مراجعة منهجية حول فيما إذا كانت الممرضات الممارسات العاملات في الرعاية الأولية يمكنهن تقديم رعاية مكافئة للرعاية التي يقدمها الأطباء

Horrocks S, Anderson E, Salisbury C

أهداف المؤلفين

الهدف هو مقارنة الرعاية التي تقدمها الممرضات الممارسات للمرضى في مستوى الرعاية الصحية الأولية مع الرعاية المقدمة من قبل الأطباء في الرعاية الأولية.

البحث

تم البحث في المجلات ذات الصلة المنشورة حديثاً والبيبلوغرافيا وقوائم مراجع المراجعات والمقالات إلكترونياً ويدوياً. تم البحث في MEDLINE (من 1966 حتى 2001)، EMBASE (من 1980 حتى 2001) و CINAHL (من 1982 حتى 2001) وفهرس الاقتباس العلمي و DARE وسجل الأبحاث الوطني وسجل كوكرين للتجارب ذات الشواهد وسجل كوكرين EPOC للتجارب من أجل الدراسات المنشورة في أي لغة. تم الاتصال بالمراكز التي تدرب الممرضات الممارسات في UK و USA وجنوب أفريقيا وأستراليا من أجل تفاصيل حول دراسات غير منشورة. تم الاتصال بمؤلفي الدراسات المحددة من أجل دراسات إضافية.

انتقاء الدراسات: تصاميم الدراسات

كانت التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) والدراسات القائمة على الملاحظة الاستباقية للتصميم التجريبي ذي مجموعة شاهد مزامنة مؤهلة للاشتمال.

انتقاء الدراسات: تدخلات معينة

الدراسات التي قارنت الرعاية المقدمة من قبل ممرضات ممارسات مع رعاية مشابهة مقدمة من قبل الأطباء كانت مؤهلة للاشتمال. في المراجعة، لم يتوجب على الدراسات أن تستعمل مصطلح "ممرضة ممارسة". كانت تُعتبر الدراسات حول ممرضات ممارسات إذا كانت الرعاية تُقدم عند الاتصال الأول بالمريض والتقييم الأولي كان يجرى والمرضى يُدبرون بشكل مستقل. شُملَت أيضاً الدراسات التي قدمت فيها الممرضات الرعاية الأولية لمرضى غير منتقين في أي نمط من الرعاية الأولية (الممارسة العامة، مراكز out-of-hours، مراكز walk-in أو أقسام الطوارئ). كان ينبغي أن تجرى التدخلات في البلدان المتطورة. الدراسات التي تسجل مشاورات مفردة ورعاية مقدمة خلال فترة من الزمن شُمِلَت.

انتقاء الدراسات: المشاركون

ركزت المراجعة على المرضى غير المشخصون ذوي المشكلات غير المميزة. توضعت الدراسات المشمولة في ممارسة الأسرة وعيادات الأطفال والمراكز الطبية وأقسام الطوارئ والرعاية الأولية وعيادات السجون. شملت الدراسات مرضى ذوي إصابات صغرى أو حديثة، عائلات، مرضى يحتاجون رعاية أولية بعد زيارة لقسم الطوارئ، مرضى يحتاجون مواعيد مستعجلة أو في نفس اليوم وأطفال يحضرون للمتابعة ومرضى ذوي أعراض عداوى سبيل تنفسي علوي أو أعراض بولية تناسلية ومجتمعات معزولة لهنود أمريكا الشمالية ومرضى زائفين.

انتقاء الدراسات: النتائج

الدراسات التي قيمت أي من النتائج التالية كانت مؤهلة للاشتمال: رضا المريض، الحالة الصحية، تكاليف الخدمة الصحية وإجراءات عملية الرعاية. كانت نتائج عملية الرعاية التي قيمت طول مدة الاستشارة والوصفات والاستقصاءات وإعادة الاستشارة والإحالات.

انتقاء الدراسات: كيف اتخذت القرارات حول وثاقة صلة الدراسات الأولية بالموضوع؟

لم يذكر المؤلفون كيف تم انتقاء المقالات من أجل المراجعة أو كم عدد المراجعين الذين قاموا بالانتقاء.

تقييم المصدوقية

قيمت المصدوقية باستعمال معايير وصفت من قبل مجموعة المراجعات لمجموعة كوكرين EPOC. شملت معايير المصدوقية: إخفاء التخصيص للمعالجة من أجل RCTs أو قابلية المقارنة للخصائص القاعدية من أجل الدراسات القائمة على الملاحظة؛ متابعة أكثر من 80% للممرضات والأطباء؛ قياسات موضوعية أو تقييم معمى للنتائج؛ النتائج المقيمة عند الخط القاعدي؛ استعمال مقاييس للنتائج معول عليها؛ وتخصيص بواسطة الممارسة أو موقع الدراسة (انظر Web Address في نهاية الملخص؛ تم الدخول 4/4/2005). لم يذكر المؤلفون كيف قيمت الأوراق أو كم عدد المراجعين الذين قاموا بتقييم المصدوقية.

استخلاص المعطيات

قام مراجعان بشكل مستقل باستخراج المعطيات وحلّوا الاختلافات بالمناقشة. تم الاتصال بمؤلفي الدراسات ذات المعطيات المفقودة.

طرق التجميع: كيف تم الجمع بين الدراسات؟

جُمِعَت الـ RCTs في تحاليل تلوية من أجل رضا المرضى ونتائج العملية الفردية. استخدم نموذج الآثار العشوائية. حُسِبت نسبة الرجحان المجمعة (OR) وفواصل الثقة 95% (CIs) من أجل المعطيات ثنائية التفرع بينما فرق المتوسط المقيّس (SMD) و CIs 95% استعملت من أجل المعطيات المستمرة. اعتبرت تجارب الـ RCTs التي تسجل نتائج أخرى متغايرة جداً من أجل التحليل التلوي وأجري التجميع السردي. جُمعت الدراسات القائمة على الملاحظة في سرد.

طرق التجميع: كيف استقصيت الفروق بين الدراسات؟

اختبرت التغايرية الإحصائية في التحاليل التلوية باستعمال إحصاء خي مربع. تم تفحص التغايرية بين RCTs التي تسجل رضا المريض بمقارنة الدراسات في الظروف المختلفة وبمقارنة الرعاية المقدمة في استشارات مفردة مع الرعاية المقدمة خلال فترة من الزمن وبدراسات مقارنة للممرضات ذات المستويات المختلفة من المؤهلات. أجريت تحاليل الحساسية بواسطة تحليل المعطيات مع أو بدون دراسات كان فيها استعمال مصطلح "ممرضة ممارسة" موضع شك.

نتائج المراجعة

شُمِلَت إحدى عشرة RCTs‏ (80 ممرضة ممارسة و 48 طبيباً على الأقل يعالجون حوالي 14000 مريض) و 23 دراسة قائمة على الملاحظة. لم تسجل جميع الدراسات عدد الممرضات الممارسات والأطباء.

RCTs

رضا المرضى (9 RCTs، قدمت 8 RCTs معطيات كافية من أجل التحليل التلوي: أظهرت 5 RCTs تقدم معطيات مستمرة أن رضا المرضى كان أكبر مع الممرضات الممارسات من الأطباء (SMD‏ 0.27، CI 95%‏: 0.07، 0.47) ولكن الدراسات كانت متغايرة (P < 0.00001). بقيت التغايرية بعد أخذ مستوى تدريب الممرضات الممارسات وعدد الاستشارات لكل مريض (مفردة مقابل رعاية خلال فترة زمنية) بالحسبان. اقترحت جميع الدراسات رضا أكبر مع الممرضات. لم تظهر الثلاث RCTs التي تقدم معطيات ثنائية التفرع فرقاً بين الممرضات والأطباء في رضا المرضى (OR‏ 1.56، CI 95%‏: 0.56, 4.34).

الحالة الصحية (7 RCTs): حالت التغايرية في الإجراءات ومدة الرعاية دون إجراء تحليل تلوي. لم تظهر الدراسات فرقاً معتد به بين الرعاية المقدمة من قبل الممرضات أو الأطباء.

الإجراءات العملية: أظهرت الدراسات أن استشارات الممرضات دامت وقتاً أطول بشكل معتد به (5 RCTs؛ WMD 3.37 دقائق، CI 95%‏: 2.05، 5.29؛ التغايرية، P < 0.00001) وأن الممرضات أجرين استقصاءات أكثر بشكل معتد به من الأطباء (5 RCTs‏؛ OR‏ 1.22، CI‏ 95%: 1.20، 1.46؛ التغايرية، P‏ = 0.18). لم تظهر الدراسات فرقاً بالنسبة للوصفات (RCTs 4) أو إعادة الاستشارات (6 RCTs) أو الإحالات (2 RCTs).

جودة الرعاية (6 RCTs): حالت التغايرية في الإجراءات دون إجراء تحليل تلوي. عينت الممرضات الممارسات شذوذات جسمية أكثر (1 RCT) وقدمن معلومات أكثر للمرضى (RCT 1) واحتفظن بسجلات كاملة أكثر (2 RCTs) وأعطين نصائح أكثر بشأن الرعاية والتدبير الذاتي (2 RCTs). لم تظهر 2 RCTs فرقاً بين الممرضات الممارسات والأطباء في طلب وتقرير صور الأشعة السينية في أقسام الطوارئ.

