Si la pathogénie du VIH et les principes sous-jacents du traitement antirétroviral sont comparables chez l’adulte et l’enfant, il faut tenir compte de caractéristiques physiologiques, cliniques, pratiques et sociales particulières pour traiter par les antirétroviraux l’enfant infecté par le VIH. Les données d’efficacité des ARV chez l’adulte peuvent généralement être extrapolées à l’enfant, mais la pharmacocinétique, les formes galéniques et la facilité d’administration demandent à être envisagées différemment. De plus, le diagnostic au laboratoire de l’infection à VIH chez l’enfant né de mère VIH-positive est difficile dans la plupart des pays à ressources limitées, tous les enfants étant porteurs d’anticorps maternels jusqu’à l’âge de 12-18 mois; les définitions cliniques de l’infection à VIH manquent en outre de sensibilité comme de spécificité dans cette classe d’âge. L’histoire naturelle de l’infection à VIH et la valeur prédictive des marqueurs de substitution qui influent sur les décisions de mise en route et de changement du traitement ne sont pas les mêmes que chez l’adulte. Certains ARV n’existent pas sous forme pédiatrique, en particulier les inhibiteurs de protéase. De plus, le jeune enfant ne métabolise pas le médicament comme l’adulte, et la pharmacocinétique chez une classe d’âge donnée doit être connue si le médicament est indiqué dans cette classe d’âge. Les données manquent tout particulièrement pour les moins de 2-3 ans.

On examine dans ce chapitre les différences entre l’infection chez l’adulte et chez l’enfant et leurs conséquences sur la conduite du traitement antirétroviral. Une attention particulière est accordée, au moment où le TAR est introduit, aux TAR les plus appropriés chez l’enfant en situation de ressources limitées et à la surveillance. En règle générale, on tiendra compte du schéma thérapeutique antirétroviral que les parents ou les gardiens de l’enfant prennent ou vont prendre pour décider du schéma le plus approprié chez l’enfant. L’existence d’une forme pédiatrique adaptée et la simplicité du schéma posologique sont des considérations importantes dans le choix du TAR destiné à l’enfant.

A. Comparaison de l’infection à VIH chez l’adulte et chez l’enfant

1. Diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant né de mère infectée par le virus

En situation de ressources limitées, la plupart des enfants contractent le VIH par transmission verticale, par leur mère, dans la période périnatale ou pendant l’allaitement. Cependant, tous les enfants nés de mère infectée par le VIH étant porteurs d’anticorps maternels jusqu’à l’âge de 15-18 mois (médiane, 10 mois), il est impossible avant cet âge de recourir aux tests sérologiques de recherche des anticorps anti-VIH pour diagnostiquer une infection. Le diagnostic définitif précoce doit donc être fait au moyen de tests qui décèlent la présence du virus ou de ses composants, comme la PCR (polymerase chain reaction) qui met en évidence l’ADN du VIH, ou de techniques qui détectent dans le plasma l’ARN du VIH ou l’antigène p24 après dissociation des complexes immuns. La recherche de l’ADN du VIH par la PCR est la méthode diagnostique de référence, mais elle manque de sensibilité dans les premières semaines de la vie, tout comme les tests de recherche de l’ARN du VIH dans le plasma. Le test de recherche de l’antigène p24 après dissociation des complexes immuns est spécifique et moins coûteux, mais manque de sensibilité, et une recherche négative de l’antigène p24 ne permet donc pas d’exclure l’infection.

Si la recherche de l’ADN du VIH par PCR ou de son ARN est possible, l’âge idéal du premier test d’identification des enfants infectés in utero ou au moment de l’accouchement se situe à 2-3 mois; la sensibilité du test est alors voisine de 100% ¹⁴³. On peut toutefois prétendre que le dépistage n’est ni utile ni rentable en situation de ressources limitées si la mise en route précoce du TAR n’est pas envisagée. De plus, si le test virologique se révèle négatif chez un enfant nourri au sein à 2-3 mois, l’infection n’est pas non plus exclue, car le risque de transmission du VIH persiste pendant tout l’allaitement au sein. Chez ces nourrissons, une fois l’allaitement maternel arrêté et si l’enfant a plus de 18 mois, le test sérologique de recherche des anticorps anti-VIH permet à lui seul de diagnostiquer l’infection. Malgré les contraintes liées au coût, il serait raisonnable, si les tests de recherche de l’ADN et de l’ARN sont disponibles, d’utiliser ces méthodes dans le but de confirmer la présence d’une infection à VIH chez un nourrisson ayant des symptômes évocateurs de l’infection à VIH et chez lequel le TAR est par suite envisagé. Il faut malheureusement reconnaître que, dans la plupart des situations de ressources limitées, le diagnostic définitif précoce est à l’heure actuelle impossible, et que des tests fiables et moins coûteux sont d’urgence nécessaires.

2. Utilisation de marqueurs de substitution de l’évolution de la maladie à VIH (numération des CD4, charge virale mesurée par la concentration plasmatique de l’ARN du VIH-1 et surveillance de la croissance) et de marqueurs de la réponse au traitement chez l’enfant

La charge virale mesurée par la concentration plasmatique de l’ARN du VIH-1 est un marqueur prédictif indépendant d’évolution vers le SIDA ou de décès chez l’enfant infecté par le VIH, comme il l’est chez l’adulte^144,145. Cependant, la concentration plasmatique de l’ARN du VIH est très élevée chez le nourrisson (plusieurs millions de copies/ml) et après la primo-infection elle reste élevée plus longtemps que chez l’adulte infecté (plusieurs années au lieu de plusieurs mois)¹⁴⁶. La concentration plasmatique de l’ARN du VIH a une valeur prédictive faible, particulièrement chez le jeune enfant, de l’évolution ultérieure et de la létalité de la maladie^144-146. La charge virale joue donc un rôle moins important chez le jeune enfant que chez l’adulte dans la décision de traiter. Dans les pays développés, il n’existe pas actuellement de consensus sur la valeur seuil de la charge virale à partir de laquelle le TAR doit être mis en route chez l’enfant.

En l’absence d’infection à VIH la numération des CD4 chez l’enfant est relativement élevée et très variable chez le jeune enfant; elle diminue en outre avec l’âge, n’atteignant des valeurs comparables à celles de l’adulte que vers 6-8ans^147; le pourcentage de CD4 est moins variable, bien qu’il diminue également avec l’âge. Avant 8ans, il est par conséquent préférable d’utiliser le pourcentage de CD4 plutôt que le nombre absolu de CD4 pour prendre une décision thérapeutique chez l’enfant infecté par le VIH. Comme pour la concentration plasmatique de l’ARN du VIH, la valeur prédictive du pourcentage de CD4 concernant l’évolution vers le SIDA ou le décès est faible chez le jeune enfant¹⁴⁵. Par exemple, le pourcentage et le nombre absolu de CD4 sont de mauvais marqueurs prédictifs de la survenue d’une pneumopathie à Pneumocystis carinii (PPC) chez le nourrisson¹⁴⁸. La prophylaxie par le cotrimoxazole a par suite été recommandée dans les pays développés chez tous les nourrissons nés de mère infectée par le VIH dès l’âge de 4-6semaines jusqu’à 12mois. La PPC étant de plus en plus connue comme cause importante de mortalité des enfants infectés dans les pays dépourvus de ressources a conduit à recommander la prophylaxie par le cotrimoxazole chez tous les enfants nés de mère infectée par le VIH jusqu’à 6-12 mois. La valeur prédictive du pourcentage de CD4 dans l’évolution vers la maladie et la mort augmente considérablement quand l’enfant a dépassé 2 ans¹⁴⁵.

Avec les TAR puissants, on peut obtenir une augmentation du nombre de CD4 plus importante que chez l’adulte, même en l’absence d’inhibition de la réplication virale, dans la mesure où le thymus est plus actif¹⁴⁹. La reconstitution immunitaire est donc parfois plus forte chez l’enfant infecté sous TAR que chez l’adulte infecté.

