Pour procéder à une nouvelle donne entre public et privé dans le secteur pharmaceutique, il faut tenir compte de trois tendances étroitement liées: la réforme du secteur de la santé, la nouvelle définition du rôle de l’Etat et la mondialisation.
La réforme du secteur de la santé
Les programmes de réforme du secteur pharmaceutique doivent prendre en compte les tendances dans l’ensemble du secteur de la santé. Dans ce contexte, il est essentiel de distinguer les principes et les objectifs de la réforme de la santé des différents moyens employés.
La «réforme» est censée apporter une amélioration. Les principes sur lesquels repose la réforme de la santé sont l’accès universel aux services de santé essentiels, la solidarité et le pluralisme, qui offre aux personnes un vaste choix de services [5]. La réforme de la santé vise donc à mettre en place des services d’un accès équitable, de qualité, efficients et bien acceptés par les consommateurs. Pour atteindre cet objectif, on revoit l’organisation, le financement et la réglementation des services de santé ainsi que la manière dont les prestations sont assurées.
Dans de nombreux pays, les réformateurs s’efforcent d’accroître le rôle des prestateurs privés et de collaborer plus efficacement avec le secteur privé. De plus, la redistribution public-privé fait partie du processus plus large de réforme du secteur de la santé qui peut aussi consister à [26]:
• rationaliser la fonction publique (réduction des effectifs, révision de l’échelle des salaires, description plus précise des fonctions et évaluation des fonctionnaires);
• décentraliser, notamment en créant des organes autonomes;
• restructurer le ministère de la santé et en renforcer la gestion à des fins d’efficacité;
• multiplier les options de financement de la santé (contributions financières des utilisateurs, financement communautaire, etc.);
• adopter un système de concurrence administrée.
La privatisation, la décentralisation et les autres mesures de cet ordre font partie des moyens auxquels les gouvernements peuvent avoir recours pour mener à bien la réforme de la santé; ces mesures ne doivent cependant pas être considérées comme l’objectif de la réforme.
Nouvelle définition du rôle de l’Etat
Certes le débat sur le rôle de l’Etat dans le secteur privé ne date pas d’hier, mais il a été relancé dans les années 80 avec l’apparition de la «nouvelle droite», qui préconise vivement la réduction du rôle de l’Etat, et suite au constat d’échec des économies planifiées, qui n’ont pas su offrir la sécurité économique aux populations. Certains gouvernements puissants d’Europe et d’Amérique du Nord ont systématiquement restreint la sphère d’activité de l’Etat en privatisant de nombreuses entreprises publiques, en redéfinissant l’Etat Providence et en revoyant la façon dont les pouvoirs publics gèrent leurs affaires. Les effets de ces réformes sur l’offre de services et sur le bien-être des populations commencent tout juste à se faire sentir [100].
Les pays à revenu moyen et à faible revenu ont également reconsidéré le rôle de l’Etat. Dans les pays où l’économie était planifiée, l’idéologie de marché a généralement suscité un grand enthousiasme et la privatisation a été très rapide. Des difficultés fiscales et les conditions imposées par les donateurs ont contraint d’autres pays à revenu moyen et à faible revenu à adopter un train de mesures faisant du secteur privé le moteur de la croissance et réduisant le rôle du secteur public dans tous les secteurs de l’économie.
La privatisation, qui concernait au départ les entreprises publiques, a été progressivement envisagée dans le domaine social. Là, la privatisation pure et simple semble rarement convenir. Les gouvernements du monde entier ont préféré recourir à la sous-traitance et introduire des mécanismes de marché dans le secteur public [92,103,115]. Nombre de pays qui se sont intéressés aux rôles respectifs du public et du privé dans les soins de santé ont constaté que les prestateurs privés se trouvaient en nombre et ont cherché à savoir s’ils offraient des services de qualité, efficients et équitables.
Mondialisation et conséquences sur le secteur pharmaceutique
La nouvelle définition des rôles du public et du privé survient alors que le secteur pharmaceutique est déjà en pleine mutation [40].
Protection de la propriété intellectuelle
Aux termes de l’Uruguay Round du GATT, les médicaments sont protégés par des brevets partout dans le monde. L’industrie axée sur la recherche soutient que la recherche et les investissements directs de l’étranger s’en trouveront stimulés, tout comme le transfert de technologie vers les pays qui n’ont pas d’industrie pharmaceutique. Toutefois, les entreprises locales prospères craignent que faute de concurrence, le prix des nouveaux médicaments ne soit plus élevé et que les médicaments soient importés au lieu d’être produits sur place [29,40].
Mondialisation de l’économie
La multiplication des zones de libre-échange a grandement facilité les importations. Beaucoup de pays ont récemment abandonné l’ancien système des droits de douane qui protégeait l’industrie locale (voir encadré 1). Ils sont de plus en plus nombreux à harmoniser les normes de qualité, de sécurité et d’efficacité, ce qui tend à la mondialisation (la Conférence internationale sur l’harmonisation est une des initiatives prises dans ce sens).
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Encadré 1. Libéralisation et déréglementation en Amérique latine: conséquences sur le secteur pharmaceutique [61]
L’Amérique latine est en train de mettre un terme à la longue période de croissance axée sur le marché intérieur pendant laquelle les indicateurs du marché national et les incitations à trouver des biens de substitution aux biens importés dictaient les activités des firmes et des institutions. La libéralisation, la déréglementation, la privatisation et une gestion plus rigoureuse du budget fiscal et des comptes de non-résidents induisent des changements de grande envergure. Comptant que l’introduction de mécanismes de marché dans leur économie ait pour conséquence d’accélérer la modernisation et d’améliorer la qualité de leur production nationale, la plupart des pays d’Amérique latine renoncent aux droits de douane pour protéger leur industrie nationale. Le secteur de la santé ne fait pas exception à la règle. La politique de substitution des biens importés a permis à des pays tels que l’Argentine, le Brésil ou le Mexique d’asseoir leur industrie chimique et pharmaceutique: pas moins de 55% des médicaments consommés en Argentine étaient produits par des firmes nationales. Au Brésil et au Mexique, ce chiffre se situait entre 20% et 25% seulement car des filiales locales de multinationales avaient réussi à s’octroyer davantage de parts de marché. Dans ces trois pays, entre 25% et 40% des matières premières utilisées dans la fabrication de produits pharmaceutiques intermédiaires étaient d’origine locale. Le cadre institutionnel de l’industrie pharmaceutique de l’Argentine, du Brésil et du Mexique de l’après-guerre présentait trois caractéristiques principales:
• Absence de véritable protection par les brevets;
• Droits de douane élevés sur les matières premières entrant dans la composition des médicaments;
• Homologation facilitée pour les produits pharmaceutiques mis au point par des firmes locales.
Aussi les petites et moyennes entreprises familiales se sont-elles multipliées entre 1950 et 1980. Les années 80 ont marqué le début d’une série de mesures structurelles qui ont réformé de manière radicale le cadre institutionnel dans ces pays:
• les accords du GATT ont instauré dans une large mesure la protection des produits par les brevets;
• la libéralisation et la déréglementation ont eu des effets sur la fixation des prix des produits pharmaceutiques et ont limité les facilités accordées aux fabricants locaux pour l’homologation.
Ces réformes auraient dû donner lieu à une plus grande concurrence sur le marché pharmaceutique mais le prix des médicaments est monté en flèche ces dernières années. Entre 1988 et 1992, le prix réel des médicaments s’est accru de 16,6% en Argentine, de 24,2% au Brésil et de 44,5% au Mexique. On n’a pu mesurer encore tout l’impact de cette hausse de prix sur l’accessibilité financière et sur les systèmes de sécurité sociale.
La composition et le comportement de l’industrie est également en train de changer: les firmes locales ont cessé de produire à petite échelle des matières premières pour leur propres besoins et cherchent plutôt à les importer. Les accords de licence entre firmes nationales et grandes multinationales sont plus nombreux. On ne peut pas encore prévoir les effets à long terme de ces changements sur la disponibilité des génériques et sur le prix des médicaments.
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Réorganisation de l’industrie
Les années 90 ont été marquées par une vague de fusions, d’acquisitions et d’alliances stratégiques entre entreprises pharmaceutiques. Cette réorganisation s’est accompagnée d’une rationalisation des activités, caractérisée notamment par la fermeture et la concentration de certaines structures de recherche.
Produits génériques
La suppression des brevets des médicaments les plus vendus change le visage de l’industrie à mesure que les médicaments génériques prennent de l’importance, même pour les multinationales. De nos jours, la plupart des grandes entreprises ont des gammes de produits génériques.
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