Formulario Modelo de la OMS 2004
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Table des matières
Afficher le documentAbreviaciones
Afficher le documentIntroducción
Afficher le documentCambios en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuConsejo general a los prescriptores
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 1: Anestésicos
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 2: Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroides, antigotosos y fármacos antirreumáticos modificadores del curso de la enfermedad
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 3: Antialérgicos y fármacos utilizados en la anafilaxia
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 4: Antídotos y otras sustancias utilizadas en las intoxicaciones
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 5: Anticonvulsivos/ antiepilépticos
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 6: Antiinfecciosos
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 7: Antimigrañosos
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 8: Antineoplásicos, inmunosupresores y fármacos utilizados en los cuidados paliativos
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 9: Antiparkinsonianos
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 10: Fármacos en hematología
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 11: Productos sanguíneos y sustitutos del plasma
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 12: Fármacos en patología cardiovascular
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 13: Fármacos en dermatología (tópicos)
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 14: Agentes de diagnóstico
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 15: Desinfectantes y antisépticos
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 16: Diuréticos
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 17: Fármacos en patología gastrointestinal
Fermer ce répertoireSección 18: Hormonas y otros fármacos endocrinos y contraceptivos
Afficher le document18.1 Hormonas suprarrenales y sustancias sintéticas
Afficher le document18.2 Andrógenos
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenu18.3 Contraceptivos
Afficher le document18.4 Estrógenos
Afficher le document18.5 Progestágenos
Afficher le document18.6 Inductores de la ovulación
Afficher le document18.7 Insulinas y otros antidiabéticos
Afficher le document18.8 Hormonas tiroideas y antitiroideos
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 19: Productos en inmunología
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 20: Relajantes musculares (de acción periférica) e inhibidores de la colinesterasa
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 21: Preparados oftalmológicos
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 22: Fármacos en obstetricia
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 23: Solución de diálisis peritoneal
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 24: Psicofármacos
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 25: Fármacos que actúan sobre las vías respiratorias
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 26: Soluciones correctoras de los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base
Ouvrir ce répertoire et afficher son contenuSección 27: Vitaminas y minerales
Afficher le documentApéndice 1: Interacciones
Afficher le documentApéndice 2: Gestación
Afficher le documentApéndice 3: Lactancia
Afficher le documentApéndice 4: Alteración renal
Afficher le documentApéndice 5: Alteración hepática
 

18.7 Insulinas y otros antidiabéticos

La diabetes mellitus se manifiesta por hiperglucemia y alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas. Se distinguen dos tipos principales de diabetes.

La diabetes de tipo 1 o diabetes mellitus insulinodependiente es debida al déficit de insulina producida por destrucción autoinmune de las células beta del páncreas. Los pacientes requieren la administración de insulina.

La diabetes de tipo 2 o diabetes mellitus no insulinodependiente es secundaria a una disminución de la secreción de insulina o bien a una resistencia periférica a la acción de la insulina. Los pacientes se pueden regular con dieta sola, pero a menudo requieren la administración de antidiabéticos orales o insulina. La ingesta de hidratos de carbono y de energía debe ser adecuada, pero hay que evitar la obesidad. En la diabetes de tipo 2, la obesidad es uno de los factores asociados a la resistencia a la insulina. Se recomiendan las dietas ricas en hidratos de carbono complejos y fibras y bajas en grasas. Hay que insistir en el ejercicio y el incremento de la actividad.

El objetivo del tratamiento es conseguir la mejor regulación posible de la glucemia y prevenir o minimizar las complicaciones, incluidas las complicaciones microvasculares (retinopatía, albuminuria, neuropatía). La diabetes mellitus es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular; otros factores de riesgo como el tabaco, la hipertensión, la obesidad y la dislipemia también deben ser tratados.

Insulina

Las pautas de insulina adecuadas deben ser individualizadas para cada paciente. Las necesidades de insulina pueden afectarse por modificaciones del estilo de vida (dieta y ejercicio).fármacos como corticoides, infecciones, estrés, traumatismo accidental o quirúrgico, pubertad y gestación (segundo y tercer trimestres) pueden aumentar las necesidades de insulina; la alteración renal o hepática y algunos trastornos endocrinos (por ejemplo, la enfermedad de Addison, el hipopituitarismo) o la enfermedad celíaca puede reducir las necesidades. Durante la gestación, las necesidades de insulina se deben vigilar con frecuencia.

Si es posible, los pacientes deben determinar su propia glucemia mediante tiras de glucosa en sangre. Dado que la glucemia varía a lo largo del día, los pacientes deben conseguir una glucemia mantenida entre 4 y 10 mmol/litro durante la mayor parte del día, aunque se acepta que en ocasiones será superior; hay que esforzarse para prevenir que la glucemia caiga por debajo de 4 mmol/litro a causa del riesgo de hipoglucemia. Hay que advertir a los pacientes que vigilen los valles y picos de glucemia, y que ajusten sus dosis de insulina sólo una o dos veces a la semana. Las dosis de insulina se determinan de manera individualizada, con aumentos graduales de la dosis para mantener concentraciones óptimas y evitar la hipoglucemia.

En ausencia de tiras para determinar la glucemia, se pueden utilizar tiras para determinar la glucosa en orina; de hecho, muchos pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 eligen este método. Es menos fiable que la glucemia, pero es más fácil y más barato. Se recomienda que todos los pacientes vigilen diariamente las concentraciones de glucosa en sangre u orina.

La hipoglucemia es una complicación que pueden presentar todos los pacientes tratados con insulina o con hipoglucemiantes orales. La confusión, convulsiones, coma e infarto cerebral son consecuencias de la hipoglucemia.

La pérdida de aviso de hipoglucemia es frecuente entre los pacientes tratados con insulina, y puede ser un riesgo grave sobre todo para los conductores y los que realizan trabajos peligrosos. Una vigilancia muy estricta reduce la glucemia necesaria para desencadenar síntomas de hipoglucemia; un incremento en la frecuencia de episodios de hipoglucemia reduce los síntomas de aviso que experimentan los pacientes. Los bloqueadores beta-adrenérgicos pueden también enmascarar los síntomas de aviso de hipoglucemia (y retrasar la recuperación). Algunos pacientes describen pérdida del aviso de hipoglucemia tras cambiar a insulina humana. No se ha confirmado en ensayos clínicos que la insulina humana disminuya los síntomas de aviso de hipoglucemia. Si un paciente cree que la insulina humana es responsable de la pérdida de aviso es razonable pasar a una insulina animal. Para recuperar los síntomas de alerta, se deben reducir al mínimo los episodios de hipoglucemia; esto implica un ajuste adecuado de la dosis y la frecuencia de insulina, y una cantidad e intervalo adecuados entre comidas y tentempiés. Los conductores deben tener especial precaución para evitar la hipoglucemia. Deben comprobar su glucemia antes de conducir y, en viajes largos, a intervalos de unas dos horas; deben asegurarse de llevar siempre un suplemento de azúcar. En caso de hipoglucemia, el conductor debe detener el vehículo en un lugar seguro, ingerir un suplemento de azúcar adecuado y esperar hasta la recuperación completa (puede ser 15 minutos o más). La conducción es especialmente peligrosa cuando la percepción de la hipoglucemia está alterada.

Para una actividad física esporádica, puede ser necesario tomar hidratos de carbono adicionales para evitar la hipoglucemia. La glucemia se debe vigilar antes, durante y después del ejercicio. La hipoglucemia se puede producir en pacientes que toman antidiabéticos orales, sobre todo las sulfonilureas, aunque es infrecuente y habitualmente indica una dosis excesiva. La hipoglucemia inducida por sulfonilureas puede persistir durante varias horas y debe ser tratada en el hospital.

