La mauvaise qualité des médicaments compromet les soins de santé et est malheureusement très répandue dans de nombreux pays. Des normes de qualité approuvées pour l'essai des médicaments sont publiées dans diverses pharmacopées, par exemple la pharmacopée des Etats-Unis d'Amérique et les pharmacopées britannique, européenne et internationale. Les critères de qualité sont la pureté, l'activité, l'uniformité de la forme pharmaceutique, la biodisponibilité et la stabilité. Tous ces aspects peuvent être influencés par le procédé de fabrication, le conditionnement, le stockage et d'autres facteurs. La mauvaise qualité d'un médicament peut entraîner une absence d'effet thérapeutique et provoquer des réactions indésirables ou toxiques, qui à leur tour nuisent à la santé du patient soit en prolongeant la maladie initiale, soit en provoquant une nouvelle maladie (maladie iatrogénique), et constituent un gaspillage de ressources.

La qualité d'un produit peut être assurée par l'application d'un système d'assurance de la qualité. On trouvera ci-dessous quelques brèves définitions (MSH 1997, chapitre 18 «Quality Assurance for Drug Procurement» et chapitre 24 «Drug Management for Health Facilities»; OMS 1999a).

• L'assurance de la qualité est la somme des activités et des responsabilités destinées à assurer que les médicaments qui parviennent au patient sont sans danger, efficaces et acceptables.

• Les bonnes pratiques de fabrication (BPF) font partie de l'assurance de la qualité et doivent assurer que les produits sont régulièrement fabriqués et contrôlés selon les normes applicables à leur usage prévu et exigées par les autorités de réglementation pharmaceutique.

• Le contrôle de la qualité est un élément des BPF au cours duquel des échantillons de médicament sont testés par rapport à des normes de qualité spécifiques. Les échantillons sont testés au laboratoire par le fabricant au cours du processus de fabrication (le laboratoire délivre alors un certificat d'analyse pour chaque lot). Des essais peuvent être réalisés par l'autorité nationale de réglementation pharmaceutique au cours du processus d'homologation. Ils peuvent aussi être réalisés par l'acheteur (ou par le CPT) après réception des produits. La présence à ce stade d'échantillons non conformes et de mauvaise qualité peut être due à diverses causes telles que de mauvaises conditions de fabrication, de stockage ou de manipulation.

Des médicaments de qualité insuffisante compromettent non seulement les soins de santé en général par une absence d'effet thérapeutique et une augmentation des réactions indésirables, mais aussi d'autres aspects de la politique pharmaceutique. Par exemple, un CPT peut être empêché de mettre en œuvre une politique de substitution par des génériques s'il n'est pas en mesure de distinguer des produits génériques de bonne et de mauvaise qualité; les prescripteurs penseront alors que tous les génériques sont de mauvaise qualité. De nombreux organismes sont impliqués dans l'assurance de la qualité des médicaments - autorités chargées des homologations, agences de réglementation, autorités chargées de faire appliquer la réglementation, corps d'inspecteurs du médicament, organismes d'achat de produits pharmaceutiques, pharmacies et prescripteurs (qui jouent un rôle en rapportant les cas d'absence d'efficacité). Les CPT peuvent contribuer à assurer la qualité des médicaments en coordonnant les activités des différents partenaires au sein des établissements de santé et en assurant la liaison avec les fabricants et les agences de réglementation pharmaceutique.

Une gestion efficace du système de contrôle des médicaments à l'hôpital garantira que des médicaments de qualité appropriée sont disponibles et permettra de contenir les coûts. Le CPT devra travailler en collaboration étroite avec la pharmacie de l'hôpital pour indiquer la marche à suivre et promouvoir les principes recommandés en matière d'acquisition, de stockage et de distribution. Lorsqu'il n'existe pas encore de politiques et de directives sur la gestion des approvisionnements, le CPT doit prendre les mesures qui s'imposent et conseiller la pharmacie de l'hôpital. Les pharmaciens jouent un rôle crucial dans l'assurance de la qualité des médicaments et dans la gestion des approvisionnements; ils sont également les partenaires des prescripteurs pour faire en sorte que les patients reçoivent un traitement efficace et sans danger. Cependant, dans de nombreux pays en développement, ils ont souvent un statut peu élevé. Il importe par conséquent de relever l'image et le statut de la pharmacie et des pharmaciens lorsqu'on envisage de développer les ressources humaines.

5.3.1 Rôle du CPT dans l'acquisition des médicaments

Les pratiques d'acquisition peuvent avoir un impact significatif sur la qualité des médicaments. Le CPT doit assurer que les pratiques adoptées par le service des achats garantiront que les médicaments sont de la qualité voulue. Le CPT ne doit pas consacrer son temps ni ses réunions à débattre de listes de produits à commander, et ses membres ne doivent pas non plus faire partie des comités d'examen des soumissions sur appel d'offres. Mais il doit cependant surveiller et assurer l'application de bonnes procédures d'acquisition des médicaments. Cela signifie que dans certains hôpitaux, il peut être amené à revoir les limites de son rôle. Il doit être représenté dans la préparation du budget annuel de l'hôpital, notamment dans l'examen et l'attribution du budget pharmaceutique. Des critères relatifs aux bonnes pratiques d'achat ont été approuvés par l'OMS, l'UNICEF, le FNUAP et la Banque mondiale (OMS/UNICEF/FNUAP/Banque mondiale 1999) et sont résumés dans l'encadré 5.1 pour ce qui concerne les pratiques hospitalières.

5.3.2 Rôle du CPT dans la distribution et le stockage des médicaments

La qualité des médicaments peut être altérée par de mauvaises conditions de stockage et de distribution. Le rôle du CPT est d'assurer que les pratiques adoptées par le service responsable sont compatibles avec celles qui assurent la meilleure qualité possible. Cela peut signifier dans certains cas que le CPT doit être en mesure d'aider la pharmacie à mettre en place un système adéquat de stockage et de distribution des médicaments et à en assurer le suivi. Les bonnes pratiques de stockage et de distribution sont résumées dans l'encadré 5.2.

5.3.3 Surveillance et analyse des problèmes de qualité des médicaments

L'un des rôles les plus importants du CPT consiste à surveiller et analyser tous les rapports faisant état d'une insuffisance de la qualité des médicaments. Le problème peut se présenter de diverses façons:

• détérioration visible du produit rapportée par le personnel de santé, par exemple changement de couleur, fragmentation, fuite, odeur anormale

• absence d'effet thérapeutique

• réactions indésirables.

Lorsqu'un problème est signalé, il doit faire l'objet d'une investigation (voir section 5.4.3) pour déterminer s'il s'agit d'un problème de fabrication (contrefaçon comprise), de stockage, de distribution, d'administration ou d'utilisation. On pourra procéder selon les étapes suivantes:

• Confirmer la nature exacte du problème.

• Soumettre le produit à une inspection visuelle, y compris de la date limite d'utilisation, du conditionnement et de l'étiquetage.

• Obtenir des renseignements sur l'achat du produit, son stockage et sa distribution.

• Observer la façon dont le produit est administré, par exemple la technique d'injection, le processus de dispensation, en interrogeant le patient si nécessaire pour vérifier l'observance du traitement.

• Observer la façon dont le patient est pris en charge. Par exemple, si un hypoglycémiant est trouvé inefficace, on peut contrôler le dossier du patient pour vérifier 1) la façon dont le médicament a été prescrit, et 2) quelles étaient les preuves du contrôle insuffisant de la glycémie. Un prescripteur ne peut affirmer qu'un médicament est inefficace si la glycémie ou la glycosurie ne sont pas suivies.

• Analyser le produit. Un produit peut être analysé en premier lieu au moyen de tests simplifiés (moins coûteux), qui peuvent détecter les médicaments contrefaits ou de très mauvaise qualité. Si le produit satisfait à ces tests, mais fait l'objet de plaintes concernant sa qualité, il doit être soumis à des tests plus complets spécifiés par la pharmacopée (et plus coûteux) dans un laboratoire convenablement équipé. Pour les tests simplifiés, voir l'annexe 5.1.

• Signaler à l'autorité nationale de réglementation les médicaments trouvés de mauvaise qualité lors de leur réception (du fabricant ou du distributeur).

Les problèmes de qualité risquent d'être plus graves lorsqu'il s'agit de médicaments intrinsèquement instables ou dont l'indice thérapeutique est étroit (faible intervalle de concentrations sériques efficaces). On trouvera une liste de ces médicaments au tableau 5.2. Un même médicament produit par différents fabricants peut présenter des différences de biodisponibilité et ne pas être bioéquivalent. Il est beaucoup plus difficile d'assurer la bioéquivalence entre des produits dont l'indice thérapeutique est étroit. Un autre facteur de qualité à examiner lors de la sélection et de la gestion des médicaments est la stabilité variable des différentes formes de médicaments pour la voie orale. En général, les formes solides sont plus stables que les formes liquides, surtout en climat tropical ou en milieu humide. Les sirops et préparations injectables présentés sous forme de poudre sont plus stables que ceux qui sont déjà sous forme liquide.

Tableau 5.2 Médicaments connus pour leurs problèmes potentiels de biodisponibilité ou de stabilité

Source: Managing Drug Supply (MSH 1997), p. 273.