C. FERDI BLOK, MONIKA ZWEYGARTH Y ROBERT SUMMERS*

* El Dr. Ferdi Blok es Coordinador Académico de la provincia de MEDUNSA/Mpumalanga, Sudáfrica; la Sra. Monika Zweygarth es Redactora Técnica, Escuela de Farmacia, MEDUNSA, y el Profesor Robert S. Summers es Director de la Escuela de Farmacia, MEDUNSA, P.O. Box 218, MEDUNSA 0204, Sudáfrica.

Los presupuestos asignados a los distritos de salud en Mpumalanga, una de las nueve provincias de Sudáfrica, reflejan todavía la distribución sin equidad de años pasados, con la falta de directrices y datos estadísticos para calcular las necesidades reales. Como principal instrumento para la prestación de atención de salud, los 16 distritos de salud reciben asignaciones financieras del Departamento Provincial de Salud, incluidas las destinadas a medicamentos.¹ En la actualidad esas asignaciones no reflejan las necesidades de los distritos, pues están basadas en las asignaciones pasadas. Tres problemas principales impiden la asignación de presupuestos equitativos a los distritos de salud de Mpumalanga. Pueden reflejar una situación típica en Sudáfrica y en muchos otros países en desarrollo.

Antecedentes presupuestarios

La asignación de presupuestos para medicamentos se basa principalmente en los presupuestos de años anteriores. En el caso de Sudáfrica refleja los resultados del apartheid, en el que ciertos distritos resultaban favorecidos, mientras que otros quedaban gravemente perjudicados. La infraestructura de los servicios de salud está basada todavía en este principio del pasado y no puede modificarse de la noche a la mañana. Como todas las asignaciones se utilizan plenamente, no se dispone de fondos adicionales para cubrir las necesidades reales de los distritos desfavorecidos. La equidad sólo puede alcanzarse si se prepara y aplica una base correcta para la asignación de recursos.

Derecho al servicio

Conforme a la política gubernamental no puede excluirse a ningún paciente de la institución que elija. Como los pacientes no tienen en cuenta las fronteras distritales, provinciales y nacionales, las cifras de población actualmente utilizadas no reflejan el número real de usuarios de los servicios. Aunque se reconoce la existencia del problema, no se refleja en absoluto en las asignaciones presupuestarias. La falta de estadísticas actualizadas y precisas agrava la presente situación.

Falta de directrices presupuestarias

No existen directrices claras en el Departamento Provincial de Salud para la asignación de una cantidad fija por habitante (o de una proporción del presupuesto) a los servicios farmacéuticos.

Elaborar una fórmula

Se han descrito con anterioridad los métodos para rectificar los desequilibrios en la asignación de recursos para la atención de salud en Sudáfrica.² En consultas con el Departamento Provincial de Salud de Mpumalanga,³ los autores elaboraron una fórmula aplicable al cálculo de los presupuestos de atención de salud para los distritos. La fórmula puede adaptarse al procedimiento de asignación para los diferentes servicios provinciales y nacionales.

En principio esta fórmula no se aplicará a la asignación de un presupuesto al servicio farmacéutico provincial en conjunto, pero aplicar la fórmula a la actual cantidad presupuestada dará una buena indicación de la validez del procedimiento. La fórmula se basa en la superficie, la población y las visitas de pacientes de cada distrito. Para cada distrito se calcula un porcentaje en términos de su participación en esos tres elementos en el total provincial.

Cada porcentaje se pondera. Para los servicios farmacéuticos, los porcentajes se ponderan del siguiente modo: superficie x 1, población x 2 y consultas x 5. En esa ponderación influye la opinión de que los servicios farmacéuticos son el factor más importante en el número de consultas de un distrito, pues pueden determinar directamente la cantidad de medicamentos utilizados. El número de personas que viven en el distrito es también importante pues refleja las necesidades potenciales. La superficie del distrito tiene relativamente escasa importancia para los servicios farmacéuticos, pero puede intervenir, por ejemplo, en la asignación para transporte.

