- DESMOND CHAVASSE, CHERYL KOLWICZ y BRIAN SMITH*

* Desmond Chavasse es Representante en el país para ISP/Malawi, Cheryl Kolwicz es Directora Creativa para Asuntos Públicos y Brian Smith es Director de Servicios Técnicos en ISP/Washington.

Cada año, en las regiones tropicales, el paludismo provoca la muerte de más personas que cualquier otra enfermedad infecciosa, entorpeciendo a la vez el desarrollo económico por sus efectos debilitadores en la familia. En la actualidad, los mosquiteros tratados con insecticidas (MTI), que repelen y producen la muerte de los mosquitos Anopheles, son la mejor oportunidad de lucha antipalúdica en la mayoría de los países endémicos. Mediante un enfoque bien planeado, la concesión de subvenciones cruzadas y la recuperación de costos, un programa innovador de Malawi ha aumentado cada año la protección de centenares de miles de personas frente a esta mortal enfermedad.

El paludismo es la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en los niños de Malawi menores de cinco años de edad, provocando más del 40% de las defunciones en los niños de menos de dos años. Los niños menores de cinco años sufren, como término medio, 9,7 episodios de paludismo al año, mientras que los adultos sufren 6,1 de tales episodios.¹ Los costos humanos y económicos son enormes. Además de los costos de consultas, tratamientos, hospitalizaciones y viajes, el paludismo conduce a menudo a un descenso de la productividad y a la pérdida de ingresos por los días no trabajados. Se ha calculado que el costo del paludismo para la familia media de Malawi es de US$35 al año, esto es, el 7,2% de los ingresos familiares medios.²

Dormir bajo un MTI es un método probado de prevención del paludismo. Tras los ensayos efectuados en África en 1996, la OMS informó que «podían salvarse las vidas de unos 500 000 niños africanos cada año librándoles del paludismo si se utilizaban amplia y correctamente mosquiteros tratados con un insecticida piretroide biodegradable». Más recientemente, la Iniciativa Hacer Retroceder el Paludismo (HRP) de la OMS pidió que se multiplicara por 30 el uso de los MTI. La Internacional de Servicios a la Población (ISP)/Malawi respondió adoptando una iniciativa de mercadotecnia social sobre los MTI centrada en el distrito de Blantyre (Malawi). En enero de 2000 se amplió ese proyecto para transformarlo en el primer programa nacional de MTI de África. ISP/Malawi está disminuyendo el paludismo y la mortalidad aumentando la difusión y el uso apropiado de los MTI. El programa obtiene ese resultado creando demanda y mejorando el acceso a mosquiteros e insecticidas asequibles.

El éxito de las iniciativas sobre MTI de África plantea varios retos, pero existen también estrategias de mercadotecnia capaces de dar respuesta a esos retos.

LOS RETOS

• la transmisión del paludismo alcanza su nivel máximo en las zonas rurales, en donde es más bajo el poder adquisitivo;

• en las zonas rurales son escasos los puntos de distribución;

• los ingresos derivados de las cosechas en las zonas rurales están sólo disponibles después del periodo de máxima transmisión del paludismo;

• los niños y las mujeres embarazadas, que son especialmente vulnerables a los efectos debilitantes del paludismo, no gozan de acceso preferente a los MTI en las familias.

LAS RESPUESTAS: ESTRATEGIAS DE ISP/MALAWI

Segmentación del mercado de los MTI

El aumento del acceso a los MTI elevando al máximo la recuperación de costos se ha logrado en el programa de Malawi principalmente mediante la segmentación del mercado: venta de diferentes productos a distintos precios en diferentes puntos de venta para los distintos grupos de población. ISP/Malawi suministra dos tipos de mosquiteros de marca Chitetezo Net («Mosquitero protector» en el lenguaje local) empaquetado cada uno con un envase de tratamiento con insecticida. Uno es un mosquitero cónico azul y el otro mosquitero es rectangular verde. Las investigaciones mostraron que los mosquiteros cónicos eran más aceptados entre los habitantes de las ciudades, que duermen predominantemente en camas, mientras que los mosquiteros rectangulares resultaban más apropiados para los pobladores de las zonas rurales, que duermen en grandes hamacas. Los distribuidores venden el mosquitero cónico azul al 20% por encima del costo directo del producto y el mosquitero rectangular verde al 55% por debajo del costo. Después de añadir los márgenes de incentivos para los distribuidores, los precios al consumidor del Chitetezo Net equivalen a US$6,00 (cónico azul) y US$2,10 (rectangular verde). El envase de tratamiento con insecticida, con la marca M’bwezera Chitetezo («Restablecer la protección») se vende con una subvención del 60%.