B. Quand débuter le traitement antirétroviral chez l’enfant?

Dans les pays développés, les études de cohorte ont montré qu’environ 20 % des infections à VIH du nourisson évoluent vers le SIDA ou le décès avant l’âge de 12 mois, et qu’une part importante de la mortalité est due à la PPC chez le nourrisson de moins de 6 mois non traité par le cotrimoxazole. Les études de cohorte indiquent en outre que 40-50 % des enfants contaminés par transmission verticale survivent sans TAR jusqu’à l’âge de 9-10 ans¹⁵⁰. Il arrive que certains enfants n’aient pas besoin de TAR avant l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Dans les pays développés, on dispose de peu d’observations indiquant que les TAR puissants mis en route pendant les premiers mois de la vie entraînent une inhibition prolongée de la réplication virale et la conservation d’une fonction immunitaire normale chez certains nourrissons, bien qu’ils restent positifs pour la recherche de l’ADN du VIH par la PCR¹⁵¹. Aux Etats-Unis d’Amérique, ces données ont suscité une approche agressive consistant à mettre en route précocement un TAR puissant chez les nourrissons infectés. S’il est théoriquement possible que le traitement précoce pendant la primo-infection des nourrissons, même pendant un temps limité, permette de changer l’issue à long terme de la maladie, cette hypothèse n’a pas été évaluée dans des essais cliniques. Les conséquences possibles de la perte des réponses immunitaires spécifiques vis-àvis du VIH chez le nourrisson placé sous TAR puissant, ainsi que les doutes sur la capacité des personnes qui s’occupent de l’enfant à administrer un traitement de longue durée à un enfant asymptomatique, restent un souci. En effet, la mauvaise observance du traitement risque d’entraîner un rebond virologique et une résistance aux ARV^{151, 152}. Les pratiques cliniques varient: les recommandations formulées aux Etats-Unis d’Amérique sont relativement agressives tandis que celles élaborées en Europe sont relativement modérées concernant la mise en route précoce du TAR^{153, 154}.

En Afrique, la mortalité due à l’infection par le VIH chez le jeune enfant est beaucoup plus élevée que dans les pays développés, approchant les 40 %, voire plus, avant l’âge de deux ans^{155, 156}. Si un tel argument est en faveur de la mise en route précoce d’un TAR puissant, des recherches complémentaires sont nécessaires avant de formuler une telle recommandation. En outre, l’absence de tests diagnostiques permettant d’identifier l’infection à VIH chez l’enfant de moins de 18 mois quand les ressources sont limitées est un problème considérable si l’objectif est la mise en route précoce du TAR. On ne peut à l’heure actuelle dire si les bénéfices virologiques et immunologiques potentiels de la mise en route précoce du traitement chez un jeune enfant asymptomatique l’emportent sur les problèmes éventuels, tels que la difficulté du diagnostic précoce de l’infection à VIH, la difficulté de recommander une posologie en raison du peu d’observations dont on dispose sur la pharmacocinétique des ARV chez le nourrisson, la toxicité possible à long terme, et les difficultés d’observance du traitement dans la mesure où l’administration à l’enfant repose sur les personnes qui s’en occupent.

Les infections aiguës doivent en général être traitées avant la mise en route du traitement rétroviral; si la numération des CD4 est possible elle sera pratiquée après la résolution de l’infection aiguë. La tuberculose est généralement un diagnostic présomptif chez l’enfant des pays aux ressources limitées, le diagnostic étant en général difficile à cet âge; chez l’enfant infecté par le VIH traité pour une tuberculose présumée ou prouvée, la mise en route du TAR ne doit en général pas commencer avant la fin des deux premiers mois du traitement antituberculeux, voire avant la fin du traitement antituberculeux par mesure de sécurité. Le but est d’éviter les interactions avec la rifampicine et une éventuelle diminution de l’observance, à la fois du TAR et du traitement antituberculeux, les médicaments à administrer étant plus nombreux. Dans le cas où un enfant infecté par le VIH et atteint de tuberculose a des symptômes importants de maladie à VIH et/ou une immunodéficience sévère et qu’il nécessite la mise en route d’un TAR, les critères de choix du schéma thérapeutique sont semblables à ceux appliqués chez l’adulte; le choix portera soit sur une trithérapie nucléosidique, soit sur un schéma comportant deux INTI associés à l’éfavirenz (EFZ) ou à un INNTI chez l’enfant de plus de 3 ans (voir aussi chapitreXII).

