Comme il est souvent impossible de prévoir les besoins en médicaments et en soins de santé, les ménages ont du mal à établir leur budget en conséquence. Les systèmes de financement tels que le prépaiement et l'assurance rendent les médicaments plus accessibles financièrement. Le prépaiement consiste à étaler les dépenses en médicaments dans le temps, et l'assurance à les répartir entre bien portants et malades.

On a beaucoup écrit sur les différents types de prépaiement et d'assurance-maladie, sur les avantages et les inconvénients théoriques de cette dernière [6,72], sur les problèmes qu'elle pose dans les pays industrialisés [89] et sur les aspects pratiques de son instauration dans les pays en développement [65, 88 101,106]. Nous n'y reviendrons pas ici. Nous verrons cependant les conséquences que peut avoir la création de régimes d'assurance-maladie sur le secteur pharmaceutique et si les fonds pharmaceutiques communautaires contribuent à la disponibilité, à l'accessibilité et à l'usage rationnel des médicaments.

Assurance-maladie et produits pharmaceutiques

En règle générale, ni les responsables des politiques pharmaceutiques nationales, ni les administrateurs de programmes de médicaments essentiels, ni ceux qui s'occupent essentiellement des produits pharmaceutiques ne pèsent sur les décisions qui déterminent la couverture par l'assurance-maladie dans un pays. Mais, étant donné que l'assurance-maladie devient plus fréquente dans les pays en développement, il est bon d'en comprendre les principes et de prendre part dès le début à la planification, à l'organisation ou à la régulation des régimes d'assurance. Dans nombre de pays industrialisés, l'assurance est le principal moyen employé pour financer les soins de santé et les rendre accessibles à tous. Dans les pays en développement, la frange de la population couverte par une assurance se limite souvent au marché du travail officiel.

Les régimes d'assurance qui remboursent les médicaments prescrits en externe s'appliquent aux achats en officine privée, dans les officines affiliées ou dans les pharmacies des installations de santé, ou alors fonctionnent selon un système de gestion des bénéfices sur les médicaments. Le mécanisme d'approvisionnement sera différent selon que l'assurance sert uniquement à financer les prestations ou est rattachée à un prestateur en particulier, comme c'est le cas pour les soins "gérés".

Un régime d'assurance bien géré, qu'il soit public ou privé, obligatoire ou facultatif, tend toujours à contenir les coûts tout en maintenant la qualité. Les régimes d'assurance peuvent donc apporter un élément novateur ou être réceptifs aux programmes qui encouragent la prescription rationnelle, différents mécanismes de contrôle des prix, l'emploi de listes de médicaments, des médicaments essentiels et génériques ou un examen de l'utilisation des médicaments, etc. Les systèmes d'assurance qui ont une structure administrative solide peuvent être de précieux alliés quand on cherche à améliorer les pratiques de prescription dans le secteur privé. Ils sont les seuls à pouvoir obtenir autant d'informations sur les tendances du secteur privé et ils ont une puissance commerciale unique en tant que gros acheteurs de soins de santé. Ils peuvent avancer des arguments financiers pour obtenir des informations sur les habitudes de prescription dans le secteur privé et pour modifier ces habitudes.

Les mécanismes de remboursement des régimes d'assurance peuvent aussi avoir une influence déterminante sur les schémas d'utilisation des médicaments. Les systèmes de paiement anticipé (par exemple le paiement à l’acte ou paiement forfaitaire par personne) fixent à l'avance le montant total versé au prestateur, de sorte que celui-ci n'a aucun intérêt à prescrire des médicaments inutiles. Par contre, les systèmes de paiement au coup par coup autorisant une marge bénéficiaire sur les médicaments encouragent le prestateur à prescrire davantage de médicaments ou des médicaments plus chers afin de faire davantage de profits.

Les assureurs passent aussi des contrats avec des organismes de gestion des bénéfices qui assurent des services pharmaceutiques. On pourrait croire qu'en ajoutant un intermédiaire, ce système entraînerait des dépenses supplémentaires, mais les assureurs des pays développés qui ont recours à ces organismes constatent que leur efficience et leur savoir-faire technique permettent en réalité de faire des économies [47].

Fonds pharmaceutiques communautaires

Il s'agit de fonds autorenouvelables gérés localement. Contrairement à la plupart des points de vente de médicaments, ils s'attachent à fournir des médicaments essentiels à un prix abordable et à établir un lien direct entre le diagnostic de l'agent de santé et le traitement pharmaceutique approprié.

Les fonds pharmaceutiques communautaires sont généralement instaurés dans les zones où l'accès géographique ou financier aux médicaments est limité. Ils favorisent l'accessibilité financière, l'usage rationnel et la disponibilité. Les fonds de ce type créés dans le cadre de l'initiative de Bamako visent aussi des objectifs plus larges comme l'éducation pour la santé, la prévention, par exemple la vaccination, et la réalisation d'un bénéfice suffisant sur la vente de médicaments pour payer les salaires, les fournitures médicales ou d'autres frais.

La vaste expérience que l'on a aujourd'hui des fonds pharmaceutiques communautaires et d'autres formes de fonds pharmaceutiques autorenouvelables donne raison aux partisans comme aux adversaires de ces systèmes. Quand les fonds appliquent des tarifs élevés sans que la qualité soit vraiment meilleure et sans informer la population à l'avance, la clientèle se raréfie; quand la gestion et le système comptable laissent à désirer, les abus sont nombreux et le revenu est faible comparé au coût; quand l'approvisionnement en médicaments bon marché est précaire, le fonds cesse rapidement de se renouveler; enfin, le système de facturation des médicaments a parfois entraîné une prescription abusive [20,31,68,87].

Cependant, les ONG et les communautés sont de plus en plus nombreuses à adopter le système des fonds pharmaceutiques dans l'idée de rendre les médicaments essentiels plus disponibles. Les points fondamentaux auxquels il faut veiller lors de la conception et de l'application de ces systèmes sont les suivants [81,128]:

- mécanismes de protection des pauvres et des autres groupes visés;

- approvisionnement régulier en médicaments essentiels à un prix abordable et de bonne qualité;

- tarifs adaptés à la situation locale;

- mesures pour décourager la prescription abusive;

- systèmes administratifs au point pour assurer la gestion financière et les approvisionnements;

- mesures strictes pour garantir la transparence des comptes et contrôler les revenus.

Les fonds pharmaceutiques communautaires sont d'une application difficile. Bien des problèmes peuvent empêcher d'obtenir les résultats escomptés et les succès sont rares à grande échelle. Mais l'expérience semble indiquer que les mesures énumérées ci-dessus augmentent les chances de succès.