El uso regular del envase de retratamiento con insecticida en el hogar, de precio asequible, duplica la eficacia del mosquitero contra los mosquitos del paludismo

Los mosquiteros cónicos azules de precio superior están disponibles para cualquiera y se expenden en todos los tipos de establecimientos comerciales de Malawi, incluidas tiendas, cadenas de detallistas y farmacias. Los mosquiteros rectangulares verdes de bajo precio son distribuidos en tres distritos de ensayo, en un total de 40 clínicas del sector público rural, como parte de la colaboración innovadora entre ISP, los equipos de distrito de atención de salud (EDAS) y el Programa de Lucha Antipalúdica, bajo el control central del Ministerio de Salud y Población.

Concesión de los subsidios mediante las clínicas públicas rurales

Se necesitan estrategias especiales para que los MTI subvencionados lleguen a las poblaciones vulnerables en las zonas rurales, en donde el paludismo y la pobreza son más intensos. La falta de tiendas con capital suficiente para adquirir los MTI es una importante limitación para la posesión y el uso de los mosquiteros en las zonas rurales. Las escasas tiendas rurales que son capaces de adquirir MTI sirven a la población general, y no a los más necesitados.

Para aumentar el acceso a los MTI por parte de los grupos especialmente expuestos al riesgo del paludismo, ISP/Malawi, en colaboración con tres EDAS locales, venden mosquiteros rectangulares verdes, a un precio muy subvencionado, a las mujeres embarazadas y los padres de niños menores de cinco años que están registrados en una clínica participante. ISP/Malawi forma personal clínico sobre promoción de los MTI y gestión de las existencias. Cada clínica recibe entonces una reserva de mosquiteros como «capital» inicial. Las enfermeras sellan las fichas de inscripción de las mujeres embarazadas y los niños menores de cinco años, limitando la distribución a un mosquitero por persona elegible. Un equipo formado por un miembro del EDAS local y por ISP/Malawi visita cada clínica una vez cada dos semanas para restablecer la existencia de mosquiteros (conforme al número vendido desde la visita precedente), recoge el dinero cobrado (dejando un margen de incentivo para las enfermeras), vigila el mantenimiento de los registros y proporciona cualquier otro apoyo requerido por el personal de enfermería. Al ofrecer al personal de salud el mismo margen de beneficio que a los tenderos por cada mosquitero vendido, las clínicas han llegado a ser el principal punto de venta en las zonas rurales. En el distrito de Blantyre, en donde el modelo lleva más tiempo de existencia, se han vendido 23 723 mosquiteros en las clínicas del sector público en el primer semestre de 2001, lo que representa el 40% del número total de mosquiteros vendidos en el distrito durante ese periodo. Es importante señalar que no se ha producido ni un solo caso de robo de dinero en efectivo o de mosquiteros en ninguna de las 40 clínicas participantes en los tres distritos de ensayo.

Crear demanda para los MTI y promover el uso adecuado

Establecer el sistema más adecuado de entrega de los mosquiteros es sólo un componente del programa de MTI de Malawi. Se han elaborado mensajes de comunicación para afrontar los resultados de la investigación sobre los motivos principales, en términos de conocimientos y actitudes, para no adquirir MTI. En general se desea disponer de los mosquiteros por su capacidad para evitar las picaduras de mosquito, lo que se considera un relativo lujo. Es menos corriente que se perciba a los mosquiteros como dispositivos capaces de salvar vidas. Además no se entiende bien que la protección contra el paludismo proceda más del insecticida que del mosquitero. Por consiguiente, los mensajes se centran en los beneficios de la prevención de los mosquiteros tratados con insecticidas y en los beneficios concretos del insecticida componente. Los mensajes destacan también los costos sanitarios, financieros y emotivos del paludismo; la función exclusiva de los mosquitos como transmisores del paludismo; los grupos de riesgo que más sufren de la enfermedad (mujeres embarazadas y niños menores de cinco años); y la importancia de utilizar los mosquiteros tratados durante todo el año.

La ISP difunde los mensajes por distintos conductos de comunicación. Se realizó una campaña radiofónica nacional de seis meses para aumentar los conocimientos y cambiar las actitudes hacia el paludismo y la prevención de la enfermedad en nueve zonas identificadas. La campaña combinó representaciones radiofónicas, utilizando personajes de la comedia popular lar Zimachitika, con la animación de un concurso, así como una serie de motivos musicales preparados por un artista local. El concurso originó el envío por correo de 26 000 participaciones, de las que el 60% aproximadamente contenían las respuestas correctas a las nueve preguntas relativas a cuestiones fundamentales. Una encuesta efectuada antes y después de la campaña demostró un aumento de los conocimientos en las nueve zonas y mejoras importantes en los siguientes conceptos: 1) sólo los mosquitos pueden transmitir el paludismo, 2) los mosquitos transmisores del paludismo pican sólo al final de la noche, y 3) los MTI son el mejor modo de prevenir el paludismo en las viviendas.

