L’Etat a toujours joué un rôle plus grand sur le marché pharmaceutique que sur la plupart des autres marchés. La forme que prend l’intervention de l’Etat compte autant que son ampleur. Les pouvoirs publics peuvent informer, réglementer, mandater, financer et assurer des prestations [85]. Comme beaucoup de gouvernements envisagent de changer la formule public-privé, il est bon de rappeler les raisons qui justifient les différents types d’interventions. Pour cela, on peut faire appel aux principes économiques.

Le raisonnement économique consiste à dire que sur les «marchés parfaits», l’Etat n’a pas à intervenir dans les transactions entre acheteurs et vendeurs, puisque le mécanisme de marché aboutira à une solution optimale. Or, les conditions sont rarement réunies pour que le marché soit parfait et le marché du médicament ne fonctionne pas de façon idéale. Sont exposées ci-dessous les principales formes de dysfonctionnement du marché pharmaceutique, et les mesures que peuvent prendre les pouvoirs publics pour y remédier.

Déséquilibre en matière d’information

Lorsqu’il s’agit de choux ou de bonbons, les producteurs, les vendeurs et les consommateurs connaissent tous la qualité du produit et sa valeur marchande. Toutefois, si l’une des parties à une transaction en sait plus sur la qualité du produit, le mécanisme de marché s’enraye. Dans le secteur pharmaceutique, les parties concernées ne détiennent pas toutes les mêmes informations sur la qualité, la sécurité, l’efficacité, la valeur marchande et l’usage qu’il convient de faire des médicaments.

Importance du dysfonctionnement

Le déséquilibre (ou asymétrie) en matière d’information est sans doute le type de dysfonctionnement le plus grave dans le secteur pharmaceutique. Comme dans le secteur des soins de santé en général, le consommateur (ou patient) en sait moins que le prescripteur ou le prestateur. Il y a aussi de grosses inégalités entre les autres acteurs du secteur.

Plusieurs types de problèmes peuvent survenir en matière d’information:

• Efficacité du médicament: la plupart des acteurs ont moins d’éléments d’information sur l’efficacité du médicament que le fabricant. Ce problème se pose dans presque tous les contextes. Pour obtenir des informations sur les effets du médicament, prescripteurs et consommateurs doivent s’en remettre (en partie tout au moins) au fabricant.

• Qualité du médicament: la qualité et l’innocuité du médicament sont parfois douteuses. C’est un problème particulièrement grave dans les pays où les autorités de réglementation ont peu de moyens d’action et où sont commercialisés des médicaments dangereux.

• Usage approprié du médicament: d’une manière générale, le patient ne sait pas aussi bien que le prescripteur si tel ou tel médicament est adapté à ses besoins.

Conséquences et solutions

Puisqu’il en sait plus que le patient, il arrive que le prescripteur/dispensateur lui donne des informations erronées dans le but d’accroître ses bénéfices. Par ailleurs, si le prescripteur connaît mal un produit donné, il n’en fera pas un usage rationnel. Certains fabricants profitent de ces lacunes pour déformer l’information et accroître ainsi leurs ventes et leurs profits.

Les pouvoirs publics ont plusieurs moyens à leur disposition pour remédier à ces problèmes: normes de qualité, réglementation des pratiques promotionnelles (interdiction de diffuser des informations inexactes ou tendancieuses), information et formation (consommateurs et prescripteurs), règles de déontologie plus strictes pour éviter que la prescription ne serve un but lucratif, licences et autorisations obligatoires pour la quasi-totalité des acteurs. Les associations professionnelles et les associations de fabricants peuvent également prendre des mesures, par exemple adopter des codes déontologiques, afin de prévenir les conséquences les plus graves des inégalités en matière d’information.

Absence de concurrence

Lorsque les acheteurs et les vendeurs d’un même bien sont nombreux, le comportement d’un acteur isolé n’a aucune répercussion sur celui des autres. Par contre, si les acheteurs ou les vendeurs sont peu nombreux, ils peuvent influer sur le marché. Dans le cas des vendeurs, on parle de monopole, dans celui des acheteurs, de monopsone. Grâce à leur pouvoir marchand, les vendeurs fixent des prix plus élevés que dans une situation de concurrence parfaite.

Importance du dysfonctionnement

Contrairement au reste du secteur de la santé, le secteur pharmaceutique connaît de graves problèmes liés à l’absence de concurrence. Quand l’investissement initial est élevé, les coûts moyens de production ne diminuent que si le médicament est produit en grande quantité. Mais dans le commerce international, il est rare de rencontrer un véritable monopole de ce type. Le pouvoir marchand dépend plutôt des facteurs suivants:

- la protection par les brevets, destinée à encourager la recherche et le développement;

- la fidélité à une marque, qui, grâce au marketing, permet d’exercer une influence sur le marché même après expiration des brevets;

- la segmentation du marché, par catégories thérapeutiques notamment;

- la maîtrise des intrants, qui permet d’empêcher les autres firmes d’être réellement concurrentielles;

- la collusion implicite entre firmes, quand il s’agit par exemple de fixer les prix.

Si l’on aborde la question sous un autre angle, la concurrence prend des formes discutables à cause de la nature particulière des médicaments. Plus précisément, à cause du caractère vital de nombreux médicaments et du fait que, dans beaucoup de pays, les patients ne les payent pas directement, la concurrence tient moins aux prix qu’à la qualité des produits, à l’innovation et à la notoriété des marques.

Conséquences et solutions

Conséquence la plus évidente de l’absence de concurrence: les prix sont plus élevés qu’ils ne le seraient sur un marché concurrentiel. Il y a en gros deux solutions: instaurer une plus grande concurrence ou réglementer les prix ou les marges bénéficiaires. Ces deux solutions s’imposent d’elles-mêmes sur le marché pharmaceutique. Les gouvernements ont tenté d’accroître la concurrence en réglementant les pratiques promotionnelles et en rendant obligatoire la substitution par des génériques. Le contrôle des prix est fréquent lui aussi.

Effets de ricochet

Les prestations de santé telles que la vaccination et le traitement de la tuberculose ou des maladies sexuellement transmissibles profitent non seulement aux bénéficiaires eux-mêmes, mais aussi à d’autres personnes (effets de ricochet).

Importance du dysfonctionnement

Les effets de ricochet sont très courants dans les secteurs sanitaire et pharmaceutique. Ils accompagnent le traitement de toutes les maladies transmissibles et la vaccination contre ces maladies.

Conséquences et solutions

Si les prestations qui ont des effets de ricochet sont soumises aux lois du marché, la couverture vaccinale et la proportion de malades bénéficiant d’un traitement seront inférieures aux attentes légitimes du point de vue social. La santé publique en pâtira et le coût sera plus élevé pour les individus comme pour la collectivité.

La solution à ce problème consiste généralement à subventionner les services ayant des effets de ricochet. En réduisant le prix d’un médicament au moins pour certains consommateurs, les pouvoirs publics peuvent en accroître la consommation et ainsi stimuler la demande. Il n’est pas nécessaire de fournir les médicaments gratuitement. Le niveau adéquat de subvention sera fonction de l’écart entre le niveau optimal de consommation et la consommation effective.

Equité

L’équité n’est pas à proprement parler un dysfonctionnement du marché. Aucune théorie économique ne part de l’hypothèse que les marchés parfaits créent des conditions d’équité. Il n’en reste pas moins que l’équité est un objectif capital pour nombre de gouvernements. Ils conçoivent souvent leurs politiques en faveur des pauvres et des populations mal desservies, même si, dans la pratique, elles ne sont pas toujours couronnées de succès.

Certains organismes à but non lucratif attachent eux aussi une grande importance à l’équité. En Afrique sub-saharienne, les missions se sont de tout temps implantées dans les zones rurales reculées pour s’occuper des plus démunis [44].

Généralement, les organisations privées à but lucratif ne recherchent pas l’équité. La recherche du profit est même parfois directement contraire à l’équité du point de vue financier et géographique.

Sur le marché privé à but lucratif, les consommateurs ont accès aux produits pharmaceutiques dans la mesure où ils sont disposés à payer. Ceux qui n’ont pas les moyens de s’acheter des médicaments en seront privés. De plus, les vendeurs s’installent là où la population est la plus nantie, le plus souvent dans les villes, de sorte que les zones rurales pauvres sont mal desservies.

Pourtant, dans nombre de pays, les pauvres se fournissent quand même auprès de vendeurs et de pharmaciens privés qui exercent dans un but lucratif. Pourquoi?

• Les médicaments peuvent sembler moins chers dans le secteur privé: les vendeurs du secteur privé sont parfois plus disposés à vendre des médicaments en quantité réduite, donc à des prix abordables. Mais les malades ne guériront pas s’ils ne suivent pas l’intégralité du traitement et risquent de présenter des réactions indésirables (pharmacorésistance accrue par exemple).

• L’accès aux médicaments du secteur public est limité: bien qu’en principe le secteur public soit bien placé pour garantir un accès équitable aux médicaments, en pratique, les pressions politiques et autres entraves au bon fonctionnement des services publics débouchent sur un manque d’équité. Par exemple, l’Etat peut décider d’allouer une grande partie des budgets pharmaceutiques aux hôpitaux spécialisés situés dans les villes au détriment des dispensaires ruraux. Il en résulte parfois que les personnes qui ont le plus besoin de soins sont celles qui en reçoivent le moins («loi des inverses») [17].

• S’ils n’ont pas accès aux médicaments dans le secteur public, les malades se procureront l’argent nécessaire pour les acheter sur le marché privé: pour cela, ils sont souvent obligés d’emprunter de l’argent, ce qui plus tard aura des répercussions sur la situation financière du ménage.

L’accès équitable aux médicaments essentiels ne peut être garanti que si l’Etat prend en charge le coût des médicaments pour les pauvres. Il peut décider de fournir ces médicaments lui-même ou user de divers moyens (bons ou systèmes de remboursement) pour offrir une aide aux pauvres qui achètent leurs médicaments dans les points de vente privés.

Les pouvoirs publics peuvent aussi s’attacher à accroître l’équité géographique dans le secteur privé à but lucratif en offrant des avantages ou des subventions à ceux qui s’installent dans des zones reculées. Ces mesures incitatives ont un coût qui doit être comparé à celui que devrait payer l’Etat s’il choisissait de développer ses propres services pour fournir lui-même les médicaments.