Comme tous les autres médicaments, les antimicrobiens peuvent être utilisés de façon inappropriée. Un prescripteur peut choisir un type inapproprié d'antimicrobien compte tenu de l'affection en cause, du tableau de la résistance et du coût. Des médicaments, doses, intervalles entre les doses et durée de traitement incorrects peuvent être prescrits, dispensés ou administrés. L'utilisation inappropriée des antimicrobiens, si elle se poursuit, conduit non seulement à un résultat insuffisant pour le patient, à des réactions indésirables inutiles et à un gaspillage de ressources, mais aussi à l'émergence de la résistance des bactéries à ces médicaments. Les antimicrobiens peuvent aussi être très onéreux, et dans la plupart des établissements ils représentent une partie importante du budget pharmaceutique. Il est donc très important que le CPT s'intéresse particulièrement à la question de l'utilisation de cette catégorie de médicaments.

Le phénomène de résistance ne s'observe pas seulement chez les bactéries et les mycobactéries (par exemple dans la tuberculose multirésistante), mais également dans les infections à protozoaires (résistance à la chloroquine dans le paludisme) et virales (résistance du VIH aux antirétroviraux). Cependant, pour la plupart des CPT les principaux problèmes résident dans l'utilisation des antimicrobiens contre les infections bactériennes.

8.1.1 Problèmes liés à l'utilisation des antimicrobiens

L'utilisation inappropriée des antimicrobiens est l'un des types les plus importants de mauvais usage des médicaments. Elle est souvent due à l'incertitude du diagnostic ou de l'identification de l'agent pathogène et de sa sensibilité. Les types d'utilisation inappropriée couramment associés aux antibiotiques sont par exemple:

• le traitement d'infections respiratoires et digestives mineures, d'infections virales et d'affections bactériennes spontanément résolutives pour lesquelles l'utilisation d'antimicrobiens n'apporte aucun bénéfice

• le choix incorrect de l'antimicrobien pour des affections courantes, par exemple l'utilisation d'un antimicrobien à large spectre quand un médicament à spectre étroit suffirait

• la dispensation ou l'achat d'une quantité de médicament correspondant à une dose et à une durée de traitement insuffisantes parce que les patients n'ont pas les moyens de payer un traitement antimicrobien complet

• le choix inapproprié de l'antimicrobien pour la prophylaxie en chirurgie

•une dose et une durée incorrectes de l'antimicrobien approprié pour la prophylaxie et le traitement

• la tendance à utiliser des antimicrobiens nouveaux et chers, lorsque rien ne montre leur supériorité par rapport aux médicaments plus anciens sur le plan de la sensibilité

L'utilisation inappropriée des antimicrobiens est un facteur important de développement de la résistance. Chaque fois qu'on utilise un antimicrobien, les bactéries sensibles sont tuées, et il reste les bactéries résistantes, c'est-à-dire que l'antimicrobien sélectionne les bactéries résistantes (pression sélective). La résistance est plus répandue en milieu hospitalier que dans la communauté, du fait de la pression sélective exercée par l'utilisation intensive des antimicrobiens. Les procédures élémentaires de lutte contre les infections ne sont souvent pas suivies et on observe couramment le transfert de germes résistants d'un patient à l'autre et entre les patients et le personnel. L'augmentation de la résistance en milieu hospitalier contribue à la faire également augmenter dans la communauté, ce qui pose un grave problème de santé publique car les générations futures pourraient contracter des infections résistantes à tout traitement.

8.1.2 Amélioration de l'utilisation des antimicrobiens et contrôle de la résistance

On ne saurait trop insister sur la nécessité d'un usage prudent des antimicrobiens. Toutes les stratégies destinées à promouvoir un usage plus rationnel des médicaments en général s'appliquent également aux antimicrobiens. Ces stratégies peuvent viser les prescripteurs, les dispensateurs, les soignants, les responsables de la sélection et de l'achat des médicaments, et les consommateurs.

Les stratégies importantes pour améliorer l'usage des antimicrobiens et par conséquent endiguer le développement d'agents pathogènes résistants comprennent:

• La création d'un sous-comité des antimicrobiens au sein du CPT pour fixer les normes et surveiller l'utilisation de ces médicaments afin de réduire leur usage inapproprié et de contenir le développement des agents pathogènes résistants (section 8.1.3)

• L'utilisation de directives de traitement par les antimicrobiens (section 8.1.4), mises à jour en fonction des données de la surveillance de la résistance, avec une éducation et une supervision continues sur l'usage rationnel des antimicrobiens.

• La classification de la prescription d'antimicrobiens à l'hôpital en non restreinte, restreinte et très restreinte de façon à éviter l'usage inconsidéré des antimicrobiens de «dernier recours» (section 8.1.5).

• Un audit de l'utilisation des antimicrobiens, par service hospitalier ou par médicament, avec un retour d'information et autres mesures appropriées afin de corriger leur utilisation inappropriée (sections 6.5 sur l'évaluation de l'utilisation des médicaments et 8.1.6).

• L'amélioration des moyens de diagnostic (section 8.1.7) pour aider les cliniciens à ne pas prescrire inutilement des antimicrobiens, par exemple frottis sanguins pour la recherche du paludisme, frottis d'expectorations pour la recherche de la tuberculose.

• Une surveillance de la résistance aux antimicrobiens (section 8.1.10):

- pour informer les cliniciens sur la sensibilité des bactéries responsables de l'infection chez le patient, de façon à assurer un choix correct de l'antimicrobien pour ce patient

- pour utiliser les données de la surveillance lors de l'élaboration des directives thérapeutiques standard et du choix des antimicrobiens à inscrire sur la liste du formulaire; il faut pour cela séparer les profils de résistance pour les infections contractées dans la communauté et celles contractées à l'hôpital (infections nosocomiales)

- lorsqu'on ne dispose pas d'un laboratoire, il peut être nécessaire de s'appuyer sur les données de la surveillance obtenues par le laboratoire le plus proche dans un contexte hospitalier similaire. Ces données peuvent être utilisées pour identifier les antimicrobiens de première intention qui peuvent être donnés de manière empirique, c'est-à-dire sans faire d'antibiogramme.

Les stratégies importantes pour améliorer la lutte contre les infections et par conséquent empêcher la propagation des infections résistantes comprennent:

• Un comité de lutte contre les infections (section 8.1.8) pour surveiller les pratiques d'hy-giène afin de contenir la propagation des agents pathogènes résistants. Le CPT devra travailler en liaison étroite avec tout comité de lutte contre les infections existant. S'il n'en existe pas, le CPT devra en constituer un.

• Des directives et des procédures pour empêcher la transmission d'infections, y compris des infections résistantes (section 8.1.9). Il devra y avoir des politiques concernant le lavage des mains pour le personnel médical lors du passage d'un patient à l'autre, l'utilisation de gants stériles, en particulier dans les unités de soins intensifs, et certaines procédures comportant l'utilisation de désinfectants et de matériel stérile.

• La surveillance des infections et de la résistance aux antimicrobiens (section 8.1.10) pour détecter et traiter les flambées d'infections nosocomiales (infections contractées à l'hôpital).

8.1.3 Sous-comité des antimicrobiens

Le but d'un sous-comité des antimicrobiens est d'aider le CPT à gérer les antimicrobiens et en particulier d'assurer que:

• Des antimicrobiens sans danger, efficaces et de bon rapport coût-efficacité sont disponibles.

• Les antimicrobiens ne sont utilisés que lorsqu'ils sont cliniquement indiqués, à la dose correcte et pendant la durée appropriée.

• Une information correcte est donnée aux patients et que, dans la mesure du possible, les patients prennent correctement les antimicrobiens qui leur sont prescrits.

Les fonctions du sous-comité des antimicrobiens sont analogues à celles du CPT, mais mettent l'accent sur les antimicrobiens. Dans l'idéal, un tel sous-comité devrait:

• Conseiller le CPT et le personnel médical sur tous les aspects de l'utilisation correcte ou inappropriée des antimicrobiens.

• Aider à évaluer et à choisir les antimicrobiens à faire figurer dans le formulaire et dans les directives thérapeutiques standard.

• Elaborer des politiques concernant l'utilisation des antimicrobiens et les faire approuver par le CPT et le personnel médical. Les politiques devront comporter des sections spécifiques sur les méthodes visant à limiter et restreindre l'utilisation des antimicrobiens à l'hôpital et dans les établissements de soins de santé primaires.

• Participer aux programmes d'assurance de la qualité des prescriptions et aux évaluations de l'utilisation des médicaments pour assurer l'utilisation d'antimicrobiens de qualité adéquate, uniquement lorsqu'ils sont cliniquement indiqués, à la dose correcte et pendant la durée appropriée.

• Participer aux programmes éducatifs destinés au personnel de santé.

• Travailler en liaison avec le comité de lutte contre les infections en ce qui concerne l'évaluation et l'utilisation des données de la surveillance de la sensibilité aux antimicrobiens et des profils de résistance dans les hôpitaux et les établissements de soins de santé primaires.

8.1.4 Directives de traitement par les antimicrobiens

Les directives sur les antimicrobiens complètent utilement les directives thérapeutiques standard et le formulaire. Le CPT doit être capable d'élaborer de telles directives et d'en encourager l'emploi, en particulier pour le traitement et la prophylaxie des infections couramment vues à l'hôpital. On peut utiliser un processus similaire à celui décrit pour les directives thérapeutiques standard (section 3.4). Il importe d'insister sur l'emploi de données factuelles et d'évaluer les profils locaux de sensibilité. Dans les petits hôpitaux ne disposant pas de laboratoire ni de moyens techniques, ces données peuvent être obtenues auprès des hôpitaux voisins qui disposent de ces moyens et/ou qui utilisent des directives basées sur des données factuelles pour l'utilisation des antimicrobiens. La formation à l'usage rationnel des antimicrobiens doit encourager l'emploi des informations contenues dans les directives et insister sur la prise en compte du tableau de sensibilité du moment. On trouvera un bon exemple de directives sur les antimicrobiens dans une brochure publiée et utilisée en Australie (Therapeutic Guidelines Ltd 2000).

8.1.5 Classification des antimicrobiens

Il importe de classer les antimicrobiens selon des critères généraux d'efficacité, d'innocuité, de qualité et de coût et en fonction des profils de résistance. Toute classification doit être spécifique du pays et basée sur les conditions locales.

Antimicrobiens utilisables sans restriction

Ces antimicrobiens sont sans danger, efficaces et d'un prix raisonnable (par exemple, la benzylpénicilline). Tous les prescripteurs peuvent prescrire ces médicaments sans l'approbation de leur supérieur ou des sous-comités des antimicrobiens et de la lutte contre les infections, mais les prescriptions doivent êtres conformes aux directives thérapeutiques standard.

Antimicrobiens d'utilisation restreinte

Ces antimicrobiens peuvent être plus chers et/ou avoir un plus large spectre d'activité et ne doivent être utilisés que pour certaines affections plus graves (par exemple, la ceftriaxone), dans les cas suivants:

• pour le traitement de certaines infections connues pour être sensibles à l'antimicrobien en question après culture et antibiogramme

• pour le traitement empirique d'urgence de suspicions d'infections graves ou menaçant la vie du patient, dans l'attente des résultats de la culture et de l'antibiogramme

• avec la contre-signature d'un médecin-chef autorisé par le CPT.

Ces antimicrobiens ne sont donc utilisés qu'avec l'approbation de cliniciens experts en maladies infectieuses et connaissant bien le tableau local de sensibilité.

Antimicrobiens d'utilisation très restreinte

Ces antimicrobiens doivent être réservés pour le traitement des infections menaçant la vie du patient (par exemple, la vancomycine). Ils ne doivent être utilisés que lorsque la culture et l'antibiogramme indiquent une résistance aux autres antimicrobiens efficaces et moins chers. L'autorisation d'emploi doit être donnée pour chaque patient par le microbiologiste de l'hôpital ou le CPT lui-même.

Dans les hôpitaux qui ne disposent pas d'un laboratoire, il peut être impossible de faire la distinction entre antimicrobiens d'utilisation restreinte et très restreinte, et ces deux catégories peuvent être traitées comme une seule.

8.1.6 Evaluation de l'utilisation des antimicrobiens

C'est la même chose que l'évaluation de l'utilisation des médicaments ou qu'un programme d'audit et de retour d'information lorsque les médicaments en question sont des antimicrobiens. Les étapes sont les mêmes, comme le montre l'exemple présenté dans l'encadré 8.1. Des audits de l'utilisation des antimicrobiens doivent être réalisés à intervalles réguliers afin de s'assurer que les prescripteurs se conforment à la politique et aux directives de l'hôpital en ce qui concerne cette catégorie de médicaments. Les médicaments donnés à la sortie des patients hospitalisés et ceux qui sont prescrits en ambulatoire doivent faire l'objet d'une surveillance pour contenir la propagation des bactéries résistantes dans la communauté.

8.1.7 Amélioration des moyens de diagnostic

De nombreux antimicrobiens sont inutilement prescrits parce que le prescripteur n'est pas sûr de son diagnostic. Les techniques de diagnostic peuvent contribuer à assurer que les antimicrobiens ne sont prescrits qu'en cas de nécessité. Par exemple, si on réalise à l'hôpital des frottis sanguins pour la recherche du paludisme, les patients atteints seront traités par des antipaludiques et non par des antimicrobiens inutiles. De même, l'examen des expectorations pour la recherche de la tuberculose permet d'assurer que les patients atteints seront traités par des antituberculeux et non par des antibiotiques inappropriés. Comme pour toute technique de laboratoire, le contrôle de la qualité des analyses et des examens microscopiques est vital, car si la qualité est insuffisante, on aura des diagnostics erronés ou on passera à côté d'un diagnostic juste (voir section 8.1.10 sur la surveillance de la résistance aux antimicrobiens).

8.1.8 Comité de lutte contre les infections

Le but d'un comité de lutte contre les infections est d'empêcher la propagation des infections au sein de l'hôpital ou des établissements relevant de sa compétence. Il devra pour cela superviser les programmes de l'hôpital concernant la lutte contre les infections, leur prévention et leur surveillance (Wenzel et al. 1998). Un comité de lutte contre les infections travaille en général indépendamment du CPT mais sollicite souvent ses conseils et avis. Lorsqu'il n'existe pas de tel comité, le CPT devra constituer un sous-comité spécialement chargé des questions en relation avec la lutte contre les infections. Si le personnel professionnel de l'hôpital n'est pas assez nombreux, le comité de lutte contre les infections pourra être regroupé avec le souscomité des antimicrobiens. Dans tous les cas, on obtiendra une meilleure coordination si les deux sous-comités ont des membres communs. Si le personnel est encore plus réduit, comme c'est le cas dans de nombreux petits hôpitaux des pays en développement, une coordination avec des hôpitaux plus grands et avec des groupes spécialisés dans les maladies infectieuses sera nécessaire. L'essentiel est que quelqu'un soit chargé d'assurer que des procédures de lutte contre les infections et des stratégies destinées à éviter le recours inutile aux antimicrobiens sont en place.

Les fonctions d'un comité de lutte contre les infections sont axées sur les questions environnementales comme la manipulation des aliments, du linge, les méthodes de nettoyage, les politiques en matière de visites et les pratiques en relation avec les soins directs aux patients, y compris le lavage des mains et les vaccinations. Un comité de lutte contre les infections doit:

• Exercer une surveillance active des infections et de la résistance aux antimicrobiens, avec analyse des données et retour d'information (dans l'idéal sous forme de rapports mensuels) aux services concernés, au personnel de santé, au sous-comité des antimicrobiens et au CPT.

• Elaborer et recommander des politiques et des procédures concernant la lutte contre les infections.

• Intervenir directement pour empêcher les infections.

• Reconnaître et étudier les flambées ou les cas groupés d'infections.

• Eduquer et former les agents de santé, les patients ainsi que les soignants n'appartenant pas au personnel médical.

Normalement, le comité de lutte contre les infections désigne une équipe, souvent réduite à un infirmier dans les petits hôpitaux, pour mettre en œuvre ses politiques. Lorsque l'hôpital dispose d'un laboratoire, un microbiologiste est chargé de déterminer et d'évaluer les tableaux de sensibilité et de résistance.

8.1.9 Prévention de la transmission des infections

La prévention de la transmission des infections aide non seulement à empêcher que les personnes en bonne santé ne tombent malades, mais aussi à endiguer la résistance. Dans un premier temps, on peut réduire la propagation des bactéries résistantes, puis on peut ensuite réduire la nécessité de traiter les infections sensibles par des antimicrobiens et abaisser ainsi la pression sélective en faveur des bactéries résistantes. Le comité de lutte contre les infections est chargé d'exercer une surveillance active des infections et de la résistance aux antimicrobiens et d'élaborer des politiques pour assurer la mise en œuvre des activités suivantes dans le but de réduire au minimum la propagation des infections:

• lavage des mains par le personnel en passant d'un patient à un autre et avant de procéder à tout acte, par exemple des injections

• utilisation de barrières, comme le port de gants et de blouses pour certains actes

• stérilisation et désinfection adéquates des fournitures et du matériel

• emploi de techniques stériles et obervation de protocoles pour les actes médicaux et les soins infirmiers, par exemple sondage de la vessie, administration d'injections, pose de cathéters veineux, utilisation de respirateurs, stérilisation du matériel, et autres actes chirurgicaux

• maintien d'une désinfection appropriée ou contrôle sanitaire de l'environnement hospitalier, y compris:

- ventilation suffisante-nettoyage des salles, du bloc opératoire, de la lingerie, etc.

- approvisionnement en eau et assainissement adéquats-manipulation sans risque des aliments

- élimination sans risque du matériel infectieux, par exemple les aiguilles souillées

- élimination sans risque des liquides biologiques infectieux, par exemple les expectorations

• isolement des patients infectieux vis-à-vis des patients non infectés, par exemple séparation des cas douteux et avérés de frottis positifs pour la tuberculose

• politique des visites, par exemple en empêchant les visiteurs atteints de toux ou de rhume d'approcher des patients qui peuvent être immunodéprimés, par exemple des patients atteints de SIDA ou de leucémie, ou des nouveau-nés prématurés

• formation du personnel de santé aux techniques stériles appropriées et aux procédures de lutte contre les infections

• vaccinations

- vaccination en routine des enfants dans la communauté, par exemple contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, la rougeole, la tuberculose (BCG), Haemophilus influenzae

- vaccination des membres de la communauté et du personnel en période de menace d'épidémies, par exemple contre la méningite, la typhoïde, la grippe

• éducation des patients dans les hôpitaux et les établissements de santé sur des points qui peuvent aider à réduire la transmission d'infections dans la communauté, par exemple:

- hygiène, lavage des mains, eau propre et assainissement - pour la prévention des maladies diarrhéiques

- vaccination - pour la prévention de la diphtérie, de la rougeole

- moustiquaires

- pour la prévention du paludisme

- préservatifs - pour la prévention des maladies sexuellement transmissibles et du VIH.

8.1.10 Surveillance de la résistance aux antimicrobiens

L'étendue de la résistance révélée par la culture et les antibiogrammes ne représente que la partie visible de l'iceberg par rapport à l'ensemble des souches bactériennes et au niveau de résistance qui peut exister dans la communauté. En effet, sur l'ensemble de la population exposée à des germes résistants, seules quelques personnes seront infectées; parmi elles, seules quelques-unes tomberont malades; parmi les malades, seuls quelques-uns consulteront un médecin; parmi ceux-ci, seuls quelques-uns seront soumis à un prélèvement; parmi les prélèvements, seuls quelques-uns conduiront à l'isolement d'un agent pathogène; et dans ce dernier cas, seuls quelques isolements feront l'objet d'un test de résistance.

La surveillance de la résistance des bactéries aux antimicrobiens est un élément essentiel de tout programme destiné à endiguer la propagation de la résistance. Ce n'est qu'en connaissant l'étendue du problème que l'on pourra faire les choix adéquats et persuader le personnel de modifier ses habitudes en matière d'utilisation des médicaments. Les données de résistance aident non seulement à choisir l'antimicrobien correct pour un patient déterminé, mais aussi, lorsqu'elles sont rassemblées, permettent au CPT de connaître les profils de sensibilité lors du choix des antimicrobiens à faire figurer dans le formulaire. Dans bien des hôpitaux, le laboratoire ne rassemble pas les données de résistance dans ce but, mais il incombe au CPT de veiller à ce que de telles données lui soient communiquées si possible.

La résistance est souvent exprimée en nombre d'isolements. Mais ces données incluent en général les prélèvements multiples réalisés sur quelques malades gravement atteints et ne reflètent pas exactement la résistance globale chez l'ensemble des patients. Pour être utilisables dans le cadre du processus d'établissement du formulaire, les données de résistance doivent être représentatives de tous les patients potentiels et doivent par conséquent être exprimées en nombre de cas (ou de patients) et non d'isolements. Si les prélèvements destinés à la culture sont réalisés dès l'admission, avant l'administration de tout antibiotique, les données pourront être utilisées pour dresser un tableau de la résistance dans la communauté.

Une discussion détaillée sur la surveillance de la résistance dépasserait le cadre du présent manuel. Cependant, si une telle surveillance est réalisée, il est extrêmement important d'effectuer un contrôle de la qualité des examens de laboratoire. Il est pire d'avoir des résultats inexacts que pas de résultats du tout. Un laboratoire de microbiologie sérieux doit être en mesure de présenter au CPT un dossier d'assurance interne et externe de la qualité:

• L'assurance interne de la qualité consiste à effectuer à intervalles réguliers des contrôles internes et à en consigner les résultats de façon à assurer que tout l'équipement de laboratoire fonctionne et que le recueil et le traitement des échantillons sont effectués d'une manière reproductible.

• L'assurance externe de la qualité implique la participation du laboratoire à un système externe d'évaluation géré par un laboratoire de référence. Dans un tel système, le laboratoire de référence envoie des prélèvements cliniques d'épreuve et demande au laboratoire participant d'identifier le germe en cause et d'établir son profil de sensibilité. Cela permet de contrôler la compétence du laboratoire participant par rapport à celle du laboratoire de référence.

L'encadré 8.2 présente une liste de contrôle des questions qu'un CPT peut se poser au sujet d'un laboratoire de microbiologie afin d'évaluer sa qualité et sa fiabilité probables en ce qui concerne l'isolement et l'identification des bactéries et les tests de sensibilité aux antimicrobiens (antibiogrammes).