Dado que la posesión de receptores radiofónicos es baja en las zonas rurales, un grupo teatral actúa los días de mercado en esas regiones, con una asistencia regular de hasta 500 personas. Asimismo, ISP/Malawi efectúa presentaciones móviles con vídeo utilizando una pantalla portátil de gran tamaño, que atrae a multitudes de varios miles de personas.

Fomento del retratamiento

Las bajas tasas de retratamiento de los mosquiteros con insecticida son un problema en todos los proyectos MTI. La ISP/Malawi convocó un taller para identificar las principales limitaciones al retratamiento de los mosquiteros y establecer nuevas estrategias de mercadotecnia para superarlas. Se identificaron varias limitaciones destacadas:

• escasa percepción de la marca y falta de visibilidad de M’bwezera Chitetezo;

• la idea de que un mosquitero sin insecticida proporciona protección suficiente;

• el fallo en recordar que los mosquiteros requieren retratamiento;

• la actitud fatalista respecto a la posibilidad de contraer el paludismo;

• la respuesta bien establecida de adquirir medicamentos para el tratamiento en lugar de medios de prevención.

Para afrontar esas limitaciones, ISP/Malawi lanzó una campaña anual de retratamiento de tres meses de duración coincidiendo con el comienzo de la estación de las lluvias y el aumento de la población de mosquitos. Se utilizó el lema «los mosquitos están regresando: es el momento de tratar el mosquitero» en anuncios radiofónicos, materiales para el punto de venta y carteles colocados en todo Blantyre. Se mejoró la visibilidad de la marca colocando adhesivos de la marca en los minibuses de transporte público, realizando nuevas pinturas en muros de la marca y pintando la marca en los lados de las camionetas de entrega. Las promociones dirigidas a los detallistas les impulsaron a pedir más existencias y comprendieron dispositivos de presentación atractivos. Las tiendas ganadoras recibieron una bicicleta y las siguientes obtuvieron premios de menor cuantía. Para afrontar las limitaciones más complejas de conocimientos y actitudes de los consumidores se difundió por la radio una serie de escenificaciones de siete minutos de duración. Esta campaña provocó un aumento del 300% en las ventas de M’bwezera Chitetezo en los cinco meses siguientes.

Establecer asociaciones con otras organizaciones

La ISP/Malawi ha aprovechado la oportunidad de suministrar MTI a través de una serie de organizaciones, aumentando así la infraestructura de distribución de MTI. Las empresas comerciales, dispuestas a mejorar la salud y la productividad de sus empleados, proporcionan créditos para que los empleados adquieran mosquiteros para ellos mismos y sus familias. Las ONG que trabajan en zonas rurales remotas pueden utilizar su infraestructura y recursos propios, así como sus conocimientos y estrechos lazos con las comunidades, para entregar los MTI en donde son más necesarios. A su vez, las ONG pueden tener acceso a mosquiteros poco costosos, envases de retratamiento y consejos técnicos procedentes de ISP/Malawi para proporcionar servicios de prevención del paludismo que de otro modo no podrían realizar.

RESULTADOS: ÉXITOS DEL PROGRAMA DE MTI

Aumento de la demanda informada

Los resultados obtenidos en una encuesta basada en la población efectuada antes del lanzamiento de Chitetezo Net mostraron que sólo el 3% de quienes contestaron tenían algún conocimiento del tratamiento de mosquiteros con insecticida. Dos años más tarde, el 82% de una muestra aleatoria indicó que conocía los mosquiteros tratados con insecticida, el conocimiento de la marca de Chitetezo Net había alcanzado el 68% y el conocimiento de M’bwezera Chitetezo, envase de retratamiento, había llegado al 57%. La proporción de respondedores que señalaron que los mosquiteros eran el mejor modo de prevenir el paludismo aumentó del 12% al 50%. Una encuesta de seguimiento entre usuarios mostró que el porcentaje de niños protegidos en viviendas con mosquiteros había pasado del 58% al 88%, mientras que el porcentaje de propietarios de mosquiteros que los utilizaban cada noche había subido del 51% al 76%. La proporción de respondedores que declararon que la transmisión del paludismo (por oposición a la molestia de la picadura) era la principal amenaza de los mosquitos aumentó del 12% al 77%.