1. Mise en route de TAR puissants chez l’enfant de moins de 18 mois

Tous les nourrissons nés de mère infectée par le VIH doivent être suivis, recevoir toutes les vaccinations du calendrier et bénéficier d’un soutien nutritionnel. Ils seront tous traités préventivement par le cotrimoxazole, au moins pendant les 6 premiers mois, et de préférence pendant les 12premiers mois, de façon à éviter une PPC. Dans le cas où des symptômes apparaîtraient chez le nourrisson, on pratiquera si possible un test virologique de façon à déterminer si l’enfant est ou non infecté par le VIH.

a. Diagnostic virologique d’infection à VIH

Le TAR est recommandé avant l’âge de 18 mois lorsque l’infection à VIH est attestée virologiquement et que la maladie a atteint le stade pédiatrique III de la classification de l’OMS (infections opportunistes qui entrent dans la définition du SIDA, retard de développement important, encéphalopathie progressive, tumeur, septicémie récurrente ou méningite récurrente), quel que soit le pourcentage de CD4 et que la numération des CD4 soit ou non possible (Tableau 6, Annexe 2). Le traitement antirétroviral sera également envisagé dans ce cas, quand la maladie est parvenue au stade pédiatriqueII de la classification de l’OMS (symptômes graves, en l’absence de manifestation définissant le SIDA, telle que candidose grave récurrente ou persistante en dehors de la période néonatale, perte de poids, fièvre et infections bactériennes graves récurrentes). Si la numération des CD4 est possible, le TAR pourra également être envisagé chez l’enfant de moins de 18 mois ayant une infection prouvée virologiquement et chez lequel la maladie est au stade pédiatrique I (asymptomatique) ou II de la classification de l’OMS avec un pourcentage de CD4 inférieur à 20 %, notamment si le pourcentage diminue. La mise en route du TAR n’est pas recommandée chez le nourrisson asymptomatique infecté par le VIH de moins de 18 mois quand la numération des CD4 n’est pas possible.

b. Pas de diagnostic virologique d’infection à VIH

Nombreux sont les symptômes cliniques des stades pédiatriques II et III de la classification de l’OMS qui ne sont pas spécifiques de l’infection à VIH et qui recouvrent en grande partie ceux des affections observées chez de nombreux enfants non infectés placés en situation de ressources limitées. Ces symptômes ne peuvent par conséquent être considérés comme des critères diagnostiques de l’infection à VIH. Par suite, en l’absence de diagnostic définitif d’infection à VIH par un test virologique, le TAR ne sera pas envisagé chez les nourrissons de moins de 18 mois exposés au VIH si la numération des CD4 n’est pas réalisable, quelle que soit la symptomatologie. Toutefois, le TAR sera envisagé si la numération des CD4 est possible, chez les nourrissons séropositifs ayant une maladie qui définit le SIDA (stade pédiatrique III de la classification de l’OMS) et chez lesquels le pourcentage de CD4 est inférieur à 20 %, même si un test virologique n’est pas possible (Tableau 6). La sérologie anti-VIH sera répétée à 18 mois, de façon à confirmer le diagnostic d’infection à VIH; le TAR ne sera poursuivi que si l’enfant reste porteur d’anticorps anti-VIH.

