Modelo OMS de información sobre prescripción de medicamentos: Medicamentos utilizados en las enfermedades parasitarias - Segunda edición
(1996; 160 páginas) [English] [French] Voir le document au format PDF
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Paludismo

El paludismo es endémico en más de 100 países de Africa, Asia, Oceanía y América Central y del Sur, así como en la isla Española del Caribe. Se calcula que cada año aparecen de 300 a 500 millones de casos de esta enfermedad que, por su impacto socioeconómico, es la más importante de todas las parasitosis transmisibles.

Tipos de paludismo

El paludismo humano, transmitido por mosquitos anofelinos (y en raros casos por transmisión congénita, transfusión de sangre infectada o empleo compartido de jeringas contaminadas por drogadictos), se debe a cuatro especies de parásitos plasmódicos. Plasmodium vivax es la que tiene una distribución más amplia y origina muchos casos de enfermedad debilitante. La especie P. falciparum, también muy extendida, causa las infecciones más graves y es responsable de casi todas las defunciones relacionadas con esta enfermedad. P. ovale, circunscrita casi enteramente al continente africano, está menos extendida, mientras que P. malariae, que causa las infecciones menos graves, pero más persistentes, tiene una amplia distribución.

Los esporozoitos formados en los mosquitos vectores a partir de las formas sexuadas del parásito emigran a las glándulas salivales. Una vez inyectados en el torrente sanguíneo humano, penetran rápidamente en las células parenquimatosas del hígado en las que se transforman y crecen para convertirse en grandes esquizontes tisulares con un número considerable de merozoitos (esquizogonia tisular). Esos empiezan a romperse al cabo de 5 a 20 días, según la especie, y los merozoitos liberados invaden los hematíes circulantes. La subsiguiente y rápida multiplicación intraeritrocitaria de los merozoitos (esquizogonia sanguínea) culmina en la ruptura de la célula huésped, con liberación de otra generación de merozoitos, y en la invasión cíclica de nuevos hematíes que, a su vez, quedan destruidos. La destrucción de los hematíes y la liberación de los productos de desecho de los parásitos son la causa de los episodios de fiebre y escalofríos que caracterizan la enfermedad. Como algunos merozoitos se transforman en gametocitos masculinos o femeninos, el huésped se convierte en un reservorio de infección para los mosquitos, quedando así cerrado el ciclo de transmisión.

Ciertas formas tisulares de P. vivax y P. ovale que persisten en el hígado durante muchos meses e incluso años (hipnozoitos) son la causa de las recaídas características de estos tipos de paludismo. Las especies P. falciparum y P. malariae no producen esas formas latentes. Las recrudescencias de estas infecciones se deben a la persistencia de formas sanguíneas en enfermos no tratados o incorrectamente tratados.

Manifestaciones clínicas

La respuesta clínica a la infección depende tanto de la especie del parásito como del estado inmunológico del paciente. Los viajeros no inmunizados que visitan zonas palúdicas se exponen a ataques graves. También se observa paludismo agudo cuando la exposición es limitada o estacional y cuando la inmunidad colectiva es relativamente baja. En estas circunstancias, la enfermedad puede alcanzar proporciones epidémicas y afectar a todos los grupos de edad de la población. El paludismo falciparum agudo puede ser mortal y provoca fiebre alta, prolongada e irregular, con intensos dolores de cabeza y vómitos. Las infecciones graves, asociadas a una parasitemia intensa, causan muchas veces hiperpirexia, convulsiones, estupor, colapso, vómitos copiosos y diarrea, anemia hemolítica e ictericia. Entre las complicaciones figuran el paludismo cerebral (caracterizado por confusión y convulsiones y coma rápidamente progresivo), la hipoglucemia, la septicemia, la neumonía, el edema pulmonar, la insuficiencia renal aguda y la hemólisis masiva. La infección crónica o repetida provoca a menudo esplenomegalia y anemia progresiva. La ruptura esplénica constituye una peligrosa complicación del paludismo vivax, mientras que la infección por P. malariae ocasiona a veces un síndrome nefrótico mortal.

Las embarazadas se encuentran especialmente expuestas a morir de paludismo falciparum si no reciben tratamiento, especialmente cuando la transmisión es intermitente. En las zonas holoendémicas se encuentran parcialmente protegidas por cierto grado de inmunidad, lo cual reduce el riesgo de infección congénita, pero no protege la placenta que, sobre todo en las primigrávidas, puede albergar gran número de parásitos palúdicos. El feto se encuentra así inevitablemente expuesto a los efectos de la insuficiencia placentaria.

En gran parte, como consecuencia de la transferencia pasiva de anticuerpos maternos a través de la placenta, los niños nacidos de madres inmunes residentes en zonas holoendémicas no suelen contraer el paludismo durante las semanas que siguen al nacimiento; ahora bien, más adelante pueden morir por causa de ataques agudos, graves y recidivantes, durante la lactancia o la primera infancia. Desde los cinco años y hasta la edad adulta van disminuyendo la gravedad y la frecuencia de esos ataques, a medida que se desarrolla la inmunidad.

Salvo en las embarazadas, los casos de paludismo grave son raros en los adultos que han residido siempre en zonas de intensa transmisión.

Prevención

Hoy se ha abandonado toda esperanza de erradicar el paludismo mediante el uso sistemático de rociamientos insecticidas y de medicamentos antipalúdicos. La aparición de vectores resistentes a los insecticidas más utilizados y de parásitos resistentes a los medicamentos de primera línea se ha traducido, por una parte, en un aumento de los índices de incidencia en muchas zonas endémicas y, por otra, en la necesidad de recurrir a agentes quimioterápicos más costosos pero también más tóxicos.

Los rociamientos sistemáticos de insecticidas suelen ser demasiado caros para aplicarlos en las zonas rurales donde más se necesitan. Sin embargo, en los sitios donde cabe permitirse ese lujo, suele ser necesario utilizar compuestos nuevos y, por consiguiente, relativamente costosos, tales como el bendiocarb, el pirimifosmetilo, el clorfoxim y los piretroides sintéticos. La destrucción de los criaderos de mosquito mediante obras de desagüe y los métodos de lucha biológica basados en parásitos antilarvarios (por ejemplo, Bacillus thuringiensis H14 y B. sphaericus) o peces larvívoros (por ejemplo, Gambusia spp) permiten a veces reducir la necesidad de insecticidas químicos, pero de hecho sus posibilidades son limitadas.

Actualmente se da preferencia al diagnóstico precoz y al tratamiento inmediato de la enfermedad, así como al uso selectivo de fármacos antipalúdicos con miras a reducir los riesgos de resistencia medicamentosa y la farmacotoxicidad innecesaria. La profilaxis sistemática se reserva en general para las embarazadas y ciertos grupos especiales (por ejemplo, obreros y personal militar en comunidades cerradas), así como para los viajeros no inmunizados que visitan zonas endémicas. Por consiguiente, cada vez se tiende más a enseñar a las comunidades y los individuos expuestos la manera de evitar los contactos con los mosquitos y, en particular, a incitarles a utilizar mosquiteros de cama, a ser posible impregnados con insecticidas repelentes inocuos y persistentes, tales como la permetrina o la deltametrina.

Están en estudio diversas vacunas contra los esporozoitos y otras formas del parásito, y una de esas vacunas, la SPf66, desarrollada en Colombia, está actualmente siendo sometida a extensos ensayos clínicos.

Medicamentos antipalúdicos1

1 Para más información, véase Quimioterapia práctica del paludismo. Informe de un Grupo Científico de la OMS, Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1990 (OMS, Serie de Informes Técnicos, N° 805).

Se han propuesto varias clasificaciones detalladas de medicamentos antipalúdicos2. En el cuadro de la página opuesta se resume en forma simplificada la información necesaria para comprender los métodos ordinarios de tratamiento y profilaxis. En la práctica, la elección del tratamiento depende no sólo de las propiedades intrínsecas del fármaco, sino también de la medida en que los parásitos locales hayan desarrollado formas específicas de farmacorresistencia.

2 Véase, por ejemplo:

Bruce-Chwatt, L. J., et al. Quimioterapia del paludismo. Versión actualizada de la segunda edición, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1988.

Warhurst, D. C. Chemotherapeutic agents and malaria research. En: Taylor, A.E. y Muller, R., eds. Chemotherapeutic agents in the study of parasites. Blackwell, Oxford. 1973.

