Условные перечисления наличных средств для улучшения потребления медицинских услуг в странах с низким и средним доходом: систематический обзор

Данный обзор оценил эффективность программ условных денежных перечислений в странах с низким и средним доходом. Авторы сделали вывод, что такие программы улучшают доступ и использование профилактических услуг в определённых условиях, где избегают неадекватной стимуляции. Выводы авторов корректны, учитывая имеющиеся доказательные данные, хотя не представляется возможным оценить риск языковой систематической ошибки.

Оценить эффективность условных денежных перечислений в плане улучшения доступа и использования медицинских услуг и показателей здоровья в странах со средним и низким доходом.

Поиск был проведён в более чем 20 базах данных с начала по апрель 2006 г., включая PubMed, EMBASE, POPLINE, LILACS и SIGLE; сроки поиска указаны. Поиск проводился также в он-лайн источниках и списках литературы всех публикаций по данной теме.

Критериям отбора соответствовали рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), исследования, контролируемые до и после, серийные прерывистые во времени исследования и мультицентровые перекрёстные исследования с использованием методик сопоставления.

Критериям включения в обзор соответствовали исследования, оценивающие влияние прямых денежных перечислений семье, с определёнными условиями или требованиями (условные денежные перечисления), одно из которых должно было иметь отношение к поведению, демонстрирующему заинтересованность в получении медицинской помощи. Не вошли в обзор исследования с применением оплаты в натуральном виде или денежного перевода в виде наличных без условий. В одном вошедшем в обзор исследовании перечисление в виде наличных средств осуществлялось при условии сбора результатов тестирования на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). В остальных исследованиях требования включали следующие комбинации: явка маленьких детей на приём для профилактического осмотра; соблюдение календаря прививок; посещение обучающих семинаров по вопросам здоровья; явка для для регулярных пренатальных осмотров; и регулярное посещение детьми школы. В трёх исследованиях дети также получили добавки к питанию. Средний размер денежного перечисления варьировал от 1,04$ США (в Малавийском исследовании) до 50$ (в Колумбийском исследовании).

Критериям включения в обзор соответствовали исследования людей, живущих в странах с низким или средним доходом, по определению Мирового Банка. Одно из вошедших в обзор исследований проводилось в Малави, где участники проходили тест на ВИЧ - инфекцию. Остальные исследования были проведены в странах Латинской Америки, а участниками были семьи или женщины и дети, отобранные, основываясь на специфическом критерии бедности (в одном исследовании) по распространённости недостаточного питания среди новорожденных в территориальной общине.

Критериям отбора соответствовали исследования, указавшие один из нижеуказанных показателей: использование системы здравоохранения, доступ к медицинской помощи, затраты семьи на здоровье, антропометрические показатели или показатели здоровья.

Два исследователя независимо друг от друга оценили исследования на актуальность.

Их пригодность оценивалась с использованием критериев Кокрановского Руководства. Сюда входило, объяснял ли статистический анализ эффект объединения в кластеры, несмотря на то, что детали других критериев не были указаны. Два исследователя независимо друг от друга оценили качество исследования и все несогласия разрешались путём дискуссии.

Данные извлекались в стандартную форму. Авторы не указали, сколько исследователей производили извлечение данных.

Исследования обсуждались с помощью описательного синтеза.

Различия между исследованиями были представлены в таблицах и их обсуждение было выполнено в описательной части.

В обзор вошло шесть исследований: 4 РКИ, 1 квази-рандомизированное испытание и 1 исследование с контролем до и после.

Каждое исследование обладало определёнными методологическими ограничениями. Среди них были проблемы с рандомизацией, использование собственной оценки показателей в некоторых исследованиях, недостаточное количество исходных данных и недостаточная сопоставимость мероприятий и контрольных объектов. Авторы утверждали, что во всех исследованиях были использованы точные статистические методы при рассматривании эффектов объединения в кластеры и для контроля некорректного дизайна исследования или метода внедрения в практику. Анализ в соответствии с намерением применить вмешательство использовался во всех исследованиях, кроме выполненного в Мексике.

Поведение, демонстрирующее заинтересованность в получении медицинской помощи (5 исследований).