La cetoacidosis diabética es una complicación potencialmente mortal causada por una falta absoluta o relativa de insulina; suele ocurrir cuando los ajustes en las dosis de insulina no compensan los incrementos de las necesidades de insulina, por ejemplo durante una infección grave o una enfermedad intercurrente importante. La cetoacidosis diabética se produce sobre todo en pacientes con diabetes mellitus de tipo 1. También se produce en los diabéticos de tipo 2 que requieren insulina de manera temporal. La cetoacidosis diabética se manifiesta por hiperglucemia, hipercetonemia y acidemia con deshidratación y alteraciones electrolíticas. Para su tratamiento es esencial disponer de insulina soluble (y líquidos por vía intravenosa).

Las infecciones son más frecuentes en pacientes con diabetes mellitus mal regulada. Deben ser tratadas de manera inmediata y eficaz para evitar la cetoacidosis diabética.

Cirugía. Hay que prestar especial atención a las necesidades de insulina cuando un paciente diabético es sometido a cirugía que probablemente requerirá una infusión intravenosa de insulina durante más de 12 horas. La insulina soluble se debe administrar en una infusión intravenosa de glucosa y cloruro potásico (a condición de que el paciente no esté hiperpotasémico), y ajustada a una glucemia de entre 7 y 12 mmol/litro. La duración de acción de la insulina intravenosa es sólo de unos pocos minutos, por lo que no se debe interrumpir la infusión excepto si el paciente está francamente hipoglucémico. Para los diabéticos no insulinodependientes, casi siempre se requiere tratamiento con insulina durante la cirugía (tras retirar los hipoglucemiantes orales).

La insulina se debe administrar por inyección, porque es inactivada por las enzimas gastrointestinales. En general, la insulina se administra en una inyección subcutánea en la parte superior de brazos, muslos, nalgas, o abdomen. Si tras la inyección en una extremidad se realiza un ejercicio intenso, puede haber un aumento de la absorción en la extremidad. Es esencial utilizar sólo jeringas calibradas para la concentración concreta de insulina administrada.

Existen tres tipos principales de preparados de insulinas, clasificadas según la duración de acción tras la inyección subcutánea:

• de corta duración con un inicio de acción relativamente rápido, por ejemplo insulina soluble o neutra;
• con una acción intermedia, por ejemplo insulina isofánica y suspensión de insulina zinc
• con un inicio relativamente lento y duración de acción larga, por ejemplo suspensión de insulina zinc cristalina


Cuando la insulina soluble se inyecta por vía subcutánea, tiene un inicio de acción rápido (tras 30-60 minutos), una acción máxima entre 2 y 4 horas, y una duración de acción de hasta 8 horas. La insulina soluble administrada por vía intravenosa se reserva para el tratamiento urgente y la regulación delicada en enfermedades graves y en el perioperatorio. Cuando se inyecta por vía intravenosa, la insulina soluble tiene una semivida muy corta de sólo 5 minutos.

Cuando se inyecta por vía subcutánea, las insulinas de acción intermedia tienen un inicio de acción de aproximadamente 1-2 horas, un efecto máximo a las 4-12 horas y una duración de acción de 16-24 horas. Se pueden administrar dos veces al día junto con insulina de acción corta o una vez al día, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Se pueden mezclar con insulina soluble en la jeringa, manteniendo las propiedades básicas de cada componente.

La duración de acción de los diferentes preparados de insulina varía considerablemente de un paciente a otro y requiere una valoración individualizada. El tipo de insulina administrado y su dosis y frecuencia de administración dependen de las necesidades de cada paciente. En pacientes con diabetes mellitus de inicio agudo, el tratamiento se debe iniciar con insulina soluble administrada 3 veces al día con una insulina de acción intermedia al acostarse. En los menos graves, el tratamiento se suele iniciar con una mezcla de insulinas de acción intermedia y rápida (por ejemplo 30% de insulina soluble con 70% de insulina isofánica) premezcladas administradas dos veces al día. Las proporciones de insulina soluble se pueden aumentar en pacientes con hiperglucemia postprandial excesiva.