2. Mise en route de TAR puissants chez l’enfant de 18 mois ou plus

Le TAR est recommandé chez l’enfant de 18 mois ou plus quand il est séropositif pour les anticorps anti-VIH et atteint d’une maladie de stade pédiatriqueIII dans la classification de l’OMS, quel que soit le pourcentage de CD4 et que la numération des CD4 soit ou non possible (Tableau 6). Le traitement antirétroviral sera également envisagé dans ce cas lorsque l’enfant a une maladie avancée de stade pédiatriqueII selon la classification de l’OMS. Lorsque la mesure des CD4 est possible, le TAR sera envisagé chez l’enfant séropositif pour le VIH, de 18 mois ou plus, ayant une maladie de stade pédiatrique I (asymptomatique) ou II selon la classification de l’OMS chez lequel le pourcentage de CD4 est inférieur à 15 %, notamment si le pourcentage diminue. Les données préliminaires obtenues aux Etats-Unis d’Amérique sur la valeur prédictive de la numération lymphocytaire totale dans une cohorte de 376 enfants infectés par le VIH symptomatiques ayant un âge moyen de 3,5 ans indiquent qu’un nombre de lymphocytes totaux inférieur à 2500/mm³ est associé à une augmentation du risque de mortalité et pourrait être considéré comme un indicateur d’immunodéficience si la numération des CD4 n’est pas possible; avant de pouvoir formuler une telle recommandation en routine, il est nécessaire d’obtenir des données complémentaires¹⁵⁷. Quand l’enfant a 8 ans ou plus, un nombre absolu de CD4 inférieur à 200/mm³ peut également être une indication du TAR.

Tableau 6. Recommandations pour la mise en route du traitement antirétroviral chez l’enfant

 

^a Recherche de l’ADN du VIH par PCR, de l’ARN du VIH, ou de l’antigène p24 après dissociation des complexes im-muns.

^b La mise en route du traitement antirétroviral peut également être envisa-gée chez l’enfant ayant une maladie de stade pédiatriqueu II avancée (classification de l’OMS) avec, par exemple, une candidose buccale grave récurrente ou persistante après la période néonatale, une perte de poids, de la fièvre, des infections bactériennes récurrentes graves, quel que soit le nombre de CD4.

^c La prise de décision tiendra compte de la vitesse de diminution du pourcentage de CD4 (si la mesure est possible).

^d Nombreux sont les symptômes cliniques des stades pédiatriquesu II et III de la maladie (classification OMS) qui ne sont pas spécifiques de l’infection à VIH et qui recoupent ceux qu’on observe chez des enfants non infectés dans les pays à ressources limitéesu; par conséquent, si la recherche virologique et la numération des CD4 ne sont pas possibles, le TAR ne sera par conséquent pas envisagé chez les nourrissons de moins de 18 mois ex-posés au VIH, quels que soient leurs symptômes.

C. Traitements antirétroviraux destinés à l’enfant

La plupart des antirétroviraux utilisables chez l’adulte sont également utilisables chez l’enfant. Certains existent sous forme pédiatrique appropriée au jeune enfant, qui ne peut avaler ni comprimés ni gélules (Annexe 10). Tous les INTI recommandés chez l’adulte (ZDV, 3TC, d4T, ddI et ABC) sont également présentés sous une forme galénique adaptée au jeune enfant. Cependant, les associations ZDV/3TC et ZDV/3TC/ABC n’existent qu’en comprimés. Sous forme liquide, d4T et ZDV demandent l’administration d’un volume important; sous forme liquide, d4T doit être réfrigéré et ZDV est photodégradable; ces deux médicaments demandent à être conservées dans un flacon en verre qui doit être de couleur ambrée dans le cas ZDV. ABC et 3TC sont deux antirétroviraux dont le volume à administrer est relativement faible (volume identique) et dont le goût est relativement facile à accepter; une étude récente suggère qu’ils pourraient constituer l’association INTI de base des traitements antirétroviraux hautement actifs de l’enfant¹⁵⁸.

