Se pueden, siguiendo a Ortún (1996:160) distinguir tres niveles en la gestión de salud. Un nivel de macrogestión o gestión pública que involucra la intervención del Estado para corregir las fallas del mercado en salud y mejorar el bienestar social a través de: primero, la regulación de estilos de vida, medio ambiente, tecnología, recursos humanos, y servicios sanitarios; segundo, la financiación de la sanidad y el establecimiento político de prioridades para la asignación de recursos; tercero, la organización y gestión de los servicios sanitarios de titularidad pública.

Un nivel de mesogestión o gestión institucional que involucra centros, hospitales, mayoristas, aseguradoras y otros establecimientos de salud. Estas instituciones asumen objetivos y en ellas el principal desafío de la gestión es coordinar y motivar a las personas para lograr alcanzar dichos objetivos. Los objetivos de un sistema de salud se derivan de su misión y de los valores que persiguen. Por esto, entre los elementos que condicionan el modelo de gestión se destacan las siguientes cuestiones: i) ¿el sistema es público o privado?, ii)¿que valores persigue?, iii) ¿a quién está dirigido?

Un nivel de microgestión o gestión clínica donde la mayor responsabilidad cabe a los profesionales. Una particularidad del sector salud es que el médico es responsable por la asignación del 70% de los recursos a través de millares de decisiones de diagnóstico y terapéutica tomadas cotidianamente en condiciones de incertidumbre, y para ello gestiona: coordina y motiva a otras personas del propio servicio o de servicios centrales y de apoyo.

A continuación se detallan las especificidades de la mesogestión en el caso de los seguros de salud. Para ello se revisarán los tres interrogantes planteados, es decir, la problemática de la propiedad del seguro, la problemática de los valores y la problemática de los beneficiarios.

2.1.1. PROPIEDAD PÚBLICA O PRIVADA DE LOS SEGUROS

Como se analiza más adelante, la financiación de los seguros de salud puede provenir de fuentes públicas y de fuentes privadas. Sin embargo, la forma como obtiene sus recursos no implica necesariamente una determinada modalidad de organización del funcionamiento de los seguros de salud. De hecho, existen seguros privados que funcionan como sociedades anónimas con objetivos de lucro que captan recursos provenientes de fuentes públicas. Tal vez las Isapres Chilenas constituyan el más claro ejemplo en este sentido, o las empresas privadas de medicina prepagada en Argentina, que actúan como intermediarias de la obras sociales nacionales.

Existen además seguros estatales, es decir que funcionan como empresas públicas, la mayoría de las veces como entes descentralizados o autárquicos para concederles una relativa autonomía del gobierno. En algunos casos tales seguros públicos dependen del gobierno nacional - como es el caso de la Caja Costaricense del Seguro Social, el Instituto Guatemalteco de la Seguridad Social o del Medicare - y en otros de los gobiernos locales, como es el caso de las Obras Sociales Provinciales y Municipales en Argentina.

Por último, existen seguros sin fines de lucro pero constituidos como empresas de derecho privado. En Guatemala existen Organizaciones No Gubernamentales que son responsables por la cobertura médica de alrededor del 4% de la población del país.

2.1.2. VALORES QUE ORIENTAN LOS MODELOS DE GESTIÓN DE LOS SEGUROS DE SALUD

La problemática del modelo de gestión consiste en la definición de las prioridades del sistema, en cuales son las decisiones que deben ser tomadas desde la conducción. Una instancia de análisis fundamental en un seguro de salud consiste en distinguir los valores que guían al sistema. Cada sistema de salud privilegia determinados aspectos sobre otros, por ejemplo unos se preocupan más con la universalidad de la cobertura, otros privilegian la efectividad de las acciones (su impacto sobre la calidad de vida de los ciudadanos), etc.

Se considerarán aquí los siguientes valores centrales: a) solidaridad, b) universalidad, c) equidad, d) efectividad.

a) Desde sus orígenes los sistemas de seguros sociales privilegiaron la solidaridad como valor central. La expresión “solidaridad’ reconoce su raíz etimológica en el término “soleo” (suelo). Entonces, ser solidario significa compartir el piso, encontrarse en una dimensión horizontal de los vínculos de una auténtica comunidad. Esto implica que los participantes del seguro contribuyan al mismo según sus posibilidades, de modo que cada persona pueda recibir atención cuando la necesite. La solidaridad se establece desde los sanos hacia los enfermos. No obstante, existen diferentes formas en que la solidaridad se manifiesta dentro de un seguro de salud. Distinguiremos aquí básicamente dos: la solidaridad con aquellos que están en la misma o similar situación laboral y la solidaridad con los que están en una condición social diferente. Siguiendo a Durkheim llamaremos “solidaridad mecánica” a la primera y “solidaridad orgánica” a la segunda (Durkheim, 1985).

El modelo asistencialista no involucraba en sus orígenes un componente solidario ya que surge motivado por la intención dual que oscila entre la caridad y la punición. Caridad desde los sectores pudientes hacia los más necesitados que a pesar de participar en el mercado de trabajo no consiguen satisfacer sus necesidades vitales y punición hacia aquellos que se resisten a participar en el mercado de trabajo.

El modelo del seguro social involucra un componente de solidaridad mecánica. Por un lado las personas aportan al seguro de acuerdo a sus posibilidades (de forma proporcional a sus ingresos) y por el otro consumen servicios de salud de acuerdo a sus necesidades. Sin embargo, se trata de una solidaridad intragrupo que se plantea solo entre los aportantes al seguro.

El modelo de la seguridad social involucra un componente de solidaridad orgánica. Al alcanzar la cobertura universal se consigue que dentro de una sociedad determinada el sistema de salud actúe como un medio de nivelación económica a través de la redistribución de la riqueza. Permite situar ante una misma condición de acceso a lo servicios de salud a todas las personas independientemente de su condición económica y. laboral.

El modelo del seguro privado no involucra un componente solidario. La base de funcionamiento del seguro competitivo consiste en la dilución del riesgo individual de enfermedad en riesgos grupales. Esto no es solidaridad ya que no sitúa a todos los actores involucrados en una situación de vínculos horizontales. Cada beneficiario del seguro no aporta según sus ingresos sino según sus riesgos de enfermedad (calculados de forma actuarial).

b) Por definición el modelo asistencialista es focalizado en la población más vulnerable, el modelo de la seguridad social es universal, el del seguro privado es selectivo y la selección está asociada a la capacidad de pago de la población en su conjunto, mientras que el seguro social constituye el esquema de protección social que permite una expansión progresiva de la universalidad.

La seguridad social en los modelos europeos resulta difícil de alcanzar en condiciones de ajuste fiscal y severas restricciones económicas. Por este motivo, la estrategia de extender la cobertura a través de la figura de los seguros sociales aparece hoy como una opción adecuada para los países. En los países en donde la cobertura de los seguros públicos y privados es alta cobra protagonismo la cuestión de la competitividad y el pluralismo.

c) Los esfuerzos de las naciones para disminuir las inequidades en salud se plantean a través de tres dimensiones básicas:

1) Equidad en la asignación de recursos financieros. Que cada población y área dispongan del volumen de dinero adecuado para dar respuesta a sus necesidades. Es importante distinguir aquí entre un tratamiento igualitario y otro equitativo. Equidad no es que todos reciban lo mismo sino que cada uno reciba lo que necesita. Eneste sentido un sistema puede ser equitativo vertical u horizontalmente. El primer caso corresponde a aquel donde se promueve un tratamiento desigual para desiguales, o en otros términos donde se provee “a cada uno según su necesidad”. El segundo corresponde a la igualdad, es decir es aquel que provee un tratamiento igual para iguales. La equidad vertical involucra redistribución de recursos. Sin embargo, en los sistemas donde la disponibilidad de recursos se sitúa por debajo de los niveles indispensables la búsqueda de la equidad puede transformarse en regresiva, sacándole a los pobres para darle a los más pobres.

2) Equidad en el acceso a los servicios. Que la posibilidad de recibir atención en cualquier episodio de enfermedad, y de cualquier nivel de complejidad, sea equivalente para todos los ciudadanos.

3) Equidad en los resultados. Es la forma más radical de equidad. Supone que independientemente de condiciones sociales y económicas, de donde nacieron y viven, de en qué y cuánto trabajan; todos los sectores de la población alcancen equivalentes resultados de salud medidos por indicadores clásicos como esperanza de vida y tasas de morbimortalidad.

d) La efectividad de un sistema es su capacidad para aumentar la vida saludable de la población. No solamente agregar años a la vida sino también vida a los años. En la actualidad todos los sistemas, salvo los de países menos desarrollados, están tratando de aumentar la calidad de vida antes que la cantidad de vida, proponiéndose, al mismo tiempo, extender la esperanza de vida al nacer y el lapso de vida saludable. El aumento de la vida saludable de un pueblo no constituye la única dimensión de su calidad de vida, pero es una dimensión privilegiada porque está directamente relacionada con la vida segura, la vida culta, la vida educada, la vida confortable, etc. (González García & Tobar, 1999).

En conclusión, aumentar la cantidad y la calidad de vida constituye la misión de todo sistema de salud. La medida en que esto se consiga expresa la eficacia del sistema. Un sistema de salud no es bueno por lo que gasta ni por quién gasta el dinero, sino por los resultados de salud que genera por cada unidad monetaria invertida. Para determinar si los recursos están bien o mal asignados deben medirse los resultados que cada forma de distribución genera en términos de vida saludable.

Cuadro 3:

Fuente: adaptado de Fleury Texeira (1992).

2.1.3. POBLACIÓN BENEFICIARÍA DEL SEGURO

La pregunta respecto a quién incluye el seguro está asociada con los mecanismos de financiación del mismo. El Cuadro 4 describe las combinaciones de financiamiento que se articulan en los cuatro modelos de sistemas.

Cuadro 4:

Fuente: adaptado de Médici. 1995, p.37

El modelo asistencialista financiado tradicionalmente a través de donaciones y luego de recursos públicos, se dirige exclusivamente a los sectores necesitados y desempleados. Se trata del esquema más focalizado de protección.

El modelo del seguro social tiene su financiación vinculada al trabajo asalariado y por ello tiende a concentrar su clientela primero en los trabajadores, luego en sus grupos familiares. Dentro del modelo del seguro social no se define cómo serán atendidos los necesitados y desempleados. A su vez, tradicionalmente los sectores empresariales y de más altos ingresos no se proveían de bienes y servicios de salud a través del seguro sino directamente en el mercado. Posteriormente se desarrolló en América Latina un incipiente sector de seguros privados.

El modelo universalista o de la seguridad social se plantea cubrir a toda la población por igual y para ello integra en su financiación diversas fuentes. Mientras que los seguros privados tienden a concentrar sus beneficiarios entre aquellos que pueden sustentar el pago de la prima o mensualidad correspondiente.