Les études publiées sur cette question portent toutes sur les pays développés (23). Dans les pays en développement, où les prescripteurs reçoivent très peu d’informations (documentation, formation post-universitaire, parfois peu de visiteurs médicaux), les méthodes efficientes peuvent être différentes.

Méthodes coercitives

Les méthodes coercitives possibles vis-à-vis des prescripteurs comprennent les listes limitées de médicaments, le nombre maximal de médicaments autorisés par prescription, la durée limitée de validité des prescriptions, le nombre restreint de médicaments qui peuvent être prescrits sans contrôle en fonction de la compétence des prescripteurs. Ces méthodes sont relativement peu onéreuses, mais leur efficacité est extrêmement variable: pour qu’elles soient efficaces il faut que ces mesures coercitives tiennent compte de la variété des problèmes auxquels les prescripteurs doivent faire face. De plus, même les prescripteurs qui contournent les interdictions doivent comprendre et accepter leur légitimité. Ces conditions limitent la portée de ce type de mesures qui peuvent avoir des effets pervers. Elles permettent néanmoins, lorsqu’elles sont bien conçues, de réduire, voire d’éliminer certaines causes de prescriptions irrationnelles. Par exemple, les listes de médicaments essentiels par niveau de soins permettent de limiter les erreurs qui peuvent être commises par le personnel le moins formé ou le moins spécialisé.

Informer les prescripteurs

De nombreux pays ont cherché à mieux informer les prescripteurs au moyen de bulletins d’information, de formulaires thérapeutiques, de listes de médicaments essentiels, de guides thérapeutiques, etc.

Le coût de ces mesures peut être important. Lorsque ces mesures sont isolées, leur efficacité semble très faible, du moins dans les pays développés où cette efficacité a été étudiée. Le problème des prescripteurs n’est pas tant de disposer de plus d’informations ou d’informations plus justes, mais plutôt de disposer d’informations pertinentes et régulières sur les problèmes qu’ils doivent résoudre dans la situation complexe où ils se trouvent. Les systèmes d’informations isolés rempliraient difficilement cet objectif. Dans les pays en développement où les prescripteurs disposent de très peu d’informations, leur efficacité mériterait cependant d’être étudiée.

Formation individualisée

Les méthodes les plus efficaces sont celles qui forment les prescripteurs à la résolution des problèmes thérapeutiques qu’ils rencontrent. Elles sont coûteuses mais les bénéfices apportés peuvent être bien supérieurs aux coûts (24). Il s’agit de la formation individualisée de médecins sélectionnés, en utilisant des programmes sur des problèmes bien ciblés et comportant des interventions multiples. Cette formation est efficace par rapport au coût, malgré son coût élevé, parce qu’elle s’adresse aux prescripteurs qui établissent les prescriptions les moins rationnelles.

Les prescripteurs les plus irrationnels et les problèmes les plus mal traités doivent donc être identifiés avant de pouvoir concevoir des programmes de formation efficaces. Il s’agit donc d’une gestion des prescriptions qui adapte ses actions à la situation concrète et à son évolution. Le recueil et l’analyse de données statistiques des prescriptions, faits en commun avec les prescripteurs, permettent à la fois d’élever le niveau de formation et d’information de ceux-ci et d’identifier les actions pertinentes adaptées au contexte.

Toutes les méthodes pour améliorer les prescriptions ont un coût qui peut faire hésiter les décideurs. Ce coût doit être comparé au coût des prescriptions irrationnelles. Il peut sembler rationnel de dépenser en informations et actions, pour l’usage rationnel des médicaments, des sommes égales au coût des prescriptions irrationnelles, si ces dépenses permettent de supprimer l’usage irrationnel des médicaments. C’est-à-dire jusqu’à 50% de la dépense totale de médicaments, si ce chiffre est la proportion des mauvaises prescriptions. Cependant, les dépenses pour l’information risquent de s’ajouter aux dépenses de prescriptions irrationnelles que l’on veut éviter; leur effet est incertain et ne sera jamais total. Si le plafond de 50% peut sembler irréaliste, il ne faut pas oublier que les grandes firmes pharmaceutiques dépensent 20 à 30% de leurs recettes en promotion et publicité, en visiteurs médicaux et en réunions... pour diffuser des renseignements. Un pourcentage plus modeste (par exemple 5 à 10%) des dépenses en médicaments pourrait être utilisé pour promouvoir la prescription rationnelle. Les montants correspondants peuvent être financés par l’Etat, par une taxe spéciale sur les médicaments, ou par une proportion des budgets d’achat de médicaments.