Parmi les INNTI, seule NVP dispose d’une présentation sous forme liquide ayant une autorisation de mise sur le marché; dans de nombreux pays, la présentation de EFZ sous forme liquide n’est pas encore commercialisée. NVP peut être utilisée chez l’enfant quel que soit son âge, tandis que EFZ ne doit être utilisé qu’au-dessus de 3 ans en raison du manque de données pharmacocinétiques chez le jeune enfant.

Tous les inhibiteurs de la protéase posent des problèmes considérables dus au manque de forme galénique appropriée et/ou à l’absence de données pharmacocinétiques chez le jeune enfant, à l’exception de NFV et de LPV/r. Le NFV sous forme de poudre est difficile à utiliser et il est préférable d’écraser les comprimés; les données pharmacocinétiques indiquent que la dose de NFV nécessaire pour obtenir une concentration plasmatique thérapeutique chez l’enfant de moins de 2 ans est beaucoup plus élevée que chez l’enfant plus âgé et l’adulte. Sous forme liquide, LPV/r peut être utilisé chez l’enfant de plus de dix kilos, mais on manque de données pharmacocinétiques chez le nourrisson. D’autres schémas thérapeutiques basés sur les inhibiteurs de protéase et renforcés par RTV, IDV/r et SQV/r par exemple, présentent des difficultés d’administration chez le jeune enfant, IDV et SQV n’existant pas sous forme pédiatrique, et la forme liquide de RTV ayant un goût désagréable. Cependant, IDV/r et SQV/r peuvent être utilisés chez l’enfant plus âgé ou l’adolescent capable d’avaler des gélules et chez qui la présentation actuelle en gélules permet de calculer la posologie en fonction du poids du corps ou de la surface corporelle lorsque l’observance du traitement peut être garantie.

1. Métabolisme des ARV chez l’enfant

Le métabolisme des médicaments chez l’enfant varie avec son âge et les données pharmacocinétiques ne sont pas disponibles pour tous les ARV, en particulier chez l’enfant de moins de 2 à 3 ans (Annexe 10). En général, l’enfant métabolise les INNTI et les IP plus vite que les adultes, et pour avoir une concentration plasmatique appropriée il doit recevoir des doses plus fortes que l’adulte. En outre, la variabilité intra-individuelle et interindividuelle des paramètres pharmacocinétiques est souvent plus grande chez l’enfant que chez l’adulte.

2. ARV sous forme pédiatrique

Il est nécessaire de disposer de formes pédiatriques que l’enfant pourra prendre à la dose appropriée. Les médicaments sont administrés par un parent ou un gardien et la question du goût est particulièrement importante chez le jeune enfant car s’il refuse le médicament ou le recrache, il devient très difficile de faire respecter l’observance du traitement et la posologie. En outre, il est parfois difficile de se procurer les médicaments sous forme liquide, et même s’ils existent, ils peuvent être comparativement plus chers dans les pays à ressources limitées. La conservation et la durée de validité des préparations liquides d’ARV sont une source supplémentaire de problèmes (Annexe 10).

Il faut souligner que s’il existe des comprimés ou des gélules dont le dosage permet de calculer avec précision la posologie à presque tous les âges de l’enfant, par exemple des gélules de d4T dosées à 15, 20 et 30milligrammes ou des comprimés sécables de NFV susceptibles d’être coupés en deux, il est déconseillé d’utiliser des comprimés qu’il faut casser (surtout s’ils ne sont pas sécables) en raison du risque de sous-dosage ou de surdosage. En effet, le risque de résistance ou de toxicité peut être accru et la dose ne peut pas être facilement ajustée au fur et à mesure de la croissance de l’enfant. Les deux constituants ne sont pas toujours uniformément répartis dans certains comprimés associant plusieurs médicaments (ZDV/3TC à dose fixe, par exemple) et il n’est donc pas recommandé de les casser.