Aumento del uso de los MTI

En dos años, la proporción de familias que poseían por lo menos un mosquitero en el distrito de Blantyre, en donde se inició el programa de MTI en octubre de 1998, aumentó del 13% al 44% en las zonas urbanas y del 5% al 15% en las zonas rurales. En septiembre de 2001 se habían vendido en todo el país un total de 340 000 MTI y de 125 000 unidades de retratamiento.

Mejora del suministro de mosquiteros en el sector privado

Antes de iniciarse el programa de ISP/Malawi, sólo se disponía en Blantyre de un número limitado de puntos de venta con mosquiteros (al precio medio de US$9) procedentes de Tanzania. No se disponía de ningún tratamiento con insecticida para los mosquiteros. La ISP/Malawi introdujo los mosquiteros de color para reducir la necesidad del lavado frecuente. Tras la introducción del Chitetezo Net en el mercado, los vendedores de mosquiteros blancos redujeron sus precios. En la actualidad, los mosquiteros blancos importados se venden todavía en los mismos lugares que el Chitetezo Net, pero el precio medio de los mosquiteros blancos (sin envase de tratamiento) ha bajado a US$6.

Equipos de promotores realizan vividas representaciones en zonas de mercado para promover el uso correcto de mosquiteros tratados con insecticidas

Foto: PSI

Disminución de los costos de adquisición

A lo largo del desarrollo del programa, la ISP/Malawi ha adquirido un número cada vez mayor de mosquiteros, actuando como origen nacional de los mosquiteros y como proveedor para distribuidores comerciales, ONG y el Ministerio de Salud y Población. Ello ha disminuido en el 35% los costos de adquisición durante el desarrollo del programa, lo que unido a su situación de exención aduanera, significa que ISP/Malawi puede proporcionar los mosquiteros más baratos a cualquier distribuidor interesado de Malawi.

MAYOR ESCALA

El mosquitero Chitetezo Net más costoso se encuentra ya disponible en puntos de venta de todo Malawi, garantizando una entrega eficaz a quienes pueden pagar un precio comercial por un mosquitero tratado. Sin embargo, las mujeres embarazadas y los niños menores de cinco años tienen acceso a los MTI asequibles en sólo tres distritos. Los asociados de la Iniciativa Hacer Retroceder el Paludismo en Malawi han establecido un plan para aumentar la distribución en el sector público en el ámbito nacional. Con la coordinación del Programa de Lucha Antipalúdica del Ministerio de Salud y Población, ISP/Malawi se asociará con todos los equipos de distrito de atención de salud de Malawi para repetir el modelo del sector público de entrega de mosquiteros rectangulares verdes muy subvencionados a las poblaciones vulnerables a través de las clínicas de atención prenatal. Varios donantes bilaterales y multilaterales se han comprometido a aumentar la escala del programa, cuyo inicio se prevé para inicios de 2002. Los asociados de la Iniciativa Hacer Retroceder el Paludismo esperan que cada año, durante los próximos cinco años, se suministrarán más de 100 000 mosquiteros cónicos azules y 200 000 mosquiteros rectangulares verdes, junto con un total de un millón de envases de retratamiento.

Para obtener información adicional diríjase a: Desmond Chavasse, PSI/Malawi, P.O. Box 529, 16 Leslie Road, Blantyre, Malawi. Tel.: +265 677-295, fax: +265 674-1 38, correo electrónico: chavasse@malawi.net, o Brian Smith, Population Services International (PSI), 1120 19^th Street NW, Suite 600, Washington, DC 20036, EE.UU. Tel.: +202 785 0072, fax: +202 785 01 20, correo electrónico: bsmith@psiwash.org

Referencias

1. Ettling M., Steketee RW, Macheso A., Schultz LJ, Nyasulu Y., Chitsulo L. Malaria knowledge, attitudes and practices in Malawi: survey population characteristics. Trop. Med. Parasitol. 1994. 45; Suplemento 1:57-60.

2. Ettling M., Mcfarland DA, Schulz LJ, Chitsulo L. Economic impact of malaria in Malawian households. Trop. Med. Parasitol. 1994. 45; Suplemento 1:74-79.

3. Lengeler C., Insecticide-treated bednets and curtains for malaria control (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 3. 1998. Oxford, R.U.

4. USAID/CDC. A decade of progress in malaria policy and programme development in Malawi: 1984-1993. Washington D.C.: Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional y Centros de Lucha contra las Enfermedades; 1995.