Analyse documentaire systématique visant à déterminer si les infirmiers(ères) praticien(ne)s exerçant au niveau de soins primaires offrent des soins équivalents à ceux des médecins

L'objectif était de comparer les soins fournis aux patients par les infirmiers(ères) praticien(ne)s au premier contact avec les services de santé aux soins apportés par les médecins au niveau de soins primaires.

Les articles récemment publiés dans les revues et les listes bibliographiques d'analyses documentaires et de travaux pertinents ont fait l'objet d'une recherche électronique et manuelle. Notre recherche, sans restriction de langue, a porté sur MEDLINE (de 1966 à 2001), EMBASE (de 1980 à 2001), CINAHL (de 1982 à 2001), le Science Citation Index, Dare, le National Research Register, le Cochrane Controlled Trials Register et le Cochrane EPOC Register of trials. Les centres proposant des formations aux infirmiers(ères) praticien(ne)s en Afrique du Sud, en Australie, aux États-Unis et au Royaume-Uni ont été contactés afin d'obtenir des renseignements sur les études non publiées. Les auteurs des études répertoriées ont été contactés afin d'identifier d'autres études.

Les essais comparatifs randomisés (ECR) et les études observationnelles prospectives de conception expérimentale incluant un groupe témoin étaient admissibles pour inclusion.

Les études comparant les soins apportés par des infirmiers(ères) praticien(ne)s à des soins similaires proposés par des médecins étaient admissibles pour inclusion. Le terme « infirmiers(ères) praticien(ne)s » ne devait pas nécessairement être employé dans les études incluses dans l'analyse documentaire. Les études ont été considérées comme portant sur les infirmiers(ères) praticien(ne)s si les soins étaient apportés au premier contact avec le patient, si l'évaluation initiale était effectuée et si les patients étaient pris en charge de façon autonome. Les études dans lesquelles des infirmiers prodiguaient les premiers soins à des patients non sélectionnés quelque soit le type de soins de santé primaires (pratique générale, centres de soins de garde, centres de soins sans rendez-vous ou services d'urgences) ont également été incluses. Les interventions devaient avoir lieu dans des pays développés. Les études examinant des consultations et soins uniques effectués sur une période donnée ont été incluses.

L'analyse documentaire s'est concentrée sur des patients non diagnostiqués présentant des problèmes de santé indifférenciés. Les études incluses ont été réalisées dans des cabinets médicaux privés, des services pédiatriques, des centres de soins, des services d'urgence, des services de soins primaires et dans une infirmerie de prison. Elles portaient sur des patients présentant des lésions mineures ou récentes, des familles, des patients nécessitant des soins primaires après une consultation dans un service d'urgences, des patients nécessitant un rendez-vous urgent ou dans la journée, des enfants nécessitant un suivi, des patients ayant des symptômes d'infection du tractus respiratoire supérieur ou des symptômes génito-urinaires, des communautés amérindiennes isolées et des patients fictifs.

Les études évaluant l'un des résultats suivants étaient admissibles pour inclusion : la satisfaction des patients, l'état de santé, les coûts des services de soins et les mesures des processus de soins. Les résultats relatifs aux processus de soins étudiés étaient la durée de consultation, les prescriptions, les examens, les consultations répétées et les orientations vers un autre professionnel ou service de santé.

Les auteurs n'ont pas indiqué la méthode de sélection des articles utilisée dans l'analyse, ni le nombre d'auteurs ayant procédé à cette sélection.

La validité a été évaluée d'après les critères décrits par le groupe d'analyse documentaire du Cochrane EPOC Group. Ces critères de validité incluaient : la répartition en aveugle des traitements dans les ECR ou la comparabilité des caractéristiques initiales dans les études observationnelles ; un suivi supérieur à 80 % pour les infirmiers et pour les médecins ; des mesures objectives ou une évaluation en aveugle des résultats ; l'évaluation des mesures de résultats lors de l'inclusion ; l'utilisation de mesures de résultats fiables ; et une répartition par pratique ou localisation de l'étude (cf. adresse Internet en fin de résumé ; consultée le 4 avril 2005). Les auteurs n'ont pas indiqué la méthode d'évaluation de la validité des articles, ni le nombre d'auteurs ayant procédé à cette évaluation de validité.

