Transferts d'argent conditionnels visant à améliorer l'utilisation des interventions en matière de santé dans les pays à faibles et moyens revenus: analyse documentaire systématique.

La présente analyse évaluait l'efficacité des programmes de transferts d'argent conditionnels dans les pays à faibles et moyens revenus. Les auteurs ont conclu que, dans les contextes spécifiques où le recours à des mesures incitatives perverses était évité, ces programmes permettent d'élargir l'accès aux services de prévention ainsi que leur utilisation. Au vu des preuves présentées, ces conclusions sont appropriées. Il n'est cependant pas possible d'évaluer le risque de biais de langue.

Évaluer dans quelle mesure les transferts d'argent conditionnels améliorent efficacement l'accès aux services de santé et leur utilisation ainsi que les résultats en matière de santé dans les pays à faibles et moyens revenus.

Depuis son lancement en avril 2006, la recherche a porté sur plus de vingt bases de données dont PubMed, EMBASE, POPLINE, LILACS et SIGLE. Les termes clés ont été fournis. Les ressources en ligne et les bibliographies de toutes les publications pertinentes ont également fait l'objet d'une recherche.

Les essais comparatifs randomisés (ECR), les études comparatives avant-après, les analyses de séries chronologiques interrompues et les études transversales utilisant des techniques d'appariement étaient admissibles pour inclusion.

Étaient également admissibles les études qui évaluaient l'effet d'un transfert d'argent direct aux ménages soumis à certaines conditions (transferts d'argent conditionnels) dont une concernant les comportements de préservation de la santé. Les études portant sur les incitations en nature ou les transferts d'argent inconditionnels ont été exclues. Dans l'une des études incluses, pour bénéficier de l'incitation financière, le participant devait aller chercher les résultats de son test de dépistage du virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Dans le reste des études, les conditions pour recevoir le transfert d'argent combinaient les options suivantes: amener les jeunes enfants à des examens de santé préventifs; respecter les calendriers de vaccination; assister à des ateliers de formation à la santé; passer des examens prénatals réguliers; et s'assurer que les enfants aillent régulièrement à l'école. Dans trois études, les enfants recevaient également des compléments nutritionnels. La somme moyenne des transferts d'argent allait de 1,04 dollars (dans l'étude menée au Malawi) à 50 dollars (dans l'étude menée en Colombie).

Les études qui portaient sur des personnes vivant dans des pays à faibles et moyens revenus, tels que définis par la Banque mondiale, étaient admissibles pour inclusion. Une des études a été menée au Malawi où les participants avaient passé un test de dépistage du VIH. Les autres études ont eu lieu dans des pays d'Amérique latine et les participants étaient des ménages ou des femmes et des enfants sélectionnés en fonction de critères de pauvreté spécifiques (dans une étude) ou de la prévalence de la malnutrition infantile dans la ville concernée.

Les études montrant au moins l'un des résultats suivants étaient également admissibles: le recours aux soins de santé, l'accès aux soins de santé, les dépenses de santé du foyer, les résultats anthropométriques ou de santé.

La pertinence des études a été analysée par deux chercheurs indépendants.

La validité a été évaluée d'après des critères adaptés du Cochrane Handbook. L'un de ces critères consistait à déterminer si l'analyse statistique tenait compte de l'effet de regroupement. Les détails des autres critères n'ont pas été fournis. Deux chercheurs ont évalué la qualité des études indépendamment et les désaccords ont été résolus par discussion.

Les données ont été extraites dans un formulaire normalisé d'extraction des données. Les auteurs n'ont pas indiqué le nombre de chercheurs ayant réalisé cette extraction.

La discussion des études a été réalisée sous forme de synthèse narrative.

Les différences entre les études ont été présentées et discutées dans la synthèse.

Six études ont été incluses: quatre ECR, 1 essai quasi-randomisé et une étude comparative avant-après.

Chaque étude comportait des limitations méthodologiques spécifiques. Ces limitations incluaient des problèmes de randomisation, le recours à des résultats rapportés par les participants dans certaines études, un manque de données initiales et de comparabilité entre les sites où étaient menées les interventions et les sites témoins. Les auteurs ont indiqué que dans toutes les études, des méthodes statistiques rigoureuses avaient été appliquées afin de tenir compte des effets de regroupement et des défauts de conception ou de mise en oeuvre des études. Toutes les études excepté l'étude au Mexique ont eu recours à une analyse de l'intention de traiter.

Comportement de demande de soins (cinq études).

