Il ne suffit pas que des médicaments, même essentiels, soient disponibles, encore faut-il qu'ils soient accessibles.

Les données sur l'accessibilité financière aux médicaments montrent que trois facteurs sont essentiels:

• le niveau général des revenus et leur répartition;
• le niveau des prix;
• la zone d'habitat.

Les variables zone d'habitat et niveau de revenus sont fortement corrélées, la plus grande partie de la population défavorisée résidant en milieu rural. Il est donc plus juste de les considérer ensemble.

Les points critiques de l'accessibilité financière aux médicaments sont les suivants:

• Seule une petite proportion de la population bénéficie d'assurance-maladie (environ 15% en 1995); il s'agit surtout de population aisée et urbaine.

• Le montant du budget de l'Etat pour financer les médicaments prescrits dans le secteur public est insuffisant. Il en résulte par exemple que les malades hospitalisés doivent acheter en pharmacie environ la moitié des médicaments dont ils ont besoin. Il n'y a pas de vente de médicaments dans le secteur public.

• La consommation pharmaceutique est donc financée en grande partie par les ménages. Le niveau de la consommation est de ce fait très sensible aux revenus des ménages et au prix des médicaments.

• Le coût des ordonnances prescrites est très élevé au regard des revenus: selon une étude portant sur 600 ordonnances des secteurs public et privé, le coût moyen d'une ordonnance est de 146,25 DH (160 DH pour le secteur privé) avec des extrêmes allant de 40 à 1 200 DH, sachant, qu'en 1993, le salaire minimum est d'environ 1 400 DH (1 000 FF) par mois². Le coût moyen d'un ordonnance représente donc 10% du salaire mensuel minimum légal.

• Une partie importante de la consommation pharmaceutique est faite sans prescription médicale: 28%. Pour les couches les plus pauvres, l'achat direct sans prescription permet d'éviter d’avoir à payer une consultation privée, et permet de mieux contrôler le coût de l'acquisition.

² Cours du dirham en 1993: 9,478 pour 1 US$.

Nous allons examiner successivement: la consommation de médicaments en fonction du niveau de revenu et de la zone d’habitat, la réglementation des prix, l'évolution des prix et les stratégies envisagées pour améliorer l'accessibilité financière.

4.1 Consommation et niveaux de revenus

L'enquête "Niveau de vie des ménages" (1990-1991) fournit des données sur la consommation pharmaceutique par décile de dépense totale: la consommation totale est prise comme indicateur de revenu et les consommateurs sont classés en 10 classes d'égal effectif, des plus faibles consommateurs (décile 1) aux plus gros consommateurs (décile 10).

Graphique n°6: Médicaments achetés selon les classes de revenus

Graphique n°7: Médicaments consommés gratuitement selon les classes de revenus

Source: EDESA, Etude de l'impact des dépenses publiques sociales sur les ménages à revenu modeste. Dépouillement de l'enquête du Ministère du Plan "Niveau de vie des ménages" 1990-1991.

Tableau 16: Consommation de médicaments par habitant (en dirhams) par niveau de revenu, 1990-1991

Source: EDESA, Etude de l'impact des dépenses publiques sociales sur les ménages à revenu modeste. Dépouillement de l'enquête du Ministère du Plan "Niveau de vie des ménages" 1990-1991.

De ce tableau, on peut faire l'analyse suivante:

Les médicaments reçus gratuitement dans les dispensaires représentent environ 3,5% de la consommation totale. L'essentiel de la consommation est donc achetée par les ménages. Les catégories urbaines pauvres bénéficient relativement plus de ces médicaments gratuits qui représentent de 10 à 27% de leur consommation. Les catégories rurales pauvres en bénéficient moins, probablement à cause d’une accessibilité géographique aux dispensaires moins bonne en zone rurale qu'en zone urbaine. Les catégories aisées (urbaines et rurales) en bénéficient relativement moins, car elles recourent moins que les plus pauvres au secteur public. Le secteur public remplit donc la fonction d'être au service des plus pauvres, mais avec un volume de médicaments distribués relativement limité.

La consommation de médicaments varie de 1 à 10 entre les gens appartenant au décile le plus pauvre et ruraux et ceux appartenant au décile le plus riche et urbains. Ces variations ont trait aux achats par les ménages, et non aux médicaments reçus gratuitement. Les plus pauvres ont donc relativement peu accès aux médicaments vendus par le secteur privé. Pour les 70% de la population la plus pauvre, les dépenses en médicaments croissent plus vite que le revenu: tout accroissement de revenu entraîne une dépense en médicaments plus que proportionnelle. Ces catégories de population sont donc très sensibles aux prix des médicaments. A l'inverse, pour les 30% les plus aisés, les dépenses en médicaments croissent moins vite que les revenus. Ce sont les catégories qui bénéficient en général d'assurance-maladie. Leur consommation en médicaments est davantage fonction des prescriptions que de leur niveau de revenu. Pour toutes les catégories de revenu, la consommation de médicaments achetés est plus élevée chez les urbains que chez les ruraux. Le revenu n'explique donc pas tout. La différence entre le milieu urbain et le milieu rural dans l'accessibilité géographique (aux médicaments et aux prescripteurs) est probablement le facteur principal expliquant cette différence.

