Fiches modèles OMS d'information a l'usage des prescripteurs: Médicaments utilisés en parasitologie - Deuxième edition
(1997; 160 pages) [English] [Spanish] Voir le document au format PDF
Table des matières
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Afficher le documentMétronidazole
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Amibiase et giardiase

Amibiase

Entamoeba histolytica est un protozoaire parasite de l’homme qui se transmet généralement d’un sujet à l’autre par suite de la contamination fécale des aliments ou des mains, niais peut aussi se transmettre à l’occasion d’un rapport entre homosexuels masculins. Une fois ingérés, les kystes libèrent des trophozoïtes qui s’implantent au niveau du cæcum et du côlon ascendant, où ils prolifèrent et donnent naissance à de nouveaux kystes qui sont rejetés avec les selles. Seules certaines variