^6. Los autores agradecen los comentarios recibidos de diferentes funcionarios de OPS/OMS Washington, entre ellos Rosario D’Alessio, Matilde Pinto. Alberto Infante, Magaly Pedrique, José María Parisi, así como de los asistentes a la Reunión de Coordinación -HSE- Medicamentos Esenciales y Tecnología, celebrada en Panamá, 10 al 15 de Octubre de 2000, especialmente a Nelly Marín, Sonia Maroto, y Alejandro Midzuaray. Obviamente, la responsabilidad de lo afirmado en este documento corresponde exclusivamente a los autores.

Desde la década de los años ochenta se han adelantado reformas a los Sistemas de Salud en casi todos los países de la región de las Américas, con énfasis en distintas áreas y también con diferentes grados de avance.

El propósito de tales reformas ha ido en la dirección de establecer un marco de políticas públicas para alcanzar mejores condiciones de salud en los países, estableciendo en los gobiernos la responsabilidad de fomentar el entorno económico propicio para que las unidades familiares mejoren su nivel de salud, por medio de políticas de crecimiento e incremento del ingreso de los pobres.

Más exactamente, la Reunión especial sobre reformas al sector salud sostenida en 1995 las definió como “un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en las diferentes instancias y funciones del sector con el propósito de aumentar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su gestión y la efectividad de sus actuaciones y con ello lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la población” (BID et al, 1995).

Los resultados preliminares, de acuerdo con el seguimiento y evaluación que ha realizado la OPS (OPS, 2000), arrojan que sólo algunas de las reformas adelantadas parecen estar contribuyendo y de manera lenta, a reducir las disparidades en la cobertura de algunos servicios y programas básicos, que se ha avanzado muy poco en la mejora de la eficacia global del sistema y en el cumplimiento de los objetivos de calidad de atención, que se ha avanzado en la productividad y métodos de adquisición de insumos pero poco en la reorientación de la asignación de recursos, que hay mayor ajuste de los gastos a los ingresos pero poco se ha aumentado la generación de recursos a mediano y largo plazos y que ha aumentado la participación social en algunos países, aunque falta por ver si ello repercutirá en la reorientación del curso de las reformas (López-Acuña et al, 2000).

En el campo del gasto público en salud, se ha buscado orientarlo a programas más eficaces en función de sus costos, para llegar a los pobres mediante acciones de bajo costo y alta eficacia, enfocándolo a programas de salud pública y servicios clínicos esenciales.

En este contexto, se ha esperado que los gobiernos faciliten la diversidad y la competencia en el funcionamiento y la prestación de servicios de salud, limitándose a financiar un conjunto de acciones de salud pública y servicios clínicos esenciales, dejando el resto al financiamiento privado, vía seguros privados o sociales. Deberían también los gobiernos reglamentar los mercados de seguros privados, diseñando incentivos para aumentar la cobertura y disminuir los costos. Además, fomentar la competencia y participación privada en la prestación de servicios clínicos financiados con fondos públicos. Sin embargo, los resultados observados hasta el momento arrojan que las reformas no han convergido adecuadamente con los procesos de cambio de la seguridad social en salud, lo cual ha dificultado alcanzar a grupos de población más desfavorecidos (López et al, 2000).

En lo que tiene que ver con los medicamentos, el objetivo propuesto para las reformas ha sido mejorar su selección, adquisición y utilización. Los sectores público y privado de los países en desarrollo gastan alrededor de 44.000 millones de dólares, más o menos diez dólares per cápita en productos farmacéuticos. En la mayoría de países los medicamentos representan entre el 5% y el 20% del gasto en atención de salud y en los países en desarrollo los desembolsos de las unidades familiares representan una proporción mucho mayor del gasto total en medicamentos, mientras en el sector público los medicamentos representan entre 10% y 30% del total de gastos corrientes.

Esta es la magnitud de la importancia económica de los medicamentos, por lo que las reformas deberían buscar que los gobiernos mejoren el uso que hacen de los productos farmacéuticos y ayuden al sector privado a aumentar su eficiencia, mediante la formulación de políticas que mejoren la selección de los medicamentos, racionalicen su adquisición y producción, y fomenten un uso más acertado de los mismos. Además, los gobiernos deberían alentar a los sistemas de salud a que compren medicamentos de calidad comprobada a los proveedores que ofrezcan los precios más bajos mediante condiciones de competencia y planificación de procedimientos más abiertos y transparentes, así como a que utilicen listas básicas de medicamentos esenciales que puedan estar disponibles en todo momento y en las formas farmacéuticas apropiadas bajo su denominación común internacional, en los establecimientos de salud públicos y privados.

Asegurar la provisión de los medicamentos es, pues, la finalidad declarada de las reformas en este campo, apoyando las diferentes formas de financiamiento y dispensación, de manera tal que mejore y facilite el acceso a los medicamentos esenciales a toda la población. El asunto del financiamiento, entonces, no debería ser enfocado simplemente como una cuestión de sus fuentes, públicas o privadas, sino en términos de los métodos para mejorar la eficiencia y asegurar que la demanda sea la adecuada. En esta dirección, el papel de los gobiernos se supone diferente según el esquema de financiamiento vigente en cada país: desde regulador, hasta proveedor directo. No obstante, el avance de las reformas muestra que los medicamentos, que solían ser parte de la atención pública, ahora tienden a no estar cubiertos, aumentando así los factores de exclusión (Rosenberg et al, 2000: 8).

El Estudio Sobre Sistemas de Seguros de Salud y Acceso a Medicamentos en la Región de las Américas, cuyos resultados se presentan aquí, se propuso analizar en detalle los sistemas de financiamiento y dispensación de los medicamentos presentes en los sistemas de salud de seis países de la región, y en el marco de las reformas, a fin de contar con un panorama general que permita efectuar un acercamiento a su evaluación y a la formulación de acciones futuras que permitan avanzar en su perfeccionamiento en lo que ha sido denominado “la nueva generación” de reformas del sector salud para poder avanzar en la construcción del acceso equitativo a la atención de la salud (López-Acuña et al, 2000).

Para ese efecto se diseñó una encuesta que fue diligenciada durante 1999 por expertos en Seguridad Social y medicamentos de Argentina, Colombia, Costa Rica, Chile, Guatemala y Estados Unidos de América, con el propósito de contrastar diferentes Sistemas y diferentes etapas en el avance del proceso de reforma a los sistemas de salud en países de la región.

El presente documento, a más de constituir el informe final del Estudio, avanza en la reflexión sobre los aspectos económicos y políticos de los medicamentos, así como en la conceptualización de los Sistemas de seguros de salud. Para tal efecto en el Capítulo Primero se adelanta una reflexión sobre los aspectos de la economía y la política de los medicamentos, abordando las características particulares que distinguen a ese mercado de cualquier otro de mercancías corrientes y examinando la responsabilidad que compete al Estado en relación con los productos farmacéuticos dentro de los nuevos esquemas institucionales del sector de la salud. En el Capítulo Segundo se propone una tipología de los Sistemas de Seguridad Social resultantes de los procesos de reforma adelantados a nivel internacional, para pasar luego a examinar en el Capítulo Tercero la situación del medicamento en los diferentes esquemas existentes en la región, su financiamiento y canales de dispensación a los pacientes, la problemática identificada, sus ventajas y desventajas, de acuerdo con la información recolectada en la Encuesta aplicada a los seis países de la región. En el Capítulo Cuarto se efectúan algunos comentarios sobre el posible rumbo futuro de los sistemas y finaliza el documento con algunas conclusiones y recomendaciones generales.