En situation de ressources limitées, l’OMS recommande de mettre en route le traitement antirétroviral chez les personnes atteintes de maladie symptomatique (SIDA, maladie de stade IV et de stade III avancé chez l’adulte (stades OMS)), quel que le soit le nombre de CD4 ou le nombre total de lymphocytes. Le traitement est également recommandé devant les formes symptomatiques précoces (stades OMS II et III chez l’adulte), et les formes asymptomatiques (stade OMS I chez l’adulte) quand le nombre de CD4 est voisin de 200/mm³ ou inférieur, ou quand le pourcentage de CD4 est inférieur à 15% (Tableau 1). Si la numération des CD4 n’est pas possible, le traitement est recommandé chez les personnes symptomatiques (stades OMS II et III chez l’adulte) avec un nombre total de lymphocytes inférieur à 1200/mm³ (Tableau 1, Annexe 1). On notera cependant que si seule la numération des lymphocytes totaux est praticable, les personnes asymptomatiques qui nécessitent un traitement ne peuvent pas être identifiées avec exactitude et que le traitement ne peut leur être proposé qu’à partir du moment où leur maladie à VIH évolue et où les symptômes apparaissent. Chaque fois que possible, les pays sont invités à utiliser les méthodes existantes simples et peu coûteuses de numération des CD4.

La recommandation de ne commencer le traitement chez les patients asymptomatiques que si le nombre de CD4 est inférieur à 200/mm³ tient compte d’un problème important posé par les TAR et qui n’est pas encore résol: quand faut-il débuter le traitement chez les personnes VIH-positives et asymptomatiques dont l’infection est établie? Si la mise en route du traitement avant que le nombre de CD4 chute en dessous de 200/mm³ a sans nul doute des avantages au plan clinique, le seuil fixé actuellement au-dessus de 200/mm³ pour la mise en route du traitement n’est pas définitif ^48-52.

Il faut reconnaître que des tests de numération des CD4 financièrement abordables et exacts sont difficilement réalisables dans un grand nombre de pays où habitent la plupart des personnes nécessitant un traitement urgent. En présence de symptômes associés au VIH, le seuil de 1200 lymphocytes totaux/mm³ s’est montré utile. Si le nombre de lymphocytes totaux est mal corrélé au nombre de CD4, c’est néanmoins un marqueur utile de pronostic et de survie à condition qu’il soit utilisé en conjonction avec le stade clinique^53-59 (Tableau 1). Chez les sujets infectés par le VIH et asymptomatiques son intérêt est moindre. Par conséquent, le traitement ne peut pas être recommandé chez ces patients en utilisant comme seul critère le nombre de lymphocytes totaux. On voit ainsi qu’il est urgent de mettre au point des techniques de détermination du nombre de CD4 peu coûteuses et utilisables dans les pays en développement.

Tableau 1. Recommandations pour la mise en route du traitement antirétroviral chez l’adulte et l’adolescent atteints d’infection à VIH documentée

^a Le traitement est également recom-mandé chez les patients ayant une mala-die de stade III avancé (stade OMS) et notamment des épisodes récurrents ou persistants de candidose buccale et des épisodes infectieux invasifs récurrents, quel que soit le nombre de CD4 ou le nombre total de lymphocytes.

^b Au-dessus de 200/mm³, le nombre exact de CD4 à partir duquel il faut mettre en route un traitement antirétroviral n’est pas fixé, mais la présence de symptômes et la vitesse à laquelle les CD4 diminuent (si la mesure est possible) doivent inter-venir dans la décision. Un nombre de CD4 de 200/mm³ est l’équivalent d’un pour-centage de CD4 voisin de 15 %.

^c Un nombre total de lymphocytes < 1200/mm³ peut être utilisé comme seuil à la place de la numération des CD4 quand celle-ci n’est pas réalisable et qu’il existe des symptômes liés au VIH. Cet indicateur est moins utile chez le patient asymptomatique. Par conséquent, en l’absence de numération des CD4, le patient infecté par le VIH et asymptoma-tique (stade I de l’OMS) ne doit pas être traité dans la mesure où il n’existe pas actuellement d’autre marqueur fiable applicable en situation de ressources très limitées.