La nueva investigación debería presentarse en el contexto de la literatura existente: el caso de estudios clínicos sobre el misoprostol administrado en el alumbramiento

Editorial de la BSR por Gülmezoglu AM, Villar J, Khanna J, Schulz KF, Lumbiganon P, Mittal S, Hofmeyr GJ, Cheng L

Programa Especial PNUD/FNUAP/OMS/Banco Mundial para la Investigación, Desarrollo y Capacitación en la Investigación en Reproducción Humana, OMS, Ginebra, Suiza

Al informar los hallazgos de nuevos estudios clínicos, no todos los investigadores cumplen con la práctica exigida de analizar los nuevos resultados en el contexto de los resultados de revisiones sistemáticas, en los casos en que existen. Las revisiones sistemáticas presentan descripciones generales de todos los estudios clínicos controlados aleatorizados relevantes y utilizan meta análisis para aumentar la precisión de las estimaciones de estudios clínicos individuales (es decir, intervalos de confianza del 95% más estrechos). Una mayor precisión permite la obtención de conclusiones más exactas. Por ejemplo, en estudios clínicos individuales puede determinarse que la diferencia entre dos tratamientos no es estadísticamente significativa, pero en una revisión sistemática, los datos agrupados de varios estudios clínicos pueden mostrar una estimación puntual similar, pero la diferencia podría ser estadísticamente significativa. El análisis de los resultados de estudios clínicos nuevos en el contexto de una revisión sistemática es especialmente importante para los estudios clínicos diseñados para examinar la equivalencia de tratamientos. De no hacerse, las conclusiones erróneas podrían perpetuarse, lo que posiblemente derivaría en consecuencias adversas para la práctica. El caso de misoprostol para la prevención de la hemorragia postparto (HPP) que se describe a continuación ejemplifica este problema.

Durante la última década, podría decirse que el misoprostol ha sido uno de los fármacos más investigados y discutidos en el campo de la salud reproductiva. Sus potentes efectos de preparación cervical y uterotónicos han demostrado ser efectivos para el aborto médico y la inducción del trabajo de parto a término. Su uso en la prevención de la HPP, por otro lado, es algo polémico. En 2001, la OMS llevó a cabo un estudio clínico multicéntrico de equivalencia a gran escala a fin de evaluar los beneficios y perjuicios del misoprostol en comparación con 10 UI de oxitocina para la prevención de la HPP (1). Antes de este estudio clínico, en 1997, la OMS había publicado una revisión sistemática de todos los estudios clínicos de prostaglandinas para la prevención de la HPP (2); esta revisión se actualizó en 2002 para reflejar los hallazgos del nuevo estudio clínico de la OMS (3). Además, para garantizar la más amplia disponibilidad posible de los hallazgos de la revisión sistemática Cochrane, la OMS también publicó la misma revisión en una revista científica (4).

El principal interrogante para los estudios clínicos de misoprostol para la prevención de la HPP ha sido si el misoprostol muestra la misma efectividad que los agentes uterotónicos inyectables estándar, por ejemplo, la oxitocina. Dadas las ventajas del misoprostol (administración oral, bajo costo, larga vida útil, etc.), la demostración de su no inferioridad en relación con los agentes uterotónicos inyectables estándar le otorgaría una clara ventaja sobre sus rivales.

Por lo general, los estudios clínicos de equivalencia requieren tamaños muestrales mayores. Los resultados de estudios clínicos de equivalencia con potencia estadística insuficiente tienen mayor probabilidad de ser interpretados como "tratamientos equivalentes" ya que la diferencia entre las intervenciones que se comparan no alcanza niveles estadísticamente significativos de P < 0.05 convencional, simplemente debido al pequeño tamaño muestral. Los recursos para subsanar esta falencia son la realización de estudios clínicos con la potencia estadística adecuada o la combinación en un meta análisis de los resultados de estudios clínicos nuevos con los resultados de otros estudios clínicos. En su estudio clínico de equivalencia (1) y su revisión sistemática (4), la OMS ha realizado ambas cosas. El meta análisis que comparó 600 µg de misoprostol oral con otros agentes uterotónicos mostró un mayor riesgo relativo (RR) de 1.42 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.33 a 1.51) de pérdida de sangre de 500 ml o más y RR: 1.36 (IC 95%: 1.17 a 1.58) de pérdida de sangre de 1000 ml o más. La reciente actualización de la revisión de la OMS y otro meta análisis independiente mostraron resultados similares (5).

