ينبغي تقديم البحث الجديد في سياق الأدب الطبي القائم: حالة تجارب الميزوبروستول من أجل الدور الثالث من المخاض

تحرير مكتبة الصحة الإنجابية من قبل Gülmezoglu AM, Villar J, Khanna J, Schulz KF, Lumbiganon P, Mittal S, Hofmeyr GJ, Cheng L

برنامج البحث والتطوير والتدريب البحثي في الإنجاب البشري الخاص بـ UNDP/UNFPA/WHO/World Bank , منظمة الصحة العالمية، جنيف، سويسرا.

لا يتبع جميع المحققين الممارسة المطلوبة في مناقشة نتائجهم الجديدة في سياق نتائج المراجعات المنهجية، حيثما وجدت، عندما يسجلون موجودات تجارب جديدة. تقدم المراجعات المنهجية نظرة شاملة لجميع التجارب المعشاة ذات الشواهد وذات الصلة وتستعمل التحليل التلوي لزيادة دقة تقديرات التجارب الفردية (أي فواصل الثقة 95% الأضيق). تسمح الدقة الأعلى في استخلاص استنتاجات أدق. على سبيل المثال، قد نجد أن الفرق بين معالجتين ليس معتد به إحصائياً في التجارب الفردية، ولكن في مراجعة منهجية قد تظهر المعطيات المجمعة من التجارب المتعددة تقديراً نقطياً مشابهاً ولكن يمكن أن يكون الفرق معتد به إحصائياً. إن مناقشة نتائج تجارب جديدة في سياق مراجعة منهجية مهمة بشكل خاص بالنسبة للتجارب المصممة لاختبار تكافؤ المعالجات. إن الفشل في القيام بهذا قد يساعد على تأبيد الاستنتاجات الخاطئة، مع ما يحمله ذلك من عقابيل ضائرة بالممارسة. إن حالة الميزوبروستول من أجل الوقاية من النزف التالي للوضع (PPH) الموصوفة لاحقاً توضح هذه المشكلة.

في العقد الأخير، كان الميزوبروستول الدواء الأكثر بحثاً وجدلاً في ميدان الصحة الإنجابية. وجد أن آثاره القوية كمقوٍّ لتوتر الرحم وفي إعداد عنق الرحم فعالة في الإجهاض الطبي وفي تحريض المخاض عند الأوان. إن استعماله في الوقاية من الـ PPH، من ناحية أخرى، مثير للجدل نوعاً ما. في عام 2001 أجرت منظمة الصحة العالمية تجربة تكافئية متعددة المراكز كبيرة لتقييم فوائد ومضار الميزوبروستول مقارنة مع الأكسيتوسين 10 وحدات دولية للوقاية من الـ PPH ‏(1). وقبل هذه التجربة، في عام 1997، نشرت منظمة الصحة العالمية مراجعة منهجية لجميع تجارب البروستاغلاندين للوقاية من الـ PPH ‏(2)؛ هذه المراجعة تم تحديثها في عام 2002 كي تعكس موجودات التجربة الحديثة لمنظمة الصحة العالمية ‏(3). بالإضافة لذلك، ومن أجل ضمان الإتاحية الأوسع لموجودات مراجعة كوكرين المنهجية، قامت منظمة الصحة العالمية أيضاً بنشر نفس المراجعة في مجلة مطبوعة (4).

كان السؤال الرئيسي لتجارب الميزوبروستول من أجل الوقاية من الـ PPH فيما إذا كان الميزوبروستول فعالا مثل مقويات توتر الرحم القابلة للحقن المعيارية، كالأكسيتوسين. نظراً لمزايا الميزوبروستول - الإعطاء الفموي والتكلفة القليلة وعمر التخزين الطويل .. إلخ - فإن إظهار أن فعاليته ليست أدنى من مقويات توتر الرحم القابلة للحقن المعيارية سيمنحه ميزة واضحة على منافسيه.

تتطلب التجارب التكافئية نموذجيا أحجام عينات أكبر. إن نتائج التجارب التكافئية ناقصة القوة أكثر احتمالا لأن تفسر كـ "معالجات متكافئة" لأن الفرق بين التدخلات التي تتم المقارنة بينها لا يصل إلى مستويات معتد بها إحصائيا لـ P ‏< ‏0.05 التقليدية ببساطة لأن حجم العينة صغير. إن المعالجات لهذه الوهيمة هي إجراء تجارب قوية بشكل كافٍ أو إشراك نتائج التجربة الجديدة مع تلك التي للتجارب الأخرى في تحليل تلوي. ولقد قامت منظمة الصحة العالمية بإجراء كليهما في تجربتها التكافئية (1) ومراجعتها المنهجية (4). أظهر التحليل التلوي الذي يقارن الميزوبروستول الفموي 600 مكغ مع مقويات توتر الرحم الأخرى اختطاراً نسبياً (RR) مزداداً 1.42 ‏(فاصل الثقة ‏CI ‏95% 1.33 - 1.51) لفقد الدم 500 مل أو أكثر، و 1,36 (1,17 - 1,58) لفقد الدم 1000 مل أو أكثر. أظهرت مراجعة منظمة الصحة العالمية المحدثة الجديدة والتحليل التلوي المستقل الآخر نتائج مشابهة (5).

فحصت منظمة الصحة العالمية 31 تجربة للميزوبروستول للوقاية من الـ PPH نشرت بين عامي 1998 و 2001 (أي قبل تحديث المراجعة المنهجية لمنظمة الصحة العالمية) وبين عامي 2002 و 2005 (أي بعد تحديث المراجعة المنهجية لمنظمة الصحة العالمية). من بين جميع المنشورات، ذكرت أربع فقط نتائج المراجعات المنهجية (2،‏4) في قسم المناقشة خاصتها. اثنتان من التجارب الأربعة (1،‏6) - إحداهما تجربة منظمة الصحة العالمية - ناقشت الموجودات الجديدة في سياق البينة الإجمالية المتوافرة في المراجعة المنهجية. معظم التجارب لا تناقش نتائج جميع التجارب السابقة المشمولة في المراجعة المنهجية وتقترح التكافؤ بين الميزوبروستول والأكسيتوسين في الوقاية من الـ PPH، والذي يتناقض مع التقدير المجمع للمراجعات المنهجية المذكورة.

إن ادعاءات التكافؤ غير المبررة لا تقتصر على تجارب الميزوبروستول. حدد Greene وزملاؤه (7) ادعاءات تكافؤ غير مناسبة في 67% من 88 تقريراً حول أساس مقارنة إحصائية غير معتد بها وفقط 45 من هذه الدراسات هدفت بشكل خاص لدراسة التكافؤ. يزداد إدراك الدوريات بهذه المشكلة. ولإجبار المؤلفين على تقديم ملخص حول جميع المعلومات المتوفرة ذات الصلة بسؤال البحث، فإن المجلة الطبية البريطانية (8) تطلب من المؤلفين أن يحددوا في إطار "ماذا تضيف هذه المقالة". وأيضاً أعلنت مجلة The Lancet حديثاً بأنها لن تقوم بنشر تقارير التجارب التي لا تشير إلى المراجعات المنهجية في قسم المناقشة خاصتها (9). إن على المؤلفين مسؤولية مناقشة نتائج أبحاثهم الأولية في سياق جميع نتائج الأبحاث الموجودة الأخرى بطريقة واضحة في أقسام المناقشة التابعة لتقارير أبحاثهم.

المراجع

  • Gülmezoglu AM, Villar J, Ngoc NN, et al. for the WHO Collaborative Group To Evaluate Misoprostol in the Management of the Third Stage of Labour. WHO multicentre double-blind randomized controlled trial to evaluate the use of misoprostol in the management of the third stage of labour. The Lancet 2001;(358):689-695.
  • Gülmezoglu AM. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1997;(4):John Wiley & Sons, Ltd.
  • Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, et al. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;(3):John Wiley & Sons, Ltd.
  • Villar J, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, et al. Systematic review of randomized controlled trials of misoprostol to prevent postpartum hemorrhage. Obstetrics and Gynecology 2002;(100):1301-1312.
  • Langenbach C. Misoprostol in preventing postpartum hemorrhage. A meta-analysis. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2006;(92):10-18.
  • Walraven G, Blum J, Dampha Y et al. Misoprostol in the management of the third stage of labour in the home delivery setting in rural Gambia: a randomised controlled trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005;(112):1277-1283.
  • Greene WL, Concato J and Feinstein AR. Claims of equivalence in medical research: Are they supported by the evidence. Annals of Internal Medicine 2000;(132):715-722.
  • BMJ paper styles available at: http://bmj.bmjjournals.com/advice/sections.shtml. . British Medical Journal. ;():Accessed on 10 March 2006.
  • Young C and Horton R. Putting clinical trials into context. The Lancet 2005;(366):107-108.

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Gülmezoglu AM, Villar J, Khanna J, Schulz KF, Lumbiganon P, Mittal S, Hofmeyr GJ, Cheng L. ينبغي تقديم البحث الجديد في سياق الأدب الطبي القائم: حالة تجارب الميزوبروستول من أجل الدور الثالث من المخاض مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية، العدد 9؛ جنيف: منظمة الصحة العالمية.

شارك