Dans l'étude menée au Malawi, la proportion des personnes allant chercher les résultats de leur test de dépistage du VIH a augmenté de 27%. Dans les études menées en Amérique latine, on a constaté une amélioration des comportements de demande de soins, tels que le recours aux services de santé pour les enfants et les soins prénatals. Toutefois, dans certains groupes d'âges et concernant certains comportements de demande de soins, aucun changement n'a été observé.

Couverture vaccinale (quatre études).

Les effets sur ce résultat n'étaient pas clairs. Une étude a montré une augmentation de la vaccination chez les enfants mais pas chez les femmes enceintes; une autre a montré des augmentations de la vaccination que l'on pensait dues à une baisse de la couverture dans les zones témoins; on a observé, dans une autre étude, une amélioration de la vaccination chez les jeunes enfants mais pas chez les enfants plus âgés; et enfin une autre étude n'a montré aucune amélioration.

Résultats anthropométriques (quatre études).

Trois études ont signalé un impact positif sur ces mesures mais l'effet bénéfique n'était observé que dans des sous-groupes de chaque programme. Une étude a indiqué un impact négatif sur la croissance pondérale des enfants de moins de sept ans probablement dû; à une mauvaise interprétation des règles d'éligibilité, créant ainsi un effet pervers inattendu.

État de santé (trois études).

L'effet sur les résultats de santé mesurés de façon objective était mitigé mais positif d'après les informations données par les mères sur les résultats de santé de leurs enfants.

Le coû;t moyen par famille s'élevait à 60,83 dollars au Honduras, 294,65 dollars au Nicaragua, 312,50 dollars en Colombie et 560 dollars au Mexique.

Les preuves suggèrent que les programmes de transfert d'argent conditionnel constituent une approche efficace pour améliorer l'accès aux services de prévention, ainsi que leur utilisation, dans des contextes spécifiques où le recours à des mesures incitatives perverses est évité. La réussite de ces programmes dépend de l'existence de services de soins primaires efficaces et d'infrastructures locales.

Cette analyse comportait une question clairement établie et des recherches approfondies des études publiées et non publiées ont été menées. On ignore si des restrictions de langue ont été imposées lors des recherches, donc le risque d'un biais de langue n'est pas clair. Au cours des processus de sélection des études et d'évaluation de la qualité, des méthodes appropriées visant à réduire le risque d'erreurs et de biais ont été utilisées. On ignore toutefois si de telles méthodes ont également été mises en oeuvre pour l'extraction des données. Des détails concernant les études ont été fournis mais n'incluaient pas le nombre de communautés, de familles ou de personnes participant à chaque étude. La synthèse narrative était appropriée et tenait compte des limitations méthodologiques des études analysées. Au vu des preuves présentées, les conclusions des auteurs semblent appropriées.

Pratique: L'augmentation des capacités des systèmes de santé pourrait constituer une étape préalable à l'introduction de programmes de transfert d'argent conditionnel dans les milieux défavorisés.

Recherche: la recherche doit déterminer le rapport coû;t-efficacité des programmes de transfert d'argent conditionnel, d'une part, et les éléments de ces programmes qui jouent un rôle essentiel dans l'obtention de résultats positifs, d'autre part. De plus amples recherches concernant l'efficacité de ces programmes dans les milieux à faibles revenus où les capacités des systèmes de santé sont limitées s'avèrent nécessaires.

La Fondation Bill et Melinda Gates.

Lagarde M, Haines A, Palmer N. Conditional cash transfers for improving uptake of health interventions in low- and middle-income countries: a systematic review. JAMA 2007; 298(16): 1900-1910.

Indexation du sujet établie par la Bibliothèque nationale de médecine (NLM, National Library of Medicine)

Community Health Services /economics /utilization; Developing Countries; Economics, Medical; Education /economics; Financial Support; Gift Giving; Health Behavior; Health Expenditures; Health Services Accessibility /economics; Health Status; Nutrition Assessment; Outcome and Process Assessment (Health Care); Preventive Health Services /economics /utilization; Social Work /economics; Socioeconomic Factors; Vaccination /economics /utilization

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29 février 2008

Ce document est un résumé structuré rédigé par des auteurs d'analyses du Centre pour les analyses documentaires et leur diffusion (CRD, Centre for Reviews and Dissemination). L'original a rempli une série de critères de qualité. Depuis septembre 1996, des résumés ont été envoyés aux auteurs pour commentaire. Des informations factuelles supplémentaires sont incluses dans le compte rendu. Notés de la façon suivante [A:....].