Esquizonticidas hemáticos

Constituyen la piedra angular del tratamiento del paludismo agudo y algunos se utilizan también en la profilaxis. Entre ellos figuran las 4-aminoequinoleínas (cloroquina), los arilaminoalcoholes (mefloquina y quinina), emparentados con las anteriores, el metanolfenantreno, la halofantrina y la artemisinina y sus derivados. Estos productos suprimen la enfermedad al destruir las formas hemáticas asexuadas del parásito pero, por no ser activos contra las formas intrahepáticas, no eliminan las infecciones por P. vivax y P. ovale, cuyas formas intrahepáticas pueden permanecer en estado de latencia durante meses o incluso años.

Varios antimetabolitos (entre ellos la pirimetamina, las sulfamidas y las sulfonas) y algunos antibióticos (en particular las tetraciclinas) comparten estas propiedades esquizonticidas. Por su acción más lenta, estas sustancias resultan poco útiles si se utilizan aisladamente. En cambio, algunos antimetabolitos actúan sinérgicamente en combinación: por ejemplo, la pirimetamina combinada con una sulfamida o sulfona se comporta como un potente esquizonticida hemático. Las tetraciclinas se utilizan sobre todo como complemento de la quinina en los lugares donde abunda P. falciparum polifarmacorresistente.

Clase

Medicamento

Actividad biológica

   

Esquizonticida hemático

Esquizonticida tisular

4-Aminoquinoleínas

cloroquina

++

0

Arilaminoalcoholes

quinidina

++

0

 

quinina

++

0

 

mefloquina

++

0

Metanolfenantreno

halofantrina

++

0

Artemisinina y sus derivados

artemisinina

++

0

 

arteméter

++

0

 

artesunato

++

0

Antimetabolitos

proguanil

+

+

 

pirimetamina

+

0

 

sulfadoxina

+

0

 

sulfalén

+

0

 

dapsona

+

0

Antibióticos

tetraciclina

+

+

 

doxiciclina

+

+

 

minociclina

+

+

8-Aminoquinolinas

primaquina

0

+

Esquizonticidas tisulares

El proguanil es un «premedicamento» que se transforma en el hígado en su forma activa, el cicloguanil. Este compuesto ha sido descrito como agente profiláctico causal, porque es activo contra las formas intrahepáticas preeritrocíticas, en particular de P. falciparum. Las formas hepáticas persistentes y latentes de P. ovale y de P. vivax no responden al tratamiento.

A diferencia del proguanil, la primaquina resulta eficaz para eliminar las formas hepáticas latentes de P. ovale y de P. vivax, que persisten tras el tratamiento supresivo con cloroquina. En cambio, a causa de su toxicidad, y en particular del riesgo de hemólisis en los sujetos con una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, no es adecuada para la profilaxis.

Las tetraciclinas resultan eficaces tanto contra las formas tisulares como contra las hemáticas de P. falciparum. Sin embargo, este efecto tiene una aplicación clínica limitada a causa de la toxicidad propia de esos productos, particularmente para el feto y el lactante, así como de su efecto inhibidor de la flora normal del intestino. Con todo, se ha utilizado la doxiciclina como agente profiláctico a corto plazo en personas adultas no embarazadas que se desplazan a zonas donde abunda la resistencia multimedicamentosa.

Medicamentos de uso limitado

La halofantrina, derivado del metanolfenantreno conocido por su actividad esquizonticida hemática, sólo debe utilizarse en zonas donde exista un paludismo falciparum multirresistente a los medicamentos. Se recomienda una fiscalización estatal estricta de su importación, distribución y utilización. No cabe realizar programas de lucha contra el paludismo debido a su elevado costo, su biodisponibilidad variable y la resistencia cruzada a la mefloquina. Además, recientemente se han comunicado casos de cardiotoxicidad grave. Sin embargo, se puede utilizar individualmente en pacientes que se sabe no sufren de enfermedad cardiaca en zonas donde está extendida la resistencia al tratamiento multimedicamentoso y no se dispone de ningún otro antipalúdico.

La artemisinina y sus derivados1 son los medicamentos antipalúdicos que actúan con mayor rapidez y ofrecen particulares ventajas en el tratamiento del paludismo grave y resistente al tratamiento multimedicamentoso. Para limitar su uso y reducir lo más posible la aparición de resistencia, es necesaria una reglamentación estatal estricta de su importación, distribución y utilización. En zonas donde siguen siendo eficaces otros antipalúdicos, actualmente no se recomienda el empleo del grupo de medicamentos de la artemisinina.