Los tres porcentajes ponderados para cada distrito se suman para dar una nota de conjunto. El total se divide por la suma de los factores de ponderación para dar un porcentaje de conjunto, que representa la parte del distrito en el presupuesto provincial total.

Este método se aplicó en la provincia de Mpumalanga. El Departamento Provincial de Salud proporcionó los datos sobre la población de los distritos de salud en julio de 1999, su superficie y el número de consultas registradas dentro de sus fronteras en 1998. Se estimó que una consulta era una visita de paciente a una clínica de atención primaria de salud, un centro de salud comunitario o un hospital, mientras que un día de hospitalización se estimó como tres consultas. El cuadro 1 muestra el modelo de cálculo.

Cuadro 1

Deben tenerse en cuenta las necesidades de mejora de los distritos previamente desfavorecidos. En función de la política departamental, la cantidad asignada para esa finalidad puede ser una suma específica para el desarrollo o una parte del presupuesto para medicamentos. En este modelo se ha adoptado el segundo enfoque. Para cada ejercicio financiero, la proporción calculada se puede aumentar o disminuir en cierto porcentaje. Las proporciones calculadas resultantes, que no sumarán necesariamente 100, se reconvierten en porcentajes y se aplican al presupuesto disponible total para determinar la asignación calculada de cada distrito.

Este factor debe usarse en un enfoque gradual y a largo plazo. Ha de evitarse el colapso de los servicios existentes si disminuyen los recursos del distrito, y el derroche o la falta de empleo de los fondos si aumentan.

Comparación con el presupuesto y el gasto reales

La Escuela de Farmacia de la Universidad de Medicina del África Meridional (MEDUNSA) ha probado la fórmula propuesta para los presupuestos farmacéuticos. Los datos sobre las sumas presupuestadas y los gastos en productos farmacéuticos en el periodo de abril de 1998 a marzo de 1999 proceden del Farmacéutico Jefe, Departamento de Salud, Mpumalanga.¹ En conjunto, el presupuesto provincial se rebasó en el 3%. Sin embargo, hubo apreciables diferencias entre las cantidades presupuestadas y gastadas en cada distrito de salud, que variaron entre el 36% de gastos inferiores a los presupuestados y el 71% en exceso, indicando una distribución inapropiada de los fondos entre los distritos. No existen controles para mejorar la observación del presupuesto, esto es, incentivos para permanecer dentro de unos límites o penalizaciones por excederlos. La figura 1 compara las cantidades presupuestadas y gastadas con las sumas teóricas calculadas con el método aquí descrito.

Figura 1. Presupuestos farmacéuticos de 1998-1999, gasto en 1998-1999 y asignación calculada en Mpumalanga por distritos de salud

En la mayor parte de los casos, las cantidades calculadas correspondían más a los gastos reales que la asignación presupuestada. Aparece claramente la tendencia del modelo a aumentar las asignaciones en donde el presupuesto y los gastos son bajos, y a disminuirlas en donde el presupuesto y los gastos son altos.

Debe señalarse que los datos provinciales sobre superficie, población y consultas tal vez no reflejan siempre los mismos límites de los distritos de salud, que han cambiado con frecuencia en los últimos años. Por consiguiente, la figura 1 muestra sólo un resultado provisional.

Modelo adaptable

El modelo que hemos diseñado y utilizado para analizar el gasto farmacéutico en los distritos de Mpumalanga muestra claramente la mala distribución y la falta de equidad. También permite adoptar soluciones basadas en necesidades y parámetros concretos, proporcionando directrices para asignaciones equitativas.

Así pues, una fórmula relativamente sencilla permitirá a los administradores asignar presupuestos a los distritos basados en las necesidades reales, rectificando los desequilibrios del pasado. El uso de la fórmula impulsará también a los distritos a dedicar más esfuerzos para efectuar registros precisos y aumentará la interacción entre los profesionales de la salud de distintos niveles. Dado que puede también impulsar a los funcionarios a presentar estadísticas infladas a fin de obtener más fondos para el distrito, debe introducirse al mismo tiempo un mecanismo de control.

Es evidente que el modelo puede utilizarse en otros entornos. Es probable que sea especialmente útil en las provincias de Sudáfrica, que luchan para escapar del legado de la mala distribución de los recursos, tratando de llevar mejor atención de salud a toda la población. El modelo puede ser también útil en el ámbito nacional, en donde la propuesta Autoridad Nacional de Salud puede establecer la normativa sobre mecanismos financieros equitativos para la financiación de los servicios de salud entre otros factores.⁵ Dado que la asignación del presupuesto guarda relación directa con las estadísticas de los distritos, esta fórmula estimulará el mantenimiento de registros y la notificación.

Referencias

1. MEDUNSA. The impact of rationalised pharmaceutical procurement and distribution of essential drugs and programme implementation: Mpumalanga Province. Report: baseline study. MEDUNSA: School of Pharmacy; 1998.

2. Bourne DE, Pick WM, Taylor SP, McIntyre DE, Klopper JML. A methodology for resource allocation in health care for South Africa. Part III. A South African health resource allocation formula. SAMJ 1990; 77:456-459.

3. Report. Joint Pharmaceutical Services Committee Meeting: Mpumalanga Province/School of Pharmacy, MEDUNSA. Witbank, 14 de julio de 1999.

4. Department of Health, Mpumalanga. 4/98 to 3/99, Budget and Expenditure Analysis Report 1998/99.

5. Draft National Health Bill. Capítulo 3, párrafo 30. (2) (vi). 24 de mayo de 1998.

Una conferencia pide medidas sobre las enfermedades olvidadas

ESPECIALISTAS internacionales han formulado un llamamiento urgente para la investigación y desarrollo de nuevos medicamentos destinados a enfermedades tales como la enfermedad del sueño, el kala azar y el paludismo, que provocan millones de defunciones al año en el mundo en desarrollo. En una conferencia celebrada en Nueva York en marzo de 2000, con más de 400 participantes, incluidos representantes del Gobierno estadounidense, la Unión Europea, la OMS y la industria farmacéutica, se abordaron los problemas relacionados con el actual sistema de desarrollo de medicamentos.

La Conferencia «La crisis de las enfermedades olvidadas: desarrollo de tratamientos y logro del acceso» fue convocada por Médicos Sin Fronteras (MSF) y por el Grupo de Trabajo sobre medicamentos para las enfermedades olvidadas. En su discurso de apertura, el Dr. Morten Rostrup, Presidente del Consejo Internacional de MSF, señaló a los delegados que «los médicos de los países en desarrollo se ven forzados a utilizar tratamientos antiguos e ineficaces para tratar a sus pacientes que mueren de enfermedades tratables, porque el desarrollo de nuevos medicamentos se ve impulsado por el lucro y no por la necesidad… Sólo se han desarrollado 16 medicamentos para las enfermedades tropicales y la tuberculosis en los pasados 25 años. Tenemos conocimientos científicos para corregir este desequilibrio fatal, pero falta un compromiso político y financiero serio», continuó el Dr. Rostrup.

En un hospital para enfermedades tropicales de Jartum, un médico examina a un niño con kala azar (también denominado leishmaniasis) (Foto: OMS/TDR/A. Crump)

Los participantes en la Conferencia examinaron nuevos paradigmas para estimular la investigación y el desarrollo de medicamentos para las enfermedades olvidadas, incluida una iniciativa sin lucro, impulsada por las necesidades, a fin de apoyar la investigación y el desarrollo de nuevos medicamentos. Destacaron la necesidad de que los países ricos presten apoyo financiero y político a esa iniciativa para que tenga éxito. Según los delegados, basarse en la capacidad de investigación y desarrollo de los medicamentos de los países en desarrollo debe ser también una parte primordial de la solución. Los participantes en la Conferencia conocieron iniciativas en curso para aliviar la situación. Por ejemplo, en colaboración con sus asociados, MSF financia cinco proyectos piloto para desarrollar nuevos medicamentos destinados al tratamiento del paludismo, el kala azar y la enfermedad del sueño.

Para obtener información adicional sobre «La crisis de las enfermedades olvidadas: desarrollo de tratamientos y logro del acceso» véase: http://www.neglecteddiseases.org/summary.pdf