Transferencias monetarias condicionadas para mejorar el uso de intervenciones de salud en países de ingresos bajos y medianos: una revisión sistemática
Lagarde M, Haines A, Palmer N
Esta revisión evaluó la efectividad de los programas de transferencias monetarias condicionadas en países de ingresos bajos y medianos. Los autores llegaron a la conclusión de que dichos programas mejoran el acceso a los servicios de prevención y el uso de ellos en determinados contextos donde se evitan incentivos perversos. Las conclusiones de los autores son apropiadas, dada la evidencia presentada, aunque no es posible evaluar el riesgo de sesgo de idioma.
Evaluar la efectividad de las transferencias monetarias condicionadas para mejorar el acceso a los servicios de salud y su utilización, y los resultados de salud en países de ingresos bajos y medianos.
Se realizaron búsquedas en más de 20 bases de datos desde el inicio hasta abril de 2006, entre ellas, PubMed, EMBASE, POPLINE, LILACS y SIGLE; se proporcionaron los términos de búsqueda. También se realizaron búsquedas en recursos en línea y en las bibliografías de todas las publicaciones pertinentes.
Se consideraron para inclusión estudios controlados aleatorizados (ECA), estudios controlados del tipo antes y después, series temporales interrumpidas y estudios multitransversales que utilizaron técnicas de emparejamiento.
Podían incluirse aquellos estudios que evaluaban el efecto de la transferencia de dinero directamente a los hogares, condicionada a ciertos requisitos (transferencias monetarias condicionadas); uno de los estudios debía evaluar el comportamiento de demanda de servicios de salud. Se excluyeron los estudios de transferencias monetarias no condicionadas o transferencias en especie. En un estudio incluido, la transferencia monetaria estaba condicionada al requisito de buscar los resultados de la prueba del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). En los demás estudios, los requisitos eran una combinación de los siguientes: llevar a los hijos pequeños a los controles de salud preventivos; cumplir con el calendario de vacunación; acudir a los talleres de educación en salud; someterse a controles prenatales periódicos y, en el caso de los niños, asistir con regularidad a la escuela. En tres estudios, los niños también recibieron suplementos nutricionales. La media de las transferencias monetarias osciló entre US$ 1,04 (en el estudio de Malawi) y US$ 50 (en el estudio de Colombia).
Se consideraron para inclusión aquellos estudios de personas que viven en países de ingresos bajos y medianos, según la definición del Banco Mundial. Un estudio incluido tuvo lugar en Malawi, donde se realizaron pruebas del VIH a los participantes. Los estudios restantes se llevaron a cabo en países latinoamericanos, y los participantes eran hogares o bien mujeres e hijos, a quienes se seleccionó conforme a criterios específicos de pobreza; en uno de los estudios, la selección se realizó según la prevalencia de desnutrición en menores de un año del municipio evaluado.
Podían incluirse aquellos estudios que comunicaban al menos uno de los siguientes resultados: utilización de la asistencia sanitaria, acceso a la asistencia sanitaria, gasto en salud por hogar, resultados de salud o antropométricos.
Dos investigadores analizaron de manera independiente la relevancia de cada estudio.
La validez se evaluó mediante criterios adaptados del Manual Cochrane. Uno de los criterios fue evaluar si el análisis estadístico tenía en cuenta el efecto de agrupamiento, pero no se describen los demás criterios utilizados. Dos investigadores evaluaron de manera independiente la calidad de los estudios, y las discrepancias se resolvieron mediante un análisis en conjunto.
Los datos se extrajeron en un formulario estándar. Los autores no especificaron el número de investigadores que estuvieron a cargo de la extracción de datos.
Los estudios se describieron en una síntesis descriptiva.
Las diferencias entre los estudios se ordenaron en tablas y se analizan en el texto descriptivo.
Se incluyeron seis estudios: 4 estudios controlados aleatorizados, un estudio cuasialeatorizado y un estudio clínico controlado del tipo antes y después.
Cada uno de los estudios presentaba limitaciones metodológicas particulares. Entre ellas se contaban problemas con la aleatorización, el uso de resultados comunicados por los mismos participantes (en algunos estudios), falta de datos iniciales y falta de comparabilidad entre los centros de intervención y los centros control. Los autores indicaron que todos los estudios utilizaron métodos estadísticos rigurosos para abordar los efectos de agrupamiento o para controlar las deficiencias en el diseño o la implementación del estudio. Se usó un análisis por intención de tratar en todos los estudios, excepto en el de México.
Comportamiento de demanda de atención (cinco estudios)
La proporción de personas que buscan los resultados de la prueba del VIH aumentó un 27% en el estudio de Malawi. Todos los estudios latinoamericanos registraron una mejora en el comportamiento de demanda de atención, como el uso de servicios de salud para niños y control prenatal, aunque no se observó cambio alguno en algunos grupos etarios y en algunos comportamientos de demanda de atención.
Cobertura de inmunización (cuatro estudios).
Los efectos en este resultado fueron poco claros. En un estudio, se registró un aumento en las inmunizaciones para los niños, pero no para las embarazadas; en otro, se observaron aumentos en la inmunización que, según se consideró, se debieron a una disminución de la cobertura en las zonas de control; un estudio mostró una mejora en las vacunaciones en los niños más pequeños, pero no en los más grandes; y en otro no se encontró ninguna mejora.
Resultados antropométricos (cuatro estudios).
Tres estudios informaron un impacto positivo en estas medidas; sin embargo, el beneficio se observó solamente en subgrupos en cada uno de los programas. Un estudio comunicó un impacto negativo en el peso para la edad en niños menores de siete años. Es posible que este impacto se deba a una mala interpretación de las reglas de elegibilidad, lo que generó un efecto perverso no intencionado.
Estado de salud (tres estudios).
El efecto en los resultados de salud medidos objetivamente fue mixto, pero positivo cuando estaban basados en lo que comunicaban las madres respecto a los resultados de salud en los niños.
El costo promedio por familia fue de US$ 60,83 en Honduras, US$ 294,65 en Nicaragua, US$ 312,50 en Colombia y US$ 560 en México.
La evidencia sugiere que los programas de transferencias monetarias condicionadas son un método efectivo para aumentar el acceso a los servicios preventivos y el uso de ellos en determinados contextos donde se evitan los incentivos perversos. El éxito de los programas depende de la efectividad de los servicios de atención primaria de la salud y las infraestructuras locales.
Los autores especificaron claramente la pregunta de la revisión y realizaron búsquedas exhaustivas de estudios publicados y sin publicar. No se puede determinar con certeza si se aplicaron restricciones de idiomas para las búsquedas, de modo que el riesgo de sesgo de idioma no está claro. Se utilizaron métodos apropiados para reducir el error y el sesgo en los procesos de selección de estudios y de evaluación de la calidad, aunque no queda claro si se utilizaron métodos similares para la extracción de datos. Se proporcionó información sobre los estudios individuales, pero no sobre los números de comunidades, familias o individuos que se incluyeron en cada estudio. La síntesis descriptiva fue apropiada y tuvo en cuenta las limitaciones metodológicas de los estudios incluidos. Dada la evidencia presentada, las conclusiones de los autores parecen apropiadas.
Práctica: La ampliación de la capacidad de los sistemas de salud puede ser una medida preliminar antes de implementar programas de transferencias monetarias condicionadas en lugares de escasos recursos.
Investigación: Se necesitan investigaciones para aclarar la relación costo-efectividad de los programas de transferencias monetarias condicionadas y para examinar qué componentes de los programas son cruciales para obtener resultados positivos. También es necesario indagar más en la efectividad de este tipo de programas en lugares de ingresos bajos con escasa capacidad en los sistemas de salud.
Fundación Bill y Melinda Gates.
Lagarde M, Haines A, Palmer N. Conditional cash transfers for improving uptake of health interventions in low- and middle-income countries: a systematic review. JAMA 2007; 298(16): 1900-1910.
Indexación de temas asignada por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM, National Library of Medicine)
Community Health Services /economics /utilization; Developing Countries; Economics, Medical; Education /economics; Financial Support; Gift Giving; Health Behavior; Health Expenditures; Health Services Accessibility /economics; Health Status; Nutrition Assessment; Outcome and Process Assessment (Health Care); Preventive Health Services /economics /utilization; Social Work /economics; Socioeconomic Factors; Vaccination /economics /utilization
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29 de febrero de 2008
Este documento es un resumen estructurado escrito por los revisores del Centro de Revisiones y Divulgación. El original cumplió con un conjunto de criterios de calidad. Se han enviado resúmenes a los autores para comentarios desde septiembre de 1996. Toda la información objetiva adicional se incorporó en el documento. Identificada como [A:....].