3. Calcul de la dose d’ARV chez l’enfant

Les ARV destinés à l’enfant peuvent être approuvés pour des doses calculées soit en milligrammes par kilogramme de poids corporel, soit en milligrammes par mètre carré de surface corporelle. La standardisation est importante, de façon à ce que le personnel non spécialisé puisse administrer les doses correctes en toute sécurité. Il est donc souhaitable de fournir aux agents de santé un tableau donnant les doses à administrer par rapport au poids. La dose des médicaments doit être augmentée au fur et à mesure que l’enfant se développe, à défaut de quoi il y a risque de sous-dosage et d’apparition d’une résistance.

4. Prise en compte des traitements utilisés pour diminuer la transmission mère-enfant de l’infection à VIH

Si la mère a été traitée par les antirétroviraux au cours de la grossesse pour diminuer la transmission à son enfant ou en raison de la gravité de sa propre maladie, le virus transmis à l’enfant risque d’être résistant si celui-ci est infecté. En outre, la résistance peut être induite de novo chez le nourrisson si celui-ci est infecté in utero puis exposé à un antirétroviral utilisé en prophylaxie avant qu’on sache s’il est infecté. Ce problème se pose particulièrement lorsque NVP ou 3TC ont été utilisées dans le cadre d’un schéma thérapeutique préventif n’inhibant pas suffisamment la réplication du virus, la pharmacorésistance pouvant être induite rapidement par une mutation ponctuelle unique.

On ignore s’il faut changer d’antirétroviraux quand l’enfant a déjà été exposé à des ARV utilisés pour prévenir la transmission mère-enfant (voir chapitre X). Des recherches complémentaires sont nécessaires pour connaître l’efficacité des TAR puissants contenant NVP ou 3TC donnés en première intention au nourrisson infecté malgré une prophylaxie par ces médicaments. En attendant leurs résultats, l’administration antérieure de ZDV/3TC en cure courte ou d’une dose unique de NVP ne doit pas interdire l’utilisation de ces médicaments dans des multithérapies administrées à l’enfant infecté par le VIH, en particulier quand le traitement commence à l’âge de 12 mois ou plus, lorsque le virus de type sauvage à des chances de prédominer.

5. Choix des schémas thérapeutiques de première intention chez l’enfant

Le choix du TAR de première intention chez l’enfant suit les mêmes principes que chez l’adulte en tenant compte en plus des données pharmacocinétiques et de l’existence de formes pédiatriques (Tableau7, Annexe 10). D’après des études limitées sur les TAR chez l’enfant, l’amélioration des marqueurs de substitution est comparable pour de nombreux schémas thérapeutiques. Malgré le manque de données, il pourrait être intéressant de commencer le traitement par une trithérapie nucléosidique comportant ABC, ZDV et 3TC; en effet, d’une part la tuberculose présumée et empiriquement traitée ou prouvée est fréquente chez l’enfant infecté par le VIH dans les pays à ressources limitées, et d’autre part, cette association d’ARV est dépourvue d’interactions avec les antituberculeux.

En première intention, le choix pourra aussi porter sur deux INTI associés à NVP chez l’enfant de moins de 3 ans ou de moins de 10 kilos, ou à EFZ chez l’enfant plus âgé ou de plus de 10 kilos (Tableau 7). EFZ est l’INNTI de choix chez l’enfant traité par la rifampicine dans le cas où le TAR doit être mis en route avant la fin du traitement antituberculeux.

6. Surveillance et critères de changement du traitement

Les signes cliniques importants de réponse au traitement antirétroviral sont les suivants: reprise de la croissance, amélioration des symptômes neurologiques et du développement chez l’enfant ayant un retard du développement ou une encéphalopathie, diminution de la fréquence des infections (infections bactériennes, candidose buccale et/ou autres infections opportunistes)¹⁵⁹. La surveillance clinique de l’enfant doit par conséquent porter sur la mesure du poids et de la taille, le stade développemental atteint et les symptômes neurologiques. Si la numération des CD4 n’est pas possible, l’évolution du poids et de la taille appréciés par comparaison avec les courbes de croissance sont peut-être les indicateurs les plus importants. La surveillance de la concentration plasmatique de l’ARN du VIH n’est pas considérée comme indispensable et elle est probablement moins utile chez le jeune enfant que chez l’adulte.