1 Para más información, véase The role of artemisinin and its derivatives in the current treatment of malaria (1994-1995). Report of an Informal Consultation, Geneva, 27-29 september 1993. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1993 (documento no publicado WHO/MAL/94,1067; se puede obtener de Lucha contra el Paludismo, División de Lucha contra las Enfermedades Tropicales, Organización Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza). Cuando proceda, se publicarán otras recomendaciones sobre la utilización de estos fármacos.

Quimioterapia del paludismo agudo sin complicaciones

El tratamiento adecuado de pacientes con paludismo agudo sin complicaciones impone la necesidad de respetar varios principios:

• Siempre que sea posible, el diagnóstico debe confirmarse antes del tratamiento por medio de un examen microscópico de frotis. Sin embargo, en zonas de transmisión intensa donde la mayoría de los niños son portadores asintomáticos, la microscopia tiene escaso valor para diagnosticar ataques primarios sin complicaciones y debe reservarse para diagnosticar fracasos terapéuticos y enfermedades graves y complicadas.

• Los fármacos utilizados para tratar el paludismo falciparum deben elegirse siempre teniendo debidamente en cuenta la prevalencia de tipos específicos de farmacorresistencia.

• Los pacientes deben vigilarse siempre para asegurarse de que se toman las tabletas prescritas. Si posteriormente vomitan, se debe readministrar de inmediato la misma dosis.

• Los pacientes que no están en peligro de reinfección deben volver a ser examinados varias semanas después del tratamiento para observar si hay signos de recrudescencia, que pueden aparecer a causa de una quimioterapia inadecuada o de la supervivencia de formas hepáticas persistentes.

• Se debe llevar un historial médico detallado para determinar si ya se han administrado otros fármacos antipalúdicos. Los pacientes a los que se haya administrado un tratamiento en las 24-36 horas precedentes pueden correr el peligro de unas interacciones de los fármacos adversas y deben ser vigilados atentamente.

La cloroquina, administrada por vía oral, es un esquizonticida hemático de efecto rápido, bien tolerado, seguro y barato. Se debe utilizar para tratar el paludismo mientras los parásitos sigan siendo sensibles. P. ovale y P. malariae siguen siendo plenamente sensibles a la cloroquina. No obstante, actualmente están muy extendidas por el Asia sudoriental y partes del subcontinente indio, América del Sur, África y Oceanía cepas de P. falciparum resistentes a la cloroquina. Se han señado cepas de P. vivax resistentes a la cloroquina en Indonesia y Papua Nueva Guinea.

Si se produce una recaída posterior en infecciones causadas por P. ovale y P. vivax se debe administrar primaquina después de un segundo ciclo de cloroquina, para eliminar la infección intrahepática.

La combinación de pirimetamina con una sulfamida (sulfadoxina o sulfalena) se ha utilizado con éxito en zonas donde existe una elevada resistencia a la cloroquina. No obstante, la resistencia a esas combinaciones está ahora extendida, particularmente en Asia sudoriental y América del Sur, y se ha señalado también en África oriental y central.

La mefloquina esquizonticida hemática sigue siendo eficaz contra las formas hemáticas de todos los parásitos del paludismo, salvo en algunas zonas de resistencia de Camboya, Myanmar y Tailandia. Actualmente no existen preparaciones de administración parenteral y, consecuentemente, sólo son adecuadas para pacientes que toman los medicamentos por la boca. En general se tolera bien aunque hay algunas indicaciones de reacciones psicóticas y de trastornos de la coordinación. Sin embargo, debido al peligro de que aparezcan cepas resistentes a la mefloquina de P. falciparum y a su toxicidad potencial, sólo se debe emplear después de un diagnóstico microscópico o clínico meticuloso de infecciones por P. falciparum de las que se sabe o de las que se tiene grandes sospechas que son resistentes a la cloroquina o a la sulfadoxina/pirimetamina.

La quinina, administrada oralmente, debe reservarse para infecciones que es probable no respondan a otros medicamentos. No obstante, una cura radical requiere ciclos de tratamiento prolongados que van asociados a una observancia del tratamiento insuficiente y que favorece por lo tanto el desarrollo de la resistencia. La resistencia a la quinina era, hasta hace poco, rara, pero la prevalencia de cepas resistentes está actualmente aumentando en partes de Asia sudoriental y América del Sur. La tetraciclina, que es un esquizonticida oral eficaz, debe administrarse en combinación con la quinina salvo en las mujeres embarazadas y en los niños menores de ocho años.