Les médicaments consommés par le tiers le plus aisé de la population correspondent à la moitié du marché pharmaceutique.

De manière générale, la dépense annuelle moyenne par personne est nettement plus élevée en milieu urbain. De 4 624 DH dans les zones rurales, elle passe à 9 224 DH en milieu urbain. Cet écart traduit les différences importantes de niveau de revenu entre les populations urbaines et rurales.

En ce qui concerne la dépense en médicaments, l'écart est encore plus important. De 82,1 DH en moyenne pour l'ensemble de la population rurale, la dépense pharmaceutique moyenne passe à 216 DH chez la population urbaine et à 228 DH pour la population des grandes villes, soit près du triple de celle observée en zones rurales. Ces très importantes inégalités entre les zones d'habitat montrent que les niveaux de revenus sont déterminants. Ils montrent aussi que d'autres facteurs agissent de façon importante. La concentration des effectifs médicaux et des officines en milieu urbain viennent en effet aggraver les disparités liées aux différences de revenus. La conjugaison de ces facteurs pose la question de l'efficacité des mesures préconisées pour améliorer le niveau moyen de consommation.

4.2 Réglementation des prix

La réglementation des prix porte sur:

1. Les marges des grossistes et des officines.
2. Les prix de vente des producteurs.
3. Les prix d'achat à l'importation.

L'application de la réglementation consiste à homologuer les prix, en tenant compte des impôts et taxes. C'est la Direction de la Pharmacie au Ministère de la Santé publique, après avis d'une commission technique interministérielle (Ministère de l'Incitation de l'Economie), qui homologue le prix public Maroc (PPM). Celui-ci doit être mentionné sur le conditionnement.

a) Marges des grossistes et des officines

Les marges sont uniformes pour tous les médicaments: les grossistes ont une marge légale de 10% de leur prix de vente, les officines ont une marge de 30% de leur prix de vente (prix public Maroc). Lorsque les officines s'approvisionnent directement auprès des laboratoires, leur marge réelle est supérieure (par exemple 45% au lieu de 30%). Elles le font surtout pour des médicaments sans ordonnance, de débit important. Mais les livraisons sont espacées (par exemple une fois par mois), ce qui oblige la pharmacie à financer un stock plus important.

b) Prix des médicaments fabriqués localement

Le système d'homologation des prix est théoriquement fondé sur le prix de revient industriel dont les composantes doivent figurer dans les dossiers fournis par les fabricants. Le prix de revient se calcule à partir des éléments suivants:

• Le prix des composants: il s'agit du prix des matières et des fournitures calculé au prix moyen d'achat hors taxes et auquel doivent s'ajouter les frais d'approche et les pertes. Les quantités indiquées sont celles qui figurent dans le dossier de visa de commercialisation.

• Les matières premières étaient assujetties jusqu'à l'année 1993 à des droits de douane de base variant entre 2% et 12% en fonction de la nomenclature douanière. Depuis 1996, elles sont réduites à 0%.

• Le coût de fabrication: il comprend le coût de la main d'oeuvre directe, établi compte tenu des temps réels et des salaires payés au personnel participant directement à la fabrication et au conditionnement. Les charges sociales prises en compte sont celles qui sont obligatoires et ne peuvent excéder 20%. Afin de couvrir les frais de fabrication, les coûts de la main d'oeuvre directe sont multipliés par un coefficient dont la valeur est inférieure ou égale à 4,5.

• La marge brute: elle est calculée par rapport au prix de revient. Toutefois, les autorités prévoient une majoration dans le cas où le coût du port et de l'emballage pour le Maroc dépasse 5% du chiffre d'affaires hors taxe.

• Les majorations: pour les spécialités nouvelles, une majoration est prévue et peut être appliquée pendant les deux premières années de leur exploitation. Pour celles fabriquées sous licence, seule une majoration pour redevances variables de 1 à 10% est prise en considération.

• Les articles de conditionnement: d'après la réglementation en vigueur, le coût de conditionnement tient compte du prix à l'unité de l'article selon sa nature auquel s'applique une majoration de 5%.

• Prix de vente toutes taxes comprises: le total des éléments précédents constitue le prix de vente hors taxes fabricant auquel s'ajoute la TVA (7%), pour obtenir le prix grossiste toutes taxes comprises.