Les principes qui servent de base aux changements du traitement chez l’enfant sont comparables à ceux qui sont appliqués chez l’adulte. Chez l’enfant, les signes cliniques importants d’échec du traitement antirétroviral sont les suivants: absence de croissance ou diminution de la croissance après redémarrage initial, arrêt du développement neurologique ou apparition d’une encéphalopathie, infections récurrentes, candidose buccale réfractaire au traitement, par exemple.

Quand la numération des CD4 est possible, la définition de l’échec immunologique évoquant la nécessité de modifier le traitement comporte le retour à un pourcentage de CD4 égal ou inférieur au pourcentage avant traitement.

Tableau 7. Schémas thérapeutiques antirétroviraux recommandés en première intention chez l’enfant^a

 

^a Le ou les schémas thérapeutiques à administrer seront déterminés en fonc-tion du contexte spécifique au pays.

^b L’association ZDV/3TC est la bithérapie INTI de première intention chez l’enfant, car c’est le traitement avec lequel on a le plus d’expérience clinique. D’autres associations d’INTI sont possibles, notam-ment ZDV/ddI, d4T/3TC, d4T/ddI et ddI/3TC. ZDV et d4T ne doivent jamais être utilisées ensemble en raison d’un anta-gonisme prouvé.

Vu que normalement le nombre de CD4 et, dans une moindre mesure, le pourcentage de CD4 diminuent quand l’âge de l’enfant augmente, jusqu’à atteindre vers l’âge de 8 ans, les mêmes valeurs que chez l’adulte, la diminution des CD4 est difficile à utiliser pour apprécier l’échec thérapeutique chez le jeune enfant. Cependant, chez l’enfant de 8 ans ou plus, une chute confirmée d’au moins 30 % du nombre ou du pourcentage de CD4 par rapport à la valeur maximale observée après 6 mois ou plus de TAR peut servir d’indicateur d’échec thérapeutique, comme chez l’adulte infecté.

7. Choix des schémas thérapeutiques de deuxième intention chez l’enfant

Etant donné leur goût désagréable et l’absence de données pharmacocinétiques chez le jeune enfant, il est préférable de réserver les IP aux traitements de deuxième intention (Tableau 8, Annexe 10). NFV est l’inhibiteur de protéase le plus utilisé dans ces classes d’âge. Cependant, la dose nécessaire est élevée, en particulier chez l’enfant de moins de 2 ans, et la forme poudre est très difficile à utiliser. Les comprimés de NFV peuvent être écrasés pour le jeune enfant ou coupés en deux pour le nourrisson, et administrés 2 à 3 fois par jour avec des aliments riches en lipides, yaourt par exemple, même si cette solution n’est pas la meilleure; il peut être nécessaire d’administrer des doses inégales suivant les prises, un demi-comprimé le matin, un demi-comprimé à midi et un comprimé entier le soir par exemple. LPV/r en sirop est une alternative excellente, mais qui sous cette forme doit être réfrigéré et a un goût amer, tandis que les gélules sont très grosses. IDV et SQV ne sont disponibles qu’en gélules et ne sont donc appropriés que chez l’enfant plus âgé ou l’adolescent, et doivent alors être renforcés par une petite dose de RTV. IDV n’est pas un médicament idéal chez l’enfant, car il est difficile de lui fournir un apport hydrique suffisant pour éviter les complications de la néphrolithiase.

Tableau 8. Schémas thérapeutiques recommandés en deuxième intention chez l’enfant

 

^a Adapté à l’enfant capable d’avaler des gélules et chez lequel la présentation ac-tuelle en gélules permet une posologie appropriée, calculée en fonction du poids du corps ou de la surface corporelleu; les autres possibilités sont SQV/r et IDV/r.

^b Choix d’INNTI: si < 3 ans ou < 10 NVP; si ⊕ 3 ans ou ⊕ 10 kg: NVP ou EFV