SUDÁFRICA heredó un sistema de atención de salud muy poco equitativo, que permitía que se dedicasen demasiados recursos a las élites urbanas por medio de un sistema basado en los médicos y los hospitales, olvidando a los pobres de las zonas rurales. La transformación en un sistema de atención de salud más equitativo es un proceso complejo y a largo plazo. La Política Farmacéutica Nacional, iniciada en 1996, es una estrategia integral para reformar los servicios farmacéuticos y un pilar decisivo en la construcción de la reforma global. Un elemento importante de este proceso son las directrices terapéuticas normalizadas de Sudáfrica y las listas de medicamentos esenciales resultantes. La OMS interviene en este proceso a través del Programa de Acción sobre los Medicamentos de Sudáfrica, programa quinquenal de apoyo costeado por el organismo británico para el desarrollo DFID.

Basar la selección en datos científicos y en las necesidades

Sudáfrica no poseía un concepto de medicamentos esenciales cuando entró en funciones el nuevo gobierno en 1994: el sector público compraba más de 2600 productos farmacéuticos distintos, con un fuerte sesgo hacia los medicamentos para los hospitales. En 1995 el Ministro de Salud nombró un Comité Nacional para la Lista de Medicamentos Esenciales. Los miembros comprendían farmacéuticos, médicos generalistas y especialistas, farmacólogos y expertos en salud pública. El Comité recibió el mandato de establecer directrices terapéuticas normalizadas y listas de medicamentos esenciales para todos los niveles de la atención de salud. La atención primaria fue el primer objetivo; los trabajos sobre el nivel hospitalario vinieron más tarde. La finalidad era fortalecer la equidad, la eficacia en relación con el costo y la selección y uso racionales de los medicamentos.

Los miembros del Comité establecieron una lista inicial de los trastornos más corrientes en la atención primaria y redactaron directrices terapéuticas iniciales. Estos proyectos fueron ampliamente distribuidos para recoger observaciones. Entonces se prepararon directrices terapéuticas normalizadas por consenso y de ellas se dedujo una lista de medicamentos esenciales. El Comité basó sus trabajos en cuatro principios (véase el recuadro).

Los criterios utilizados para seleccionar la Lista de Medicamentos Esenciales (LME) de Sudáfrica (véase el recuadro) se basaron fundamentalmente en los criterios de la OMS para la selección de los medicamentos esenciales.¹

En abril de 1996 se imprimieron y distribuyeron 50 000 ejemplares de la primera edición de Standard Treatment Guidelines and Essential Drugs List for Primary Health Care (el «libro verde»). Nueve coordinadores provinciales del Programa de Medicamentos Esenciales promovieron el nuevo concepto de medicamentos esenciales entre el personal de salud. La acción se vio complicada por la introducción al mismo tiempo de la atención primaria de salud gratuita y de asistencia en la mayor parte de las clínicas durante 24 horas al día. Ello produjo un enorme aumento de la demanda de los pacientes y del trabajo del personal. El volumen de medicamentos enviados a las zonas rurales se duplicó o a veces incluso se triplicó.

Directrices terapéuticas y listas de medicamentos esenciales de Sudáfrica

En conjunto, las Listas de Medicamentos Esenciales para la atención primaria de salud en los hospitales contienen 473 ingredientes activos o 693 formulaciones distintas.

Análisis del efecto

Se consideró que era decisiva en el procedimiento la fase siguiente: retroinformación por parte de los usuarios. Un Comité de Expertos en Análisis de la Atención Primaria de Salud evaluó los comentarios recibidos sobre la primera edición. Además, un estudio sobre el efecto efectuado por el Programa de Acción sobre los Medicamentos de Sudáfrica evaluó el valor de la publicación en los centros de atención primaria de salud:

• el 86% de los establecimientos tenían un ejemplar del libro;

• el 65% de los prescriptores tenían un ejemplar personal;

• el 85% de los medicamentos primordiales estaban disponibles (el equipo de análisis estableció una cesta de 30 medicamentos «clave» para medir la disponibilidad de medicamentos esenciales);

• el 90% de los diagnósticos registrados en la encuesta se incluyeron en las directrices terapéuticas normalizadas;

• el 70% de los medicamentos prescritos se hallaban en la lista de medicamentos esenciales para la atención primaria (todavía se hallaban disponibles en el sistema algunos medicamentos que no estaban en la LME, y que hubieron de retirarse);

• se pidió al personal de atención primaria de salud que siguiera una formación adicional sobre el diagnóstico y envío de enfermos.

El Comité de la LME se basó ampliamente en los resultados del estudio para mejorar la segunda edición de la LME para la atención primaria en 1998. El formato revisado es de más fácil uso. Nueve flujogramas basados en problemas ayudan a las enfermeras a efectuar el diagnóstico, habiendo sido incluido el tratamiento no medicamentoso de numerosos trastornos. Otra información útil abarca la educación del paciente sobre trastornos crónicos, los procedimientos de notificación de enfermedades y un gráfico de peso corporal. Obviamente, las referencias basadas en datos probados sobre eficacia, inocuidad y beneficio en relación con el riesgo proporcionaron una sólida base para el proceso de revisión.