Dans la réalité, l'homologation du prix se fait surtout en comparaison avec le prix des médicaments "semblables" sur le marché. Lors des modifications de prix, les critères de calcul énumérés ci-dessus sont peu appliqués: le Ministère de l'Incitation de l'Economie accorde des hausses plus faibles que ce que donnerait le calcul, afin de ne pas peser sur la hausse générale des prix. Il en résulte que les médicaments anciens sont beaucoup moins chers que les médicaments récents - toutes choses égales par ailleurs.

c) Prix des médicaments importés

Le mode de calcul des prix est régi par l'arrêté du Ministère de la Santé publique du 16 mars 1989. Le calcul du prix public (PPM) des médicaments importés est lié automatiquement au prix dans le pays d'origine. Le prix de gros dans le pays d'origine est défalqué de 20% (supposé être une ristourne à l'importateur). Sont ajoutés les frais de transport (3% du prix de gros de départ) et le prélèvement fiscal à l'importation (12,5%) ainsi que la TVA (7,875%). Si un médicament semblable est fabriqué dans le pays, le médicament subit un droit de douane de 30%. Sinon, il n'y a pas de droits de douane (de même pour les anticancéreux, les vaccins et l'insuline). S'ajoutent, éventuellement, les taxes de consommation sur le sucre et l'alcool.

La révision des prix des médicaments importés est effectuée par chaque société pharmaceutique importatrice selon certaines conditions: respect des coefficients multiplicateurs, répercussion à la hausse ou à la baisse des variations des éléments intervenant dans le calcul des prix, mode d'application de la variation du taux de change, tout prix fixé demeure valable trois mois au moins etc. Toute augmentation supérieure à 5% est cependant soumise à l'accord préalable du Ministère de la Santé publique.

Tableau 17: Système des prix pour les médicaments importés

Source: Commission interministérielle des prix, Mode de calcul droits de douane et taxes et coefficient d'homologation des prix des médicaments importés finis.

4.3 Evolution des prix des médicaments

Si la hausse autorisée des prix des médicaments fabriqués au Maroc a été de 7,1% entre 1989 et 1995, la hausse observée pour l'ensemble des prix des médicaments a été de 16,6% pour la même période. L'indice du prix des médicaments est en effet passé de 130,9 en 1990 à 152,9 en 1995. La différence peut s'expliquer par les hausses plus fortes des médicaments importés (par exemple à cause des prix dans le pays d'origine, à cause des variations monétaires qui sont automatiquement répercutés), ou par des variations de structure de la consommation. Mais pour l'affirmer, il faudrait connaître le mode exact de calcul de l'indice des prix des médicaments qui est tenu secret.

Il est certain que les prix des nouveaux médicaments sont plus élevés que ceux des médicaments plus anciens et que la différence s’accroît. Le prix moyen d'un nouveau produit était de 41 DH en 1995 (30 DH pour l'ensemble des médicaments) contre 17 DH en 1982.

Une étude des prix des médicaments fabriqués localement montre que sur 10 ans, les hausses ont été inférieures à la moitié du taux d'inflation, alors que les médicaments importés ont vu leurs prix doubler. La conséquence évidente est donc l'érosion de la marge des fabricants, mais aussi la disparition de produits anciens devenus non rentables. D'où une surenchère au lancement de nouveaux médicaments avec pour conséquence l'atomisation accrue du marché en de nombreux produits.

Graphique n°8: Evolution des prix, 1982-1992

Source: Belghazi Mohamed, XXIVe Congrès médical maghrébin

La comparaison entre les prix des produits fabriqués au Maroc et les prix des mêmes produits en France montre que les prix marocains sont en moyenne 30 à 50% inférieurs aux prix français.

La politique des prix menée au Maroc a donc réussi à maintenir des prix relativement bas, en comparaison au système français pris comme référence. Le niveau des prix est une des conséquences de la politique industrielle qui a été menée pendant 30 ans. Le changement en cours qui favorise de fait les importations peut remettre en cause ce résultat, à moins que ne soit développée une vigoureuse politique de médicaments génériques qui permettrait probablement des prix encore plus bas. Reste à savoir quelles en seraient les conséquences pour l'industrie marocaine, si elle entrait en brutale concurrence avec les producteurs internationaux de médicaments génériques.

4.4 Comment améliorer l'accessibilité?

La principale orientation qui a été retenue pour améliorer l'accessibilité financière aux médicaments porte sur le projet d'assurance-maladie obligatoire pour les salariés du secteur formel, public ou privé. Cette assurance financerait les soins hospitaliers (donc les patients n'auraient plus à acheter de médicaments en pharmacie) et rembourserait certains médicaments selon un système proche du système français (listes de médicaments remboursables à 100%, 80%, et 50%). Les pauvres non assurés bénéficieraient, pour les soins hospitaliers, d'un fonds de solidarité, à créer. Ces deux sources de financement permettraient à l'Etat de dépenser moins pour les soins hospitaliers, donc de redéployer des fonds pour les services publics de santé de base. Ceux-ci pourraient donc disposer de davantage de médicaments à distribuer gratuitement.

La mise en oeuvre de l'assurance maladie obligatoire et du fonds de solidarité n'a pas encore été décidée. Les modalités détaillées de leur fonctionnement restent à définir; il a été proposé que les prix des médicaments importés ne soient plus liés à leur prix dans le pays d'origine, et que les médicaments "semblables" aient des prix "semblables", quelle que soit leur origine.