ذكر مؤلفان أنه تم الحصول على نتائج مشابهة من دراسات قائمة على الملاحظة. ذُكرت تفاصيل الدراسات القائمة على الملاحظة عند توفرها من المؤلفين عند الطلب.

معلومات التكلفة

قدمت خمس دراسات معلومات حول التكاليف. استخدمت الدراسات طرق مختلفة ولم تكن قوية بما يكفي من أجل التحليل الاقتصادي.

استنتاجات المؤلفين

تزيد الممرضات الممارسات رضا المرضى وطول مدة الاستشارة وتقمن باستقصاءات أكثر من الأطباء. لم يكن هناك فرق بين الممرضات الممارسات والأطباء من حيث النتائج الصحية.

تعليق مركز المراجعات والنشر CRD

كان سؤال المراجعة واضحاً بالنسبة لتصميم الدراسات والتدخل والمشاركين والنتائج. تم البحث في مصادر عديدة ذات صلة وكانت الدراسات في أي لغة مؤهلة للاشتمال وأجريت محاولات لتحديد مواضع دراسات غير منشورة. لم توصف الطرق المستعملة لانتقاء الدراسات وتقييم المصدوقية وبالتالي لا يمكن الحكم على أي جهود بذلت لإنقاص العيوب والتحيز. استخرج أكثر من مراجع المعطيات مما ينقص من احتمال التحيز والعيوب. تضمنت الجداول الإضافية معلومات كافية حول الدراسات الفردية ونتائج تقييم المصدوقية.

جُمِعت بعض المعطيات في تحاليل تلوية وقيمت التغايرية الإحصائية. تم استكشاف الأسباب المحتملة للتغايرية ولكن بقيت تغايرية مهمة بالنسبة لبعض النتائج ما يقترح أنه ربما لم يكن التحليل التلوي طريقة مناسبة لجمع الدراسات. ناقش المؤلفون بعض تحديدات المراجعة. يبدو أن البيِّنة المقدمة تدعم استنتاجات المؤلفين ولكن تشير التغايرية غير المفسرة إلى أنه ربما لا يمكن تعميم النتائج على كل الظروف والتدخلات.

مقتضيات المراجعة بالنسبة للممارسة والبحث

الممارسة: لم يذكر المؤلفون أي مقتضيات بالنسبة للممارسة.

البحث: ذكر المؤلفون أن هناك حاجة لأبحاث إضافية. هناك حاجة لدراسة كبيرة ذات متابعة كافية من أجل مقارنة الممرضات الممارسات مع الأطباء في الكشف الباكر عن الأمراض الجدِّية المحتملة وينبغي أن يوجد تقييماً اقتصادياً لاستبدال الأطباء بممرضات ممارسات. ينبغي أن يتطرق البحث المستقبلي للتالي: العوامل المؤدية إلى معدلات رضا المرضى المزدادة مع الممرضات الممارسات وما إذا كانت معدلات رضا المرضى عن الممرضات والأطباء ستكون متماثلة في حال عمل كلاهما في ظروف متشابهة مثل فترات استشارات متماثلة واستعمال الممرضات الممارسات في مجال أوسع من المرضى مثل أولئك الذين لديهم مشكلات نفسية اجتماعية معقدة أو أمراض مزمنة والحاجة لتحديد ما هو تدريب ومهارات وخبرة الممرضات الممارسات مطلوب.

تفصيل البيلوغرافي

Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors. BMJ 2002; 324: 819-823

الرابط لسجل Pubmed

رابط البحث الأصلي

منشورات أخرى ذات أهمية متصلة بالموضوع

Full report available from:http://www.phc.bris.ac.uk/phcdb/pubpdf/pubs/Doctor-Nurse_Review_Report.doc

This additional published commentary may also be of interest. Donald FC, McCurdy C. Review: nurse practitioner primary care improves patient satisfaction and quality of care with no difference in health outcomes. Evid Based Nurs 2002;5:121.

حالة مصطلحات فِهْرَس الموضوع

Subject indexing assigned by NLM

مصطلحات فهرس الموضوع

Clinical Competence; Clinical Nursing Research; Nurse Practitioners /standards; Patient Satisfaction; Primary Health Care /manpower; Prospective Studies; Quality of Health Care; Randomized Controlled Trials as Topic

رقم الدخول

12002008353

تاريخ دخول قاعدة المعطيات

30 April 2005

حالة السجل

This record is a structured abstract written by CRD reviewers. The original has met a set of quality criteria. Since September 1996 abstracts have been sent to authors for comment. Additional factual information is incorporated into the record. Noted as [A:....].

شارك