En algunos casos todas las pautas de tratamiento mencionados están dejando de dar resultado debido a la aparición de cepas resistentes a los medicamentos. En estas circunstancias las preparaciones de artemisinina o sus derivados representan la única posibilidad de cura. En casos sin complicaciones de paludismo falciparum las preparaciones de artemisinina de administración oral deberían utilizarse combinadas con una única dosis de mefloquina - incluso en lugares donde está surgiendo una resistencia a este medicamento - durante tres días sucesivos. Si, por cualquier razón, los compuestos de artemisinina de administración oral se tienen que utilizar solos, se deberían administrar durante un mínimo de cinco días sucesivos.

El artesunato administrado por vía oral en una dosis total de 10 mg/kg ha dado tasas de curación de más del 90% en pacientes examinados 28 días después de completar el tratamiento. En Viet Nam se han obtenido resultados equivalentes con artemisinina de administración oral (dosis total de 50 mg/kg). Actualmente se están efectuando estudios con arteméter oral y otros compuestos conexos, pero todavía no se han establecido pautas de dosificación adecuadas.

Quimioterapia del paludismo falciparum grave1

1 Para más información, véase H. M. Gilles, Tratamiento del paludismo grave y complicado: guía práctica. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1993.

Entre los elementos principales del tratamiento de los pacientes con paludismo falciparum grave figuran los siguientes:

• Los pacientes deben recibir la mejor atención médica y de enfermería que exista, de preferencia en una unidad de cuidados intensivos.

• Siempre que sea posible, conviene confirmar el diagnóstico antes del tratamiento mediante un examen microscópico de frotis y conviene vigilar a los pacientes durante todo el tratamiento por medio de exámenes de microscopia de la sangre y otros exámenes de laboratorio.

• Los medicamentos se deben elegir siempre teniendo debidamente en cuenta la prevalencia de las pautas concretas de resistencia al medicamento.

El tratamiento de apoyo tiene principalmente por finalidad reducir la hiperpirexia, corregir la hipoglicemia, luchar contra las convulsiones y la infección bacterial y mantener un equilibrio adecuado de líquidos y electrolitos. Los pacientes gravemente anémicos pueden necesitar transfusiones de sangre. Si se dispone de instalaciones adecuadas, las exanguinotransfusiones pueden resultar beneficiosas cuando existe una parasitemia intensa. La diálisis peritoneal o la hemodiálisis puede salvar una vida si se produce una deficiencia renal aguda. En el tratamiento de estas enfermedades no cabe utilizar corticosteroides.

Debido a la necesidad de una respuesta rápida, el paludismo falciparum grave debe tratarse inicialmente con perfusiones intravenosas lentas de quinina. Cuando no se dispone de quinina, cabe utilizar su esteroisómero, la quinidina, a condición de proceder a una vigilancia cardiovascular intensa. Cuando no es posible proceder a una perfusión, la quinina se puede administrar sin riesgo por vía intramuscular. Sin embargo, es preciso tomar precauciones para reducir al mínimo el peligro de necrosis muscular y formación de abscesos.

No obstante las preocupaciones relacionadas con la cardiotoxicidad, la cloroquina administrada parentalmente con cautela en dosis pequeñas repetidas es segura, resulta menos tóxica localmente y actúa con mayor rapidez que la quinina. Sin embargo, se debe utilizar sólo en regiones donde no se prevé una resistencia a la cloroquina y en las que no se dispone de quinina ni de quinidina.

El arteméter o el artesunato por vía parenteral es un sustitutivo eficaz de la quinina por vía parenteral para el tratamiento del paludismo falciparum grave, y se prefiere en zonas en las que se ha documentado una disminución de la eficacia de la quinina. Investigaciones recientes dan a entender que los supositorios de artemisinina pueden ser comparablemente eficaces, pero esto no se ha confirmado todavía. Para lograr una curación radical después de un tratamiento parenteral con arteméter o artesunato, se debe administrar una dosis completa terapéutica de mefloquina.

Quimioprofilaxis

La Organización Mundial de la Salud revisa constantemente los métodos quimioprofilácticos aplicables a personas que visitan zonas endémicas. En lo que concierne a recomendaciones relativas a países concretos, el lector puede remitirse al folleto de la OMS anualmente revisado International travel and health: vaccination requirements and health advice.