La OMS examinó 31 estudios clínicos de la prevención de la HPP con misoprostol publicados entre 1998 y 2001 (es decir, antes de la actualización de la revisión sistemática de la OMS) y entre 2002 y 2005 (es decir, después de la actualización de la revisión sistemática de la OMS). De todos ellos, sólo cuatro publicaciones mencionan los resultados de las revisiones sistemáticas (2, 4) en la sección de discusión. Dos de los cuatro estudios clínicos (1, 6) (uno de los cuales fue un estudio clínico de la OMS) analizaban los nuevos hallazgos en el marco de la evidencia global disponible en la revisión sistemática. La mayoría de los estudios clínicos no analizan los resultados de todos los estudios clínicos anteriores incluidos en la revisión sistemática y sugieren una equivalencia entre el misoprostol y la oxitocina en la prevención de la HPP, lo que se contradice con la estimación agrupada de las revisiones sistemáticas mencionadas.

Las afirmaciones injustificadas de equivalencia no se limitan a los estudios clínicos de misoprostol. Greene y colaboradores (7) identificaron afirmaciones inadecuadas de equivalencia en el 67% de 88 informes sobre la base de una comparación estadística no significativa y únicamente 45 de dichos estudios tenían como objetivo específico el estudio de la equivalencia. Las revistas científicas reconocen cada vez más este problema. Para obligar a los autores a presentar un resumen de todo el conocimiento existente relativo a un interrogante de investigación, el British Medical Journal (8) ahora exige a los autores que especifiquen en un recuadro "lo que este trabajo agrega". Además, The Lancet recientemente anunció que no considerará para publicación aquellos informes de estudios clínicos que no hagan referencia a revisiones sistemáticas en la sección de discusión (9). Los autores tienen la responsabilidad de analizar los resultados de su investigación primaria en el contexto de todos los demás resultados de investigaciones existentes en una forma explícita en las secciones de discusión de sus informes de investigación.

Referencias

  • Gülmezoglu AM, Villar J, Ngoc NN, et al. for the WHO Collaborative Group To Evaluate Misoprostol in the Management of the Third Stage of Labour. WHO multicentre double-blind randomized controlled trial to evaluate the use of misoprostol in the management of the third stage of labour. The Lancet 2001;(358):689-695.
  • Gülmezoglu AM. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1997;(4):John Wiley & Sons, Ltd.
  • Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, et al. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;(3):John Wiley & Sons, Ltd.
  • Villar J, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, et al. Systematic review of randomized controlled trials of misoprostol to prevent postpartum hemorrhage. Obstetrics and Gynecology 2002;(100):1301-1312.
  • Langenbach C. Misoprostol in preventing postpartum hemorrhage. A meta-analysis. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2006;(92):10-18.
  • Walraven G, Blum J, Dampha Y et al. Misoprostol in the management of the third stage of labour in the home delivery setting in rural Gambia: a randomised controlled trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005;(112):1277-1283.
  • Greene WL, Concato J and Feinstein AR. Claims of equivalence in medical research: Are they supported by the evidence. Annals of Internal Medicine 2000;(132):715-722.
  • BMJ paper styles available at: http://bmj.bmjjournals.com/advice/sections.shtml. . British Medical Journal. ;():Accessed on 10 March 2006.
  • Young C and Horton R. Putting clinical trials into context. The Lancet 2005;(366):107-108.

Este documento debería citarse como: Gülmezoglu AM, Villar J, Khanna J, Schulz KF, Lumbiganon P, Mittal S, Hofmeyr GJ, Cheng L. La nueva investigación debería presentarse en el contexto de la literatura existente: el caso de estudios clínicos sobre el misoprostol administrado en el alumbramiento: Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, N.º 9; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

Compartir