Cada país debe establecer sus pautas.

Insulina soluble

Inyección (Solución para inyección), insulina soluble 40 unidades/ml, vial de 10 ml; 100 unidades/ml, vial de 10 ml

Indicaciones: diabetes mellitus; urgencias diabéticas y en cirugía; cetoacidosis diabética o coma

Precauciones: véanse las notas anteriores; hay que reducir la dosis en caso de alteración renal (Apéndice 4); gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Diabetes mellitus, por inyección subcutánea, por inyección intramuscular, por inyección intravenosa o por infusión intravenosa, ADULTOS y NIÑOS según las necesidades individuales

Efectos adversos: hipoglucemia en sobredosis; reacciones alérgicas localizadas, y raramente generalizadas; lipoatrofia en el punto de inyección

Insulina zinc (suspensión)

Inyección (Suspensión para inyección), insulina zinc (mixta) 40 unidades/ml, vial de 10 ml; 100 unidades/ml, vial de 10 ml

Indicaciones: diabetes mellitus

Contraindicaciones: administración intravenosa

Precauciones: véanse las notas anteriores; hay que reducir la dosis en caso de alteración renal (Apéndice 4); gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Diabetes mellitus, por inyección subcutánea, ADULTOS y NIÑOS según las necesidades individuales

IMPORTANTE. Inyección intravenosa contraindicada

Efectos adversos: hipoglucemia en sobredosis; reacciones alérgicas localizadas, y raramente generalizadas; lipoatrofia en el punto de inyección

Insulina isofánica

Inyección (Solución para inyección), insulina isofánica 40 unidades/ml, vial de 10 ml; 100 unidades/ml, vial de 10 ml

Indicaciones: diabetes mellitus

Contraindicaciones: administración intravenosa

Precauciones: véanse las notas anteriores; hay que reducir la dosis en caso de alteración renal (Apéndice 4); gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Diabetes mellitus, por inyección subcutánea, ADULTOS y NIÑOS según las necesidades individuales

IMPORTANTE. Inyección intravenosa contraindicada

Efectos adversos: hipoglucemia en sobredosis; reacciones alérgicas localizadas, y raramente generalizadas; lipoatrofia en el punto de inyección

Antidiabéticos orales

Los antidiabéticos orales (hipoglucemiantes) están indicados para el tratamiento de la diabetes mellitus no insulinodependiente en pacientes que no responden al ajuste dietético y el ejercicio físico regular. Se administran para complementar el efecto de la dieta y el ejercicio. Existen diferentes tipos de antidiabéticos orales. Los más utilizados son las sulfonilureas y la biguanida, metformina.

Las sulfonilureas actúan sobre todo aumentando la secreción de insulina, y sólo son eficaces si queda alguna actividad de las células beta del páncreas. Pueden producir hipoglucemia ocasional a partir de las 4 horas después de una comida. Ésta puede estar relacionada con la dosis y habitualmente indica una dosificación excesiva y es más frecuente con las sulfonilureas de acción larga, como la glibenclamida, y sobre todo en los pacientes de edad avanzada. Las sulfonilureas tienen el inconveniente de que pueden aumentar el peso. No se deben utilizar durante la lactancia y se requiere precaución en los pacientes de edad avanzada y los que presentan insuficiencia renal o hepática debido al riesgo de hipoglucemia. El tratamiento con insulina suele ser necesario durante una enfermedad intercurrente, como infarto de miocardio, coma, infección y traumatismo, durante la cirugía y también durante la gestación.

