Fiches modèles OMS d'information a l'usage des prescripteurs: Médicaments utilisés en parasitologie - Deuxième edition
(1997; 160 pages) [English] [Spanish] Voir le document au format PDF
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Onchocercose

L’onchocercose ou «cécité des rivières» qui affecte près de 18 millions de personnes est particulièrement répandue en Afrique tropicale, surtout le long des cours d’eau dans les zones de savane au sud du Sahara. La région d’endémie s’étend jusqu’à la partie sud-ouest de la Péninsule arabique et il existe également des foyers en Amérique centrale et en Amérique du Sud.

La maladie est déterminée par une filaire, Onchocerca volvulus. Les larves sont transmises à l’occasion de la piqûre d’une simulie infestée. Elles parviennent à maturité, se transformant en macrofilaires adultes, en 1 à 2 ans, généralement au niveau du tissu sous-cutané où elles forment des nodules. Les principaux symptômes de la maladie, à savoir un prurit intense et un affaiblissement progressif de la vue, sont imputables aux migrations des nombreuses microfilaires émises par les femelles. Ces microfilaires s’installent électivement dans le derme, d’où elles peuvent être reprises par une simulie vectrice, et dans l’œil, où elles déterminent ultérieurement une inflammation locale et des lésions cicatricielles.

Prévention1

1 Pour de plus amples informations, voir L’onchocercose et la lutte anti-onchocerquienne. Rapport d’un comité OMS d’experts de la lutte anti-onchocerquienne. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1995 (OMS, Série de Rapports techniques, N° 852).

Jusqu’ici, la lutte a reposé sur les pulvérisations d’insecticides dans les gîtes larvaires, en vue de réduire les populations vectrices, et sur l’éducation des collectivités exposées à qui l’on apprend à éviter les contacts avec les simulies. L’épandage aérien de larvicides, plus précisément d’organophosphorés (téméphos, chlorphoxime et pyraclofos), de carbamates (carbo-sulfan) et de pyréthrinoïdes (perméthrine), a donné de bons résultats contre Simulium damnosum dans les zones de savane du bassin de la Volta; cette campagne est en cours d’extension à d’autres régions d’Afrique occidentale. En revanche, il est difficile de pulvériser des insecticides dans les zones de forêt, et la méthode est trop coûteuse dans les foyers d’endémie moins importants. Au Guatemala, les larvicides donnent de bons résultats contre S. ochraceum, mais il faudra mieux connaître les habitudes de reproduction des autres simulies vectrices pour pouvoir mettre au point des mesures de lutte qui soient adaptées aux autres régions des Amériques. Désormais, on utilise très souvent contre le vecteur un bacille larvicide spécifique, Bacillus thuringiensis H14, dont il existe une formulation bon marché et efficace.

L’administration annuelle d’ivermectine au niveau communautaire réduit la charge microfilarienne et par conséquent la cécité et autres complications cliniques mais n’a qu’un effet limité sur la transmission. En Afrique de l’Ouest, les mesures de lutte antivectorielle et le traitement par l’ivermectine dans les zones d’hyperendémie sont actuellement appliqués dans le cadre des programmes de lutte.

Traitement

Excision des nodules

Selon certaines observations, la nodulectomie ne réduit pas sensiblement la charge microfilarienne globale. Mais l’extirpation des nodules au niveau de la tête, notamment chez l’enfant, réduirait le risque de cécité.

Chimiothérapie

Il semble possible d’éliminer le risque de cécité par un traitement suppresseur qui réduit en permanence le nombre de filaires mais, tant qu’on n’aura pas découvert un macrofilaricide sûr et efficace, la cure radicale de l’onchocercose par la chimiothérapie restera le plus souvent impossible en pratique. Pour l’instant, on s’en remet essentiellement aux microfilaricides et à la lutte antivectorielle.

L’ivermectine a transformé le traitement suppresseur de l’onchocercose et est maintenant largement utilisée dans le cadre des programmes de lutte. Son action microfilaricide est plus durable et elle risque moins que la diéthylcarbamazine, le médicament utilisé auparavant, de déterminer des réactions indésirables. On peut se procurer gratuitement ce médicament auprès du fabricant (Merck Sharp & Dohme), à condition que la demande émane officiellement d’un pays d’endémie onchocerquienne et que certaines clauses soient satisfaites concernant le suivi des résultats obtenus. Une seule dose par voie orale ramène le nombre de microfilaires à une faible valeur pendant un an dans certains cas. Apparemment, le produit a une action microfilaricide et, de plus, il inhibe l’émission des microfilaires contenues dans l’utérus de la femelle. Selon les observations disponibles, il semble qu’une seule dose annuelle exerce un effet suppresseur suffisant pour prévenir la maladie clinique. Généralement bien toléré, le médicament doit cependant si possible être administré sous surveillance médicale. En cas de microfilarémie intense, on note parfois des réactions indésirables et, dans de rares cas, une sévère hypotension orthostatique transitoire, dans les 12-24 heures suivant le traitement.

La diéthylcarbamazine est aujourd’hui largement supplantée comme microfilaricide pour le traitement de l’onchocercose, car elle détermine fréquemment chez l’hôte de graves réactions (réaction de Mazzotti) caractérisées par un prurit, un rash cutané, un œdème, une adénopathie douloureuse, de la fièvre et de graves lésions oculaires.

La suramine est le seul macrofilaricide actuellement disponible contre O. volvulus, mais un autre composé, l’amocarzine, est en cours d’évaluation. Administrée par voie intraveineuse pendant plusieurs semaines, la suramine tue également les microfilaires. Cependant, c’est l’une des substances les plus toxiques dont on se serve en médecine clinique et elle doit toujours être administrée sous surveillance médicale et en milieu hospitalier. Aussi bien avant que pendant le traitement, il faut examiner soigneusement la capacité du malade à en supporter les effets.

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