Deux auteurs ont extrait les données indépendamment, et les désaccords ont été résolus par discussion avec un troisième auteur. Les auteurs des études pour lesquelles des données manquaient ont été contactés.

Les ECR ont été combinés en méta-analyses pour les résultats relatifs à la satisfaction des patients et aux processus individuels. Un modèle à effets aléatoires a été utilisé. Les odds ratios (OR) combinés et intervalles de confiance à 95 % (IC95) correspondants ont été calculés pour les données catégorielles, tandis que la différence moyenne standardisée (DMS) et les IC95 correspondants ont été utilisés pour les données continues. Les ECR étudiant d'autres résultats ont été jugés trop hétérogènes pour une méta-analyse et ont fait l'objet de synthèses narratives. Les études observationnelles ont été combinées dans un résumé narratif.

L'hétérogénéité statistique dans les méta-analyses a été évaluée à partir d'un test du khi². L'hétérogénéité entre les ECR étudiant la satisfaction des patients a été analysée en comparant les études menées dans différents milieux, les soins apportés lors de consultations uniques aux soins dispensés sur une période de temps donnée, et les études portant sur des infirmiers ayant des niveaux de qualification différents. Des analyses de sensibilité ont été effectuées à partir des données incluant et n'incluant pas les études dans lesquelles l'utilisation du terme « infirmier praticien » était douteuse.

Onze ECR (incluant au moins 80 infirmiers(ères) praticien(ne)s et 48 médecins prenant en charge environ 14 000 patients) et 23 études observationnelles ont été inclus. Le nombre d'infirmiers(ères) praticien(ne)s et de médecins n'était pas précisé dans toutes les études incluses.

ECR

Satisfaction des patients (neuf ECR, huit ECR incluaient des données appropriées pour une méta-analyse) : les cinq ECR présentant des données continues ont montré que le taux de satisfaction des patients était plus élevé lorsqu'ils étaient pris en charge par des infirmiers(ères) praticien(ne)s que lorsqu'ils l'étaient par des médecins (DMS = 0,27 [IC95 : 0,07-0,47]), mais les études étaient hétérogènes (p < 0,00001). L'hétérogénéité persistait si l'on prenait en considération le niveau de formation des infirmiers(ères) praticien(ne)s et le nombre de consultations par patient (consultation unique ou prise en charge sur la durée). Toutes les études ont suggéré un meilleur taux de satisfaction avec les infirmiers. Les trois ECR présentant des données catégorielles n'ont mis en évidence aucune différence significative entre infirmiers et médecins en ce qui concerne la satisfaction des patients (OR = 1,56 [IC95 : 0,56-4,34]).

État de santé (sept ECR) : l'hétérogénéité concernant les mesures et la durée des soins a empêché toute méta-analyse. Les études n'ont mis en évidence aucune différence significative entre les soins dispensés par un infirmier ou par un médecin.

Mesures des processus : les études ont montré que les consultations dispensées par un infirmier étaient significativement plus longues (cinq ECR ; DMP = 3,37 minutes [IC95 : 2,05-5,29] ; hétérogénéité : p < 0,00001) et que les infirmiers pratiquaient un nombre significativement plus important d'examens que les médecins (cinq ECR ; OR = 1,22 [IC95 : 1,02-1,46] ; hétérogénéité : p = 0,18). Les études n'ont mis en évidence aucune différence significative en ce qui concerne les prescriptions (quatre ECR), les consultations répétées (six ECR) ou les orientations vers un autre professionnel ou service de santé (deux ECR).

Qualité des soins (six ECR) : l'hétérogénéité des mesures a empêché toute méta-analyse. Les infirmiers(ères) praticien(ne)s ont identifié plus d'anomalies physiques (un ECR), donné plus d'informations aux patients (un ECR), tenu des dossiers plus complets et obtenu de meilleurs scores en matière de communication (deux ECR), et ils ont apporté plus de conseils sur les soins et la prise en charge personnels (deux ECR). Deux ECR n'ont mis en évidence aucune différence entre les infirmiers(ères) praticien(ne)s et les médecins en ce qui concerne la prescription et les comptes rendus de radiographies dans les services d'urgences.

Les auteurs ont indiqué que les études observationnelles ont obtenu des résultats similaires. Il est précisé que les détails de ces études sont disponibles sur demande auprès des auteurs.