La metformina reduce la gluconeogénesis y aumenta la utilización periférica de glucosa. La metformina sólo puede actuar en presencia de insulina endógena, por lo que sólo es eficaz en diabéticos con algunas células de los islotes pancreáticos activas. Se utiliza como tratamiento de primera línea en pacientes diabéticos no insulinodependientes obesos y en los que la enfermedad no se regula de manera adecuada con dieta estricta y con sulfonilureas. Los efectos adversos gastrointestinales son frecuentes al inicio del tratamiento y pueden persistir, sobre todo cuando se administra a dosis muy altas (como 3 g al día). Con el fin de reducir los efectos gastrointestinales, el tratamiento se debe iniciar con dosis bajas y se pueden aumentar de manera gradual. La metformina puede producir acidosis láctica, cuyo riesgo es mayor en pacientes con alteración renal; incluso en caso de afectación renal leve, tampoco se debe utilizar. La principal ventaja de la metformina es que no suele causar hipoglucemia. Se puede administrar junto con insulina (pero el aumento de peso y la hipoglucemia pueden resultar problemáticos) o sulfonilureas (pero con estas combinaciones pueden aumentar los efectos adversos). Durante las urgencias médicas y quirúrgicas, casi siempre se requiere tratamiento con insulina; antes de cirugía electiva y en la gestación, la metformina debe ser sustituida por insulina.

Glibenclamida

Comprimidos, glibenclamida 2,5 mg, 5 mg

Indicaciones: diabetes mellitus

Contraindicaciones: cetoacidosis; porfiria; gestación (Apéndice 2); lactancia (Apéndice 3)

Precauciones: alteración renal (Apéndice 4); alteración hepática (Apéndice 5); edad avanzada; durante una infección grave, traumatismo o cirugía se debe sustituir por insulina (véanse las notas anteriores); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Diabetes mellitus, por vía oral, ADULTOS inicialmente 5 mg una vez al día con el desayuno o inmediatamente después (EDAD AVANZADA 2,5 mg, pero se debe evitar - véanse las notas anteriores), que se ajustan según la respuesta (máximo 15 mg al día)

Efectos adversos: leves e infrecuentes, como trastornos gastrointestinales y cefalea; alteraciones hepáticas; reacciones de hipersensibilidad habitualmente durante los primeras 6-8 semanas; raramente, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, fiebre e ictericia; hipoglucemia, sobre todo en los pacientes de edad avanzada; raramente alteraciones hematológicas como leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis, pancitopenia, anemia hemolítica y anemia aplásica

Metformina, clorhidrato

Comprimidos, clorhidrato de metformina 500 mg, 850 mg [la presentación de 850 mg no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]

Indicaciones: diabetes mellitus (véanse las notas anteriores)

Contraindicaciones: alteración renal (se debe retirar si se sospecha alteración renal; Apéndice 4); se debe retirar en caso de riesgo de hipoxia tisular (por ejemplo sepsis, insuficiencia respiratoria, infarto de miocardio reciente, alteración hepática); uso de medios de contraste radiológico que contienen yodo (no reanuda la metformina hasta que la función renal vuelva a la normalidad) y uso de anestesia general (suspenda la metformina 2 días antes y reinicie cuando se normalice la función renal); dependencia al alcohol; gestación (Apéndice 2)

Precauciones: determine la creatinina sérica antes del tratamiento y una o dos veces al año durante el mismo; en caso de una infección grave, traumatismo o cirugía se debe sustituir por insulina (véanse las notas anteriores y contraindicaciones); lactancia (Apéndice 3); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Diabetes mellitus, por vía oral, ADULTOS inicialmente 500 mg con el desayuno durante una semana como mínimo, después 500 mg con el desayuno y la cena durante 1 semana como mínimo, después 500 mg con el desayuno, comida y cena o bien 850 mg cada 12 horas con las comidas o después (máximo 2 g al día distribuidos en varias tomas)

Efectos adversos: anorexia, náusea y vómitos, diarrea (habitualmente transitoria), dolor abdominal, sabor metálico; acidosis láctica más probable en pacientes con alteración renal (suspensión); disminución de la absorción de vitamina B12

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