровней общепринятого P <0,05 попросту из-за небольшого размера выборки. Средством борьбы с этими ложными выводами является проведение адекватно спланированных эффективных испытаний или комбинация результатов новых испытаний с таковыми других испытаний в мета-анализе. ВОЗ применил оба подхода при проведении испытания эквивалентности (1) и в систематическом обзоре (4). Мета-анализ, сравнивающий оральное применение 600 µг мизопростола с другими утеротониками показал повышение относительного риска (ОР) 1,42 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,33 - 1,51) кровопотери более 500 мл и более и, 1,36 (1,17 - 1,58) кровопотери 1000 мл и более. Последнее обновление обзора ВОЗ и другой независимый мета-анализ показали похожие результаты (5).

ВОЗом было проведено изучение 31 испытания применения мизопростола для профилактики ПРК, опубликованных в 1998 - 2001 гг. (т.е. до обновления системного обзора ВОЗ) и в 2002 - 2005 гг. (т.е. после обновления систематического обзора ВОЗ). Из всех из них только четыре публикации сообщали результаты систематических обзоров (2, 4) в главе дискуссии. Два из четырёх испытания (1, 6) - одно из которых было испытанием ВОЗ - обсуждали новые данные в контексте общих научных данных, имеющихся в систематическом обзоре. Большинство испытаний не обсуждали результаты ранее проведенных испытаний, включённых в систематический обзор и предполагали эквивалентность между мизопростолом и окситоцином для профилактики ПРК, что противоречит обобщённым оценочным данным указанных систематических обзоров.

Неоправданные заявления об эквивалентности не ограничиваются испытаниями мизопростола. Greene et al. (7) обнаружили неверное заявление об эквивалентности в 67% из 88 сообщений на основе статистически незначимого сравнения и только 45 из этих исследований были специально направлены на изучение эквивалентности. Журналы всё чаще бывают осведомлены об этой проблеме. Для того, чтобы заставить авторов представить резюме всех существующих знаний, связанных с исследуемой проблемой, Британский медицинский журнал (8) в настоящее время требует от авторов уточнять в отдельной графе "что этот труд привносит нового". А также недавно The Lancet объявил, что не будет рассматривать для публикации сообщения об испытаниях, которые не обращаются к систематическим обзорам в их главах дискуссии. Авторы ответственны за обсуждение результатов их первого исследования в контексте всех других существующих результатов исследования в подробном виде в дискуссионной секции отчётов их исследования.

Литература

  • Gülmezoglu AM, Villar J, Ngoc NN, et al. for the WHO Collaborative Group To Evaluate Misoprostol in the Management of the Third Stage of Labour. WHO multicentre double-blind randomized controlled trial to evaluate the use of misoprostol in the management of the third stage of labour. The Lancet 2001;(358):689-695.
  • Gülmezoglu AM. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1997;(4):John Wiley & Sons, Ltd.
  • Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, et al. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;(3):John Wiley & Sons, Ltd.
  • Villar J, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, et al. Systematic review of randomized controlled trials of misoprostol to prevent postpartum hemorrhage. Obstetrics and Gynecology 2002;(100):1301-1312.
  • Langenbach C. Misoprostol in preventing postpartum hemorrhage. A meta-analysis. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2006;(92):10-18.
  • Walraven G, Blum J, Dampha Y et al. Misoprostol in the management of the third stage of labour in the home delivery setting in rural Gambia: a randomised controlled trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005;(112):1277-1283.
  • Greene WL, Concato J and Feinstein AR. Claims of equivalence in medical research: Are they supported by the evidence. Annals of Internal Medicine 2000;(132):715-722.
  • BMJ paper styles available at: http://bmj.bmjjournals.com/advice/sections.shtml. . British Medical Journal. ;():Accessed on 10 March 2006.
  • Young C and Horton R. Putting clinical trials into context. The Lancet 2005;(366):107-108.

Данную публикацию следует цитировать: Gülmezoglu AM, Villar J, Khanna J, Schulz KF, Lumbiganon P, Mittal S, Hofmeyr GJ, Cheng L. Новое исследование должно быть представлено в контексте существующей литературы: испытания по применению мизопростола в третьем периоде родов: Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ, №9; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу