Le nombre d’utilisateurs de drogues injectables passés et présents vivant avec le VIH/SIDA pourrait atteindre 2-3 millions. Dans de nombreux pays, cette population représente donc une fraction importante des patients qui ont besoin d’un TAR. Cette double épidémie de toxicomanie par voie intraveineuse et infection à VIH touche particulièrement les pays à ressources limitées, où l’accès aux mesures de prévention du VIH est insuffisant, notamment les programmes d’échange d’aiguilles et de seringues.

On observe systématiquement que les individus qui rapportent l’utilisation présente ou passée de drogues injectables ont un accès réduit au traitement antirétroviral comparé aux personnes atteintes d’infection à VIH non utilisatrices de ces drogues. Dans de nombreux pays, ils sont généralement exclus du TAR. De plus, il faut reconnaître que dans les pays à ressources limitées, les utilisateurs de drogues injectables sont doublement marginalisés et que, comme dans les pays développés, ils doivent faire face à une stigmatisation et à une discrimination considérables. La situation est encore aggravée par la criminalisation de la toxicomanie par drogues injectables, qui empêche encore davantage l’accès au traitement et aux soins appropriés du VIH, en milieu carcéral en particulier. Quand un traitement antirétroviral adapté leur est administré, les utilisateurs de drogues injectables atteints d’infection à VIH obtiennent des résultats comparables aux non-utilisateurs de drogues pour ce qui est de la vitesse d’évolution de la maladie à VIH^182-184. C’est la raison pour laquelle ils doivent avoir le même accès au TAR que le reste de la population positive pour le VIH, quel que soit le pays.

A. Observance du traitement antirétroviral par les utilisateurs de drogues injectables.

1. Instabilité du mode de vie.

L’instabilité du mode de vie associée à l’utilisation des drogues injectables risque de perturber l’observance du TAR. On notera toutefois que cette instabilité n’est pas le seul fait des utilisateurs de drogues injectables. Tous les utilisateurs de substances modificatrices de l’humeur, licites et illicites (alcool compris), peuvent avoir des périodes d’instabilité. De même, une telle instabilité peut s’observer chez les non-utilisateurs de drogues ayant des problèmes comportementaux, tels que des troubles «borderline» et des troubles antisociaux de la personnalité ou une maladie mentale grave. L’instabilité du mode de vie peut compliquer l’observance du traitement dans les pays à ressources limitées. Par conséquent, les causes sanitaires et psychosociales de l’instabilité du mode de vie devront être traitées avec autant d’attention que la fourniture du TAR.

Pour améliorer la stabilité, il faudra considérer notamment les modalités d’utilisation des drogues, le degré de pharmacodépendance et les problèmes émotionnels et légaux ainsi que les revenus et les conditions de vie. Les problèmes posés sont souvent multiples et complexes et leur traitement peut nécessiter beaucoup de temps et de ressources. Il est par conséquent souhaitable de s’y attaquer dès que possible, de préférence avant de commencer le TAR.

Les pharmacothérapies par les agonistes des opioïdes, la méthadone par exemple, ont prouvé leur efficacité dans la prise en charge de la dépendance aux opioïdes, améliorant globalement la santé et la stabilité psychosociale des utilisateurs de drogues injectables^185-187. Les traitements de substitution pour la prise en charge des dépendances aux psychostimulants ont également donné des résultats encourageants^{145, 188}. Ces programmes ont l’avantage supplémentaire de permettre l’administration concomitante du TAR sous surveillance directe, ce qui contribue à garantir l’observance tout en autorisant une prise en charge rapide d’éventuels problèmes cliniques potentiellement graves, des interactions médicamenteuses par exemple.

Il est par conséquent recommandé, dans la mesure des possibilités, que les pays encouragent et soutiennent la mise en place de programmes intégrés de traitement sous surveillance directe pour la prise en charge conjointe de la pharmacodépendance et de l’infection à VIH chez les utilisateurs de drogues injectables. L’accès de cette population aux ARV et aux autres traitements de l’infection à VIH chez les utilisateurs de drogues injectables doit cependant s’appuyer exclusivement sur des critères cliniques; la non-participation de ces personnes aux programmes de traitement de la pharmacodépendance ne doit pas être utilisée pour justifier leur exclusion du TAR.

2. Schémas thérapeutiques anti-VIH

Les traitements antirétroviraux ont évolué vers la mise au point de schémas thérapeutiques en prise quotidienne unique et leur standardisation sera bénéfique à l’ensemble de la population infectée par le VIH. Dans de nombreux pays les médecins prescrivent maintenant aux utilisateurs de drogues injectables ayant contamment des difficultés d’observance du traitement une association de ddI/3TC et de EFZ ou NVP en prise quotidienne unique. Des études complémentaires sont cependant nécessaires. EFZ sera évité chez les utilisatrices de drogues injectables en âge de procréer susceptibles d’avoir une grossesse et chez tous les utilisateurs atteints simultanément de troubles psychiatriques graves. Ces deux critères seront mis en balance avec le risque d’hépatotoxicité associé à NVP. Ce risque peut être plus grand en présence d’hépatite chronique B et/ou C, très fréquente chez ces patients. Les planificateurs des programmes devront en tenir compte.

B. Interactions médicamenteuses et effets secondaires potentiels associés à l’usage de drogues injectables

Il est important de réduire au minimum toutes les interactions médicamenteuses et les effets secondaires des traitements anti-VIH. La survenue de complications risque de conduire à une interruption prématurée du traitement, en particulier si le patient n’est pas très convaincu de son utilité (chapitre XV, Tableau 10, Annexes 8 et 11).

Les interactions médicamenteuses possibles sont nombreuses entre les ARV et les opioïdes, notamment avec la méthadone. La diminution de la concentration plasmatique de la méthadone est particulièrement inquiétante, car elle risque d’entraîner des symptômes de sevrage aux opioïdes (en cas de co-administration avec ABC, NVP, EFZ, RTV et NFV); l’adaptation posologique de la méthadone peut alors être nécessaire. La co-administration des ARV et de la méthadone risque également d’entraîner une augmentation des concentrations plasmatiques des ARV (avec ZDV) ou de diminuer la biodisponibilité des ARV, comme on l’a observé avec ddI, se traduisant par des manifestations cliniques; là encore il faut parfois modifier la posologie. Le maintien de concentrations plasmatiques au niveau thérapeutique est encore un sujet de recherche et n’est pas à prendre en considération en situation de ressources limitées.

Dans certains pays la buprénorphine est de plus en plus utilisée comme traitement de substitution dans la dépendance aux opioïdes. Cependant, ses interactions avec les traitements anti-VIH sont mal connues ou mal documentées et par conséquent une surveillance attentive s’impose jusqu’à ce que des informations complémentaires soient disponibles.

La rifampicine, souvent prescrite dans la prise en charge de la tuberculose, est un inducteur des enzymes hépatiques et entraîne un syndrome de sevrage aux opioïdes, en particulier chez les utilisateurs de drogues intraveineuses des programmes de substitution traités quotidiennement par la méthadone. La dose de méthadone doit alors être augmentée avant l’administration de la rifampicine et l’augmentation maintenue aussi longtemps que dure le traitement par la rifampicine, voire prolongée d’un mois après l’arrêt de la rifampicine.

Il importe également de ne pas méconnaître les propriétés analgésiques importantes des opioïdes, susceptibles de masquer les symptômes précoces des effets secondaires graves du traitement anti-VIH, neuropathie périphérique et pancréatite par exemple. Tous les symptômes rapportés par les utilisateurs de drogues intraveineuses évoquant de tels effets secondaires seront soigneusement évalués.

C. Infection à VIH chez les utilisateurs de drogues intraveineuses et santé publique

Quelle que soit la situation du pays, il est important que les utilisateurs de drogues intraveineuses atteints d’infection à VIH aient les moyens de prévenir la contamination de leurs partenaires sexuels et des autres groupes de toxicomanes IV. On ne négligera pas non plus le fait que, très souvent, les utilisateurs de drogues intraveineuses sont impliqués dans le commerce du sexe, et qu’il faut mettre l’accent sur le risque de transmission sexuelle du VIH. Quand les utilisateurs de drogues intraveineuses ont accès aux traitements anti-VIH, on évaluera en fonction des besoins l’intérêt de la fourniture de matériel d’injection stérile, de préservatifs et d’autres moyens de réduction de la transmission de l’infection à VIH.