Cinq études incluaient des données relaives aux coûts. Elles utilisaient des méthodes différentes et leur puissance statistique était insuffisante pour permettre la réalisation d'une analyse économique.

Comparée à la prise en charge par des médecins, la prise en charge par des infirmiers(ères) praticien(ne)s a été associée à une augmentation de la satisfaction des patients, de la durée de la consultation et du nombre d'examens. Aucune différence n'a été mise en évidence entre les infirmiers(ères) praticien(ne)s et les médecins en ce qui concerne les résultats liés à la santé.

La question de l'analyse était claire pour ce qui est de la conception d'étude, de l'intervention, des participants et des résultats. La recherche a porté sur plusieurs sources pertinentes, les études étaient admissibles pour inclusion sans restriction de langues et les auteurs ont cherché à identifier les études non publiées. Les méthodes utilisées pour sélectionner les études et évaluer leur validité n'ont pas été décrites, rendant l'évaluation des efforts visant à réduire le risque d'erreurs et de biais impossible. L'extraction des données a été réalisée par plus d'un auteur, ce qui limite le risque de biais et d'erreurs. Des tableaux supplémentaires répertoriaient les informations pertinentes pour chaque étude ainsi que les résultats de l'évaluation de la validité.

Certaines données ont été combinées dans le cadre de méta-analyses et l'hétérogénéité statistique a été évaluée. Les causes potentielles d'hétérogénéité ont été explorées, mais une hétérogénéité significative persistait pour certains résulats, suggérant que la méta-analyse n'était peut-être pas la bonne méthode pour combiner ces études. Les auteurs ont discuté certaines limitations de l'analyse. Les preuves présentées semblent étayer les conclusions des auteurs, mais l'hétérogénéité inexpliquée indique que les résultats pourraient ne pas être généralisables à tous les milieux ni à toutes les interventions.

Pratique : les auteurs n'ont pas indiqué d'implications pour la pratique.

Recherche : les auteurs ont souligné la nécessité de plus amples recherches. Une étude à grande échelle incluant un suivi adapté est nécessaire afin de comparer la prise en charge par des infirmiers(ères) praticien(ne)s et par des médecins en ce qui concerne la détection précoce de pathologies potentiellement graves, et une évaluation économique du remplacement des médecins par des infirmiers(ères) praticien(ne)s devrait être réalisée. Les futures études devraient également aborder les points suivants : les facteurs conduisant à de meilleurs taux de satisfaction des patients en cas de prise en charge par des infirmiers(ères) praticien(ne)s ; si les taux de satisfaction en cas de prise en charge par des infirmiers(ères) praticien(ne)s et par des médecins sont similaires s'ils travaillent tous dans les mêmes conditions et si la durée des consultations est similaire ; le recours aux infirmiers(ères) praticien(ne)s pour un plus large éventail de patients, comme ceux présentant des problèmes psychosociaux complexes ou une pathologie chronique ; et la nécessité de définir la formation, les compétences et l'expérience requises pour les infirmiers(ères) praticien(ne)s.

Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors. BMJ 2002; 324: 819-823

Le rapport complet est disponible à l'adresse suivante : http://www.phc.bris.ac.uk/phcdb/pubpdf/pubs/Doctor-Nurse_Review_Report.doc.

Ce commentaire supplémentaire publié pourrait également être intéressant. Donald FC, McCurdy C. Review: nurse practitioner primary care improves patient satisfaction and quality of care with no difference in health outcomes. Evid Based Nurs 2002;5:121.

Indexation du sujet établie par la Bibliothèque nationale de médecine (NLM, National Library of Medicine)

Clinical Competence; Clinical Nursing Research; Nurse Practitioners /standards; Patient Satisfaction; Primary Health Care /manpower; Prospective Studies; Quality of Health Care; Randomized Controlled Trials as Topic

12002008353

30 avril 2005

Ce document est un résumé structuré rédigé par des auteurs d'analyses du Centre pour les analyses documentaires et leur diffusion (CRD, Centre for Reviews and Dissemination). L'original remplissait une série de critères de qualité. Depuis septembre 1996, des résumés ont été envoyés aux auteurs pour commentaire. Des informations factuelles supplémentaires sont incluses dans le compte rendu. Notés de la façon suivante [A:....].