Une nouvelle recherche devrait être présentée dans le contexte de la littérature existante : le cas des essais du misoprostol au cours de la délivrance

Éditorial de la BSG par Gülmezoglu AM, Villar J, Khanna J, Schulz KF, Lumbiganon P, Mittal S, Hofmeyr GJ, Cheng L

PNUD/FNUAP/OMS/ Programme spécial de recherche, de développement et de formation à la recherche en reproduction humaine, Banque Mondiale, OMS, Genève, Suisse

En rendant compte des données issues de nouvelles études, tous les chercheurs n'ont pas suivi la pratique requise consistant à discuter leurs nouveaux résultats à la lumière des résultats des analyses documentaires systématiques, lorsqu'elles existent. Les analyses documentaires systématiques présentent des exposés synthétiques de tous les essais comparatifs randomisés et utilisent une méta-analyse pour accroître la précision des estimations des essais individuels (par exemple des intervalles de confiance à 95 % plus étroits). Une plus grande précision permet de tirer des conclusions plus exactes. Par exemple, dans les essais individuels la différence entre deux traitements peut être statistiquement non significative, mais dans une analyse documentaire systématique, les données regroupées à partir de plusieurs essais peuvent montrer une estimation ponctuelle similaire mais la différence pourrait être statistiquement significative. La discussion des résultats de nouveaux essais dans le contexte d'une analyse documentaire systématique est particulièrement importante pour des essais visant à tester l'équivalence des traitements. Oublier cela peut contribuer à perpétuer des conclusions erronées, ayant peut-être des conséquences indésirables dans la pratique. Le cas du misoprostol en prévention de l'hémorragie du postpartum (HPP) qui est décrit ci-dessous illustre ce problème.

Au cours des dix dernières années, le misoprostol a sans doute été un des médicaments sur lequel le plus de recherches et de débats ont été menés dans le domaine de la santé génésique. Sa potentialité de maturation cervicale et ses effets utérotoniques ont montré leur efficacité dans l'avortement médical et le déclenchement du travail à terme. Par contre, son utilisation dans la prévention de l'hémorragie du post-partum (HPP) est quelque peu sujette à controverse. En 2001, l'OMS a mené un essai d'équivalence multicentrique à grande échelle pour évaluer les effets bénéfiques et les dangers du misoprostol par rapport à l'ocytocine 10 UI en prévention de l'HPP (1). Avant cet essai, en 1997, l'OMS a publié une analyse documentaire systématique de tous les essais de prostaglandines sur la prévention de l'HPP (2); cette analyse a été actualisée en 2002 pour refléter les résultats du nouvel essai de l'OMS (3). En outre, afin d'assurer l'accès le plus large possible aux résultats de l'analyse documentaire systématique Cochrane, l'OMS a également publié la même analyse dans une revue (4).

La principale question des essais sur le misoprostol en prévention de l'HPP a été de savoir si le misoprostol était aussi efficace que les utérotoniques injectables standards, comme l'ocytocine. Etant donnés les avantages du misoprostol - administration par voie orale, faible coût, longue durée de conservation, etc. - la preuve de sa non infériorité par rapport aux utérotoniques injectables standards lui donnerait un avantage évident par rapport à ses concurrents.

Les essais d'équivalence nécessitent habituellement des tailles d'échantillon plus grandes. Les résultats des essais d'équivalence insuffisamment puissants ont plus de risques d'être interprétés comme des "traitements équivalents", car la différence entre les interventions qui sont comparées n'atteint pas les niveaux statistiquement significatifs du conventionnel p < 0,05, simplement en raison de la petite taille de l'échantillon. Le remède à cette erreur est de mener des essais d'une puissance adéquate ou de combiner les résultats du nouvel essai avec ceux d'autres essais dans une méta-analyse. Dans son essai d'équivalence (1) et son analyse systématique (4), l'OMS a fait les deux. La méta-analyse comparant 600 µg de misoprostol par voie orale à d'autres utérotoniques a montré un risque relatif accru (RR) de 1,42 (Intervalle de confiance à 95% (IC95) : 1,33-1,51) de perte sanguine supérieure ou égale à 500 mL et de 1,36 (IC95 : 1,17-1,58) de perte sanguine supérieure ou égale à 1 000 mL. La récente mise à jour de l'analyse de l'OMS et d'une autre méta-analyse indépendante a montré des résultats similaires (5).