В Малавийском исследовании, процент лиц, собирающих результаты тестов на ВИЧ, был увеличен на 27%. Все исследования в Латинской Америке показали улучшение в плане заинтересованности в получении медицинской помощи, например, оказание медицинских услуг детям и пренатальное наблюдение, хотя в некоторых возрастных группах и в отношении некоторых шаблонов поведения, демонстрирующего желание получить медицинскую помощь, не было никаких изменений.

Охват иммунизацией (4 исследования).

Влияние на этот исход было неясным. Одно исследование продемонстрирозало рост иммунизации среди детей, но не среди беременных; одно - увеличение иммунизации, что расценили как следствие уменьшения охвата в контрольных районах; в одном исследовании получили улучшение вакцинации маленьких детей, но не детей более старшего возраста; и в одном исследовании не получили никаких данных об улучшениях.

Антропометрические показатели (4 исследования).

Результаты трёх исследований подтверждали положительное влияние на эти показатели, однако, преимущества были обнаружены только в подгруппах каждой из программ. В одном исследовании получили данные, подтверждающие отрицательное влияние на показатель массы -для-данного-возраста среди детей младше 7 лет, что может быть результатом неверной трактовки правил соответствия критериям отбора, создавая непреднамеренный неблагоприятный эффект.

Состояние здоровья (3 исследования).

Влияние на объективно оценённые показатели здоровья было неоднозначным, но положительное основывалось на сообщениях матери о показателях здоровья ребёнка.

Средние расходы на семью составили 60,83$ США в Гондурасе, 294,65$ США в Никарагуа, 312,50$ США в Колумбии и 560$ США в Мексике.

Согласно доказательным данным можно предположить, что программы по перечислению наличных средств являются эффективным подходом, улучшающим доступ и использование профилактических услуг в определённых условиях, где избегают неадекватной стимуляции. Успех программы зависит от существования эффективных медицинских услуг первичного звена и локальной инфраструктуры.

Имелась чётко сформулированная задача обзора и был проведён обширный поиск опубликованных и неопубликованных исследований. Неясно, применялись ли языковые ограничения в процессе поисков, таким образом риск языковой статистической ошибки неизвестен. Для снижения погрешности и систематической ошибки в процессе отбора исследования и оценки качества использовались корректные методы, хотя неизвестно, применялись ли подобные методы для извлечения данных. Были предоставлены детали отдельных исследований, но число сообществ, семей или отдельных лиц не было указано ни в одном из исследований. Описательный синтез был корректен и был выполнен с учётом методологических ограничений вошедших в обзор исследований. Выводы авторов представляются правильными, учитывая предоставленные доказательные данные.

Клиническая практика: Расширенные возможности системы здравоохранения могут являться предварительным шагом перед введением программ условных перечислений наличных средств в условиях недостаточных ресурсов.

Научные исследования: Требуется проведение дальнейших научных исследований для выяснения экономической целесообразности программ условных перечислений наличных средств и изучения, какие компоненты программ играют критическую роль для достижения положительных исходов. Также требуется дальнейшее изучение эффективности таких программ в регионах с низким доходом с ограниченными возможностями системы здравоохранения.

Фонд Билла и Мелинды Гейтс.

Lagarde M, Haines A, Palmer N. Условные перечисления наличных средств для улучшения потребления медицинских услуг в странах с низким и средним доходом: систематический обзор. JAMA 2007; 298(16): 1900-1910.

Предметный указатель выполнен NLM

Услуги общественного здравоохранения /экономика/использование; Развивающиеся страны; Экономика, Медицина; Образование/экономика; Финансовая поддержка; Благотворительность; Поведение в отношении здоровья; Расходы на медицинское обслуживание; Доступ к медицинским услугам/экономика; Состояние здоровья; Оценка потребления питательных веществ; Оценка исходов и процесса (Здравоохранение); Профилактические медицинские услуги/экономика/использование; Социальная работа/экономика; Социоэкономические факторы; Вакцинация/экономика/использование

12007008477

29 февраля 2008

Это сообщение является структурированным рефератом, написанным обозревателями CRD. Оригинал соответствовал перечню критериев качества. С сентября 1996 г. рефераты стали отправлять авторам для комментариев. Дополнительная фактическая информация задействована в этом сообщении. Отмечено как [A:....].