Atención al nivel hospitalario

Aunque se concedió prioridad a la atención primaria, no se descuidó la atención hospitalaria. En 1996, un Comité sobre la Lista de Medicamentos Esenciales en los Hospitales inició sus actividades y a principios de 1998 se distribuyeron los primeros proyectos de directrices para enfermedades de adultos y niños a fin de que las revisaran los decanos de las escuelas de medicina, los directores de los programas nacionales de enfermedades, los hospitales de distrito, secundarios y terciarios, y los funcionarios provinciales implicados en la adquisición de medicamentos. Igual que en el nivel de la APS se evaluaron todas las observaciones y se sometieron a un análisis basado en datos probados.

En diciembre de 1998, el Ministro de Salud presentó nacionalmente las Paediatric Guidelines for Hospital Level y las Adult Guidelines for Hospital Level, junto con la segunda edición de las Primary Health Care Guidelines. Se efectuaron presentaciones análogas en la mayoría de las provincias, con el apoyo del personal del Departamento Nacional de Salud y del Programa de Acción sobre Medicamentos de Sudáfrica. Los carteles, los folletos informativos y las reuniones de promoción de los medicamentos esenciales celebradas en los principales centros universitarios, con la participación del Departamento OMS de Medicamentos Esenciales y Política Farmacéutica contribuyeron a destacar la importancia del nuevo enfoque.

Las directrices terapéuticas normalizadas y las listas de medicamentos esenciales son un componente primordial de los esfuerzos de Sudáfrica para resolver sus principales problemas de salud. Las consultas amplias y prolongadas garantizan la participación de los proveedores de atención de salud y de los usuarios de los servicios y les dan una sensación de propiedad. Las directrices no son restrictivas ni prescriptivas. Están destinadas a permitir, facilitar y promover el uso racional de los medicamentos por todos los prescriptores y pacientes.

El porvenir

Las directrices y las LME no están «esculpidas en piedra» sino que serán un proceso «dinámico» con actualizaciones periódicas. Se invita a todos los profesionales de la atención de salud y los usuarios a que proporcionen retroinformación sobre las directrices, de preferencia a través de los Comités Farmacoterapéuticos de hospital, de distrito, regionales o provinciales. En agosto de 1999, el Ministro de Salud nombró un Comité Ejecutivo de las LME para continuar el proceso de elaboración de las listas. Los cambios, adiciones o supresiones futuros se basarán en el análisis de las encuestas basado en datos probados. Los nuevos medicamentos serán examinados con espíritu crítico en términos de la calidad de la investigación, las posibilidades de mejora de la inocuidad y la eficacia, el mayor beneficio en relación con el costo, las propiedades farmacocinéticas y la fiabilidad del suministro.

Se ha constituido un grupo nacional de trabajo de farmacoeconomía para efectuar evaluaciones económicas de los grupos existentes de medicamentos esenciales y de todas las nuevas propuestas. En distintos niveles de las nueve provincias de Sudáfrica se han creado comités de farmacia y terapéutica. Ha comenzado la formación sobre farmacoeconomía y medicina basada en la evidencia para fortalecer la capacidad de esos comités. Se necesita formación adicional en las provincias, en particular de los médicos de hospital, que hasta ahora no han manejado la Lista de Medicamentos Esenciales.

Las nueve provincias de Sudáfrica son autónomas en la prestación de la atención de salud, y el Departamento Nacional de Salud formula y coordina la política. Las provincias poseen su propio presupuesto sanitario, deciden cuánto van a gastar en medicamentos (de 21 a 68 rupias por persona y año) y efectúan sus propias compras. El Comité Nacional de la LME recomienda a las provincias la lista de medicamentos esenciales del país y las directrices terapéuticas normalizadas.

Las licitaciones farmacéuticas se están organizando en torno a la lista de medicamentos esenciales. Ocho de las diez nuevas licitaciones se han dividido ya en productos de la LME y que no son de la LME. La finalidad inicial consiste en sensibilizar a los Comités de Farmacoterapia Provinciales a que limiten el uso de los medicamentos que no son de la LME, de modo que las provincias dediquen a medicamentos esenciales el 90% por lo menos del presupuesto provincial de medicamentos.

Se proyecta la realización de campañas para promover la prescripción de medicamentos genéricos, estimular los programas de uso racional de los medicamentos y el análisis de su utilización por los Comités de Farmacoterapia de distrito y hospital, conseguir la plena disponibilidad de todos los medicamentos esenciales, y mejorar la cuantificación de las estimaciones basada en el consumo y en los datos de morbilidad.

Se está preparando un nuevo formulario que contiene información objetiva y comparativa sobre los medicamentos, destinado inicialmente a la atención primaria. Se formará a los farmacéuticos a fin de que obtengan y difundan información sobre los medicamentos que sea apropiada, objetiva y actualizada con objeto de ayudar a los prescriptores, dispensadores y consumidores a que efectúen decisiones informadas.

Por medio de encuestas nacionales se vigilarán la presupuestación y el gasto en productos farmacéuticos, así como el efecto del Programa de Medicamentos Esenciales en la prescripción, la dispensación y el uso racional. Así se formará la base de un proceso de revisión de las listas terapéuticas normalizadas y de las listas de medicamentos esenciales resultantes, que está previsto para el año 2000.

Uno de los llamativos carteles de promoción distribuidos en todo el país

El texto completo de los tres libros se halla disponible en Internet (*html) y puede obtenerse en formato Word 97 (*.doc) o Acrobat Reader (*.pdf). Diríjase a: http://www.sadap.org.za/edl/

Referencia

1. Uso de medicamentos esenciales. Octavo informe del Comité de Expertos de la OMS. Serie de Informes Técnicos N^o 882, Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1998.