L'OMS a examiné 31 essais sur le misoprostol en prévention d'une HPP, publiés entre 1998 et 2001 (avant la mise à jour de l'analyse systématique de l'OMS) et entre 2002 et 2005 (après la mise à jour de l'analyse systématique de l'OMS). Parmi ceux-ci, seules quatre publications mentionnent les résultats des analyses systématiques (2, 4) dans leur discussion. Deux des quatre essais (1, 6) - parmi lesquels figurait un essai de l'OMS - ont discuté leurs nouveaux résultats dans le contexte des preuves globales disponibles dans l'analyse systématique. La plupart des essais n'ont pas discuté des résultats de tous les précédents essais inclus dans l'analyse systématique et suggèrent une équivalence entre le misoprostol et l'ocytocine dans la prévention de l'HPP, ce qui est contredit par l'estimation combinée des analyses systématiques mentionnées.

Les affirmations d'équivalence injustifiables ne sont pas limitées aux essais sur le misoprostol. Greene et al. (7) ont identifié des affirmations erronées d'équivalence dans 67 % de 88 rapports sur la base d'une comparaison statistique non significative, et seulement 45 de ces études visaient spécifiquement l'étude de l'équivalence. Les revues deviennent fortement conscientes de ce problème. Afin d'obliger les auteurs à présenter un résumé de toutes les connaissances existantes relatives à un thème de recherche, le British Medical Journal (8) demande maintenant aux auteurs de préciser dans un encadré “ce que cet article apporte”. De même, le Lancet a récemment annoncé qu'il n'examinera plus les comptes rendus d'essais destinés à la publication et ne faisant pas référence à des analyses systématiques dans leur discussion (9). Dans la section "discussion" de leur publication, les auteurs ont comme responsabilité de discuter de façon explicite les résultats de leur recherche primaire dans le contexte de l'ensemble des résultats existants.

Références

  • Gülmezoglu AM, Villar J, Ngoc NN, et al. for the WHO Collaborative Group To Evaluate Misoprostol in the Management of the Third Stage of Labour. WHO multicentre double-blind randomized controlled trial to evaluate the use of misoprostol in the management of the third stage of labour The Lancet 2001;(358):689-695.
  • Gülmezoglu AM. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1997;(4):John Wiley & Sons, Ltd.
  • Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, et al. Prostaglandines dans la prévention de l’hémorragie du post-partum. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;(3):John Wiley & Sons, Ltd.
  • Villar J, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, et al. Systematic review of randomized controlled trials of misoprostol to prevent postpartum hemorrhage. Obstetrics and Gynecology 2002;(100):1301-1312.
  • Langenbach C. Misoprostol in preventing postpartum hemorrhage. A meta-analysis. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2006;(92):10-18.
  • Walraven G, Blum J, Dampha Y et al. Misoprostol in the management of the third stage of labour in the home delivery setting in rural Gambia: a randomised controlled trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005;(112):1277-1283.
  • Greene WL, Concato J and Feinstein AR. Claims of equivalence in medical research: Are they supported by the evidence. Annals of Internal Medicine 2000;(132):715-722.
  • BMJ paper styles available at: http://bmj.bmjjournals.com/advice/sections.shtml. . British Medical Journal. ;() Consulté le 10 mars 2006.
  • Young C and Horton R. Putting clinical trials into context. The Lancet 2005;(366):107-108.

Ce document doit être cité comme suit : Gülmezoglu AM, Villar J, Khanna J, Schulz KF, Lumbiganon P, Mittal S, Hofmeyr GJ, Cheng L. Une nouvelle recherche devrait être présentée dans le contexte de la littérature existante : le cas des essais du misoprostol au cours de la délivrance Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS, No 9; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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