Ningún régimen medicamentoso garantiza la protección a todo el mundo y el uso indiscriminado de los medicamentos antipalúdicos existentes aumenta el peligro de provocar resistencia. La cloroquina, que suele ser bien tolerada a las dosis requeridas, es preferida en los lugares donde P. falciparum se mantiene plenamente sensible. La mofloquina o la doxiciclina pueden utilizarse en zonas donde hay noticias de una resistencia al tratamiento multimedicamentoso. Estos últimos medicamentos no se deberían administrar a niños menores de 8 años debido a sus efectos nocivos sobre el desarrollo de los huesos y los dientes. A causa de la resistencia generalizada, la pirimetamina ya no se utiliza sola con fines de profilaxis y se asocia a otros medicamentos, con un enorme peligro de que se produzcan efectos tóxicos incluso cuando se administran por un breve periodo.

La profilaxis debe continuarse por lo menos durante cuatro semanas después de la última vez en que hubo exposición al riesgo. El riesgo de recrudescencia de infecciones por P. falciparum y P. malariae es, por tanto, remoto. Las recaídas de paludismo causado por P. vivax o P. ovale pueden producirse incluso pasado el período de cuatro semanas y deben tratarse con una combinación de cloroquina y primaquina.

Las personas que viajan a zonas donde se sabe que existen cepas endémicas de P. falciparum resistentes a los medicamentos deben tomar todas las medidas prácticas necesarias para protegerse contra las picaduras de mosquito. Entre esas medidas cabe mencionar la utilización de mosquiteros. Los repelentes de insectos como la dietiltoluamida son eficaces y seguros si se utilizan siguiendo las recomendaciones. La administración excesiva de preparaciones altamente concentradas a niños pequeños, sin embargo, ha producido en ocasiones una encefalopatía tóxica.

En ciertas zonas, donde el riesgo de transmisión es particularmente elevado, y cuando cabe prever que no se dispondrá fácilmente de atención médica, los viajeros no inmunizados deben llevar consigo un suministro de reserva de un antipalúdico adecuado para proceder a un pronto tratamiento si se presentan síntomas de un ataque de paludismo.

Medicamentos utilizados durante el embarazo

Las mujeres embarazadas que tienen escasa o nula inmunidad corren un peligro creciente de complicaciones agudas de paludismo, incluso de anemia.

Una profilaxis antipalúdica eficaz puede reducir sensiblemente la incidencia de una insuficiencia ponderal del recién nacido, muertes prenatales y neonatales entre los lactantes nacidos de primerizas que viven en zonas endémicas. Los beneficios son menos marcados entre las multíparas; es posible que la protección durante un embarazo pueda aumentar la susceptibilidad al paludismo en el próximo.

En los lugares donde P. falciparum sigue siendo sensible a la cloroquina, las mujeres deben tomar cloroquina profilácticamente durante todo el embarazo. La cloroquina puede también utilizarse sin riesgo a dosis completas para tratar infecciones que responden a este medicamento. También se puede tomar sin peligro proguanil durante el embarazo en zonas donde P. falciparum sigue siendo sensible a este medicamento y las combinaciones de cloroquina y proguanil pueden resultar eficaces. No se ha establecido la inocuidad de la mefloquina durante el primer trimestre. Se debe emplear sólo si no se dispone de otros medicamentos o si es poco probable que éstos sean eficaces y únicamente cuando la mujer no puede abandonar la zona endémica. La resistencia generalizada a la pirimetamina ha puesto en peligro su eficacia y combinaciones de pirimetamina y una sulfamida son demasiado tóxicas para ser utilizadas profilácticamente. Habrá que procurar cada vez más evitar el contacto con los mosquitos, proceder a un diagnóstico precoz de la infección y recurrir al tratamiento con quinina.

La quinina es el único medicamento que se puede obtener fácilmente y que se acepta como adecuado para el tratamiento de infecciones resistentes a la cloroquina durante el embarazo. Ahora se ha revelado que la mefloquina es inocua y eficaz para fines terapéuticos durante el segundo y el tercer trimestres. El empleo de artemisinina y sus derivados para el tratamiento durante el embarazo sigue siendo objeto de investigaciones, pero estas preparaciones no se deberían rechazar cuando pueden salvar la vida de la madre.

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