Систематический обзор, оказывает ли практикующая медсестра, работающая в первичном звене здравоохранения, помощь, эквивалентную врачебной

Целью обзора было сравнить медицинскую помощь, оказываемую практикующими медсёстрами в качестве первого медицинского контакта с помощью, оказываемую врачами первичного звена.

Поиск производился электронным методом и вручную в недавно опубликованных соответствующих журналах, библиографиях и в списке литературы обзоров и статей. Поиск исследований, опубликованных на каком-либо языке, был произведён в таких базах данных как MEDLINE (с 1966 г. по 2001 г.), EMBASE (с 1980 г. по 2001 г.), CINAHL (с 1982 г. по 2001 г.), в Указателе ссылок научной литературы (Science Citation Index), DARE, Национальном регистре научных исследований (National Research Register), Кокрановском Регистре контролируемых исследований и в Кокрановском Регистре исследований EPOC. За уточнением подробностей неопубликованных исследований связывались с центрами, обучающими практикующих медсестёр в Объединённом Королевстве, США, Южной Африке и Австралии. Для получения дополнительной информации связались с авторами выявленных исследований.

Критериям включения в обзор соответствовали рандомизированные контролированные исследования (РКИ) и проспективные обсервационные исследования с экспериментальным дизайном и параллельной контрольной группой.

Критриям включения в обзор соответствовали исследования, которые сравнивали помощь, предоставленную практикующими медсёстрами с аналогичной помощью, предоставленной врачами. В исследованиях, включённых в обзор, не использовался термин "практикующая медсестра". Считалось, что исследования изучали работу практикующей медсестры, в том случае, если была оказана помощь первого контакта, а первичная оценка состояния пациента и его ведение было выполнено самостоятельно. Также в обзор были включены исследования, в которых медсёстры оказывали помощь первого контакта в ЛПУ любого типа (клиники общей практики, центры, работающие в вечерние часы, амбулатории без предварительной записи или отделения неотложной помощи). Вмешательства осуществлялись в развитых странах. Исследования, вошедшие в обзор, сообщали об однократной консультации и о медицинской помощи, оказанной посредством многократных консультаций.

Обзор сфокусировал внимание на пациентах с неустановленным диагнозом с недифференцированными проблемами Вошедшие в обзор исследования проводились в клиниках семейной медицины, педиатрических клиниках, медицинских центрах, отделениях неотложной помощи, клиниках первичного звена и в тюремных клиниках. Исследования включали пациентов с нетяжёлыми или недавними травмами, семьи, пациентов, нуждающихся в первичной помощи после визита в отделение неотложной медицины, пациентов, требующих немедленного приёма или приёма в тот же день, детей с повторной явкой, пациентов с симптомами инфекции верхних дыхательных путей или с жалобами со стороны мочеполовой системы, изолированные общины Северо-Американских индейцев и симулирующих пациентов.

Критериям включения в обзор соответствовали исследования, оценивающие следующее: степень удовлетворённости пациентов, состояние здоровья, стоимость медицинских услуг и процесс оказания помощи. Показатели процесса оказания помощи включали в себя длительность консультации, назначения, исследования, повторные явки и направления в другие ЛПУ.

Авторы не указывали, каким образом отбирались статьи для обзора или то, сколько составителей обзора его проводили.

Валидность оценивалась при помощи критериев, описанных группой обзора Кокрановской Группы EPOC. В эти критерии валидности входили: скрытие порядка отнесения участников исследования к группе назначения лечения для РКИ или сравнимость исходых характеристик для обсервационных исследований; последующее наблюдение в более 80% случаев как для врачей, так и для медсестёр; объективные методы или "слепая" оценка показателей; оценка показателей на исходном уровне; отнесение в группы на основании лечебной практики или места проведения исследования (смотрите Веб-адрес в конце реферата; доступ получен 04/04/2005). Авторы не сообщают о том, как проводилась оценка валидности статей или о том, сколько составителей обзора ее проводили.

Два составителя обзора независимо друг от друга извлекали данные и устраняли разногласия путем обсуждения с третьим составителем обзора. С авторами исследований связывались для получения недостающей информации.

РКИ комбинировались в мета-анализе для показателей уровня удовлетворённости пациента и индивидуального процесса лечения. Была использована модель с фиксированными эффектами. Для дихотомных данных были подсчитаны общее отношение шансов (ОШ) и 95% доверительные интервалы (ДИ), в то время как для постоянных данных использовались стандартизированная разность средних (СРС) и 95% ДИ. РКИ, сообщающие другие показатели, считались слишком гетерогенными для мета-анализа и для них был использован описательный синтез. Обсервационные исследования объединили в описательной части.

Статистическая гетерогенность в мета-анализе проверялась для применения статистики хи-квадрат. Гетерогенность среди РКИ, сообщавших об уровне удовлетворённости пациентов оценивалась сравнением исследований в различных условиях, сравнивая медицинскую помощь, оказанную при однократном консультировании с помощью, оказанной посредством многократных консультаций, и сравнивая исследования, изучавшие работу медсестёр с различным уровне квалификации. Анализ чувствительности осуществлялся путём анализа данных с исследованиями и без, в которых термин "практикующая медсестра" был сомнителен.

В обзор вошли одиннадцать РКИ (как минимум 80 практикующих медсестёр и 48 врачей, оказавших помощь 14 000 пациентам) и 23 обсервационных исследования. Не все из вошедших в обзор исследований сообщали число практикующих медсестёр и врачей.

РКИ

Уровень удовлетворённости пациента (9 РКИ, 8 РКИ представили адекватные данные для мета-анализа): 5 РКИ, представляющих постоянные данные, указали на то, что пациенты были более удовлетворены практикующими медсёстрами, чем врачами (СРС 0,27, 95% ДИ: 0,07, 0,47), но исследования были гетерогенными (P<0,00001). Гетерогенность осталась после принятия во внимание уровня обучения практикующей медсестры и количества консультаций на одного пациента (однократная по сравнению с многократными). Все исследования сделалаи предположение, что уровень удовлетворённости медсёстрами был выше. 3 РКИ, представляющих дихотомные данные, указали на то, что не было значительной разницы в уровне удовлетворённости пациентов практикующими медсёстрами и врачами (ОШ 1,56, 95% ДИ: 0.56, 4.34).

Состояние здоровья (7 РКИ): гетерогенность в методах оказания помощи и её продолжительности препятствовала проведению мета-анализа. Исследования не показали значительной разницы между помощью, оказанной медсестрой и помощью, оказанной врачом.

Методы процесса оказания помощи: исследования показали, что консультации медсестры длились значительно дольше (5 РКИ; ВРС 3,37 минут, 95% ДИ: 2,05, 5,29; гетерогенность, P<0,00001) и то, что медсёстры назначали значительно больше дополнительных исследований, чем врачи (5 РКИ; ОШ 1,22, 95% ДИ: 1,02, 1,46; гетерогенность, Р=0,18). Исследования не показали значительной разницы в назначениях (4РКИ), повторных явках (6 РКИ) или направлений в другие ЛПУ (2 РКИ).

Качество оказания помощи (6 РКИ): гетерогенность методов оказания помощи препятствовала проведению мета-анализа. Практикующие медсёстры выявляли большее число физических аномалий (1РКИ), предоставляли больше информации пациентам (1 РКИ), более полно вели документацию и получили большее число баллов за навыки общения (2 РКИ), а также давали больше рекомендаций по поводу образа жизни и лечения (2 РКИ). Два РКИ не обнаружили разницы между практикующими медсёстарами и врачами в плане назначения и сообщений о рентгеновских исследованиях в отделении неотложной помощи.

Составители обзора указали на то, что пободные результаты были получены из обсервационных исследований. Подробности обсервационных исследованияй были заявлены как предоставляемые авторами по требованию.

Пять исследований предоставили информацию о стоимости услуг. Исследования применяли различные методы и не были адекватной силы для выполнения экономического анализа.

При оказании помощи практикующими медсёстрами уровень удовлетворённости пациентов был выше, была увеличена продолжительность консультации, и назначалось большее число исследований, чем при оказании помощи врачами. В плане показателей здоровья разницы между медсёстрами и врачами не было обнаружено.

Вопрос обзора был ясным в плане дизайна исследования, вмешательства, участников и результатов. Был проведен поиск в нескольких соответствующих источниках, исследования на любых языках соответствовали критериям включения в обзор, и были предприняты попытки выявить неопубликованные исследования. Методы, использованные для отбора исследований и оценки валидности не были описаны; поэтому нельзя судить ни о каких сделанных попытках уменьшить погрешность и систематическую ошибку. Извлечение данных было выполнено более чем одним составителем обзора, что снижает потенциальную возможность погрешности и систематической ошибки. Дополнительные таблицы включали адекватную информацию по индивидуальным исследованиям и результатам оценки валидности.

Некоторые данные комбинировались в мета-анализе и была произведена оценка статистической гетерогенности. Были исследованы потенциальные причины гетерогенности, но по некоторым показателям сохранялась значительная неоднородность, что даёт возможность предположить, что мета-анализ не является правильным методом комбинирования этих исследований. Авторы обсуждают некоторые недостатки обзора. Представленные научно-обоснованные данные поддерживают выводы авторов, однако необъяснимая гетерогенность указывает на то, что возможно, результаты нельзя будет экстраполировать во всех условиях и для всех вмешательств.

Практика: Авторы не указали никаких последствий для практики.

Исследования: Авторы указали, что существует необходимость для дальнейших научных исследований. Требуется проведение крупного исследования с адекватным последующим наблюдением для того, чтобы сравнить практикующих медсестёр и врачей в плане раннего выявления тяжёлых заболеваний, а также должна быть экономическая оценка замены врачей практикующими медсёстрами. В дальнейших исследованиях нужно изучить следующие вопросы: факторы, которые стали причиной большего удовлетворения пациентами работой практикующих медсестёр; будет ли одинаковым уровень удовлетворённости медсёстрами и врачами, если и те и другие работают в одинаковых условиях, например одинаковая продолжительность консультации; обращение к практикующим медсёстрам разнообразных пациентов, например страдающих сложными психосоциальными проблемами или хроническими заболеваниями; и необходимость определить, какими образованием, навыками и опытом должна обладать практикующая медсестра.

Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Систематический обзор, оказывает ли практикующая медсестра, работающая в первичном звене здравоохранения, помощь, эквивалентную врачебной. BMJ 2002; 324: 819-823

Полное сообщение можно найти на:http://www.phc.bris.ac.uk/phcdb/pubpdf/pubs/Doctor-Nurse_Review_Report.doc

Также могут представлять интерес эти дополнительные опубликованные комментарии. Donald FC, McCurdy C. Обзор: первичная помощь, оказанная медсестрой улучшает удовлетворённость пациента и качество оказания помощи без изменения показателей здоровья. Evid Based Nurs 2002;5:121.

Тематический указатель НМБ

Клиническая компетентность; Исследования клинической деятельности медсестёр; Практикующая медсестра/стандарты; Уровень удовлетворённости пациентов; Первичное звено здравоохранения/персонал; Проспективные исследования; Качество медицинской помощи; Рандомизированные контролированные исследования в качестве Тематики

12002008353

30 апреля 2005 года.

Данное сообщение является структурированным рефератом, представленным обозревателями ККО. Оригинал отвечает набору критериев качества. С сентября 1996 года рефераты направляли авторам для получения их комментариев. В записи включена дополнительная фактическая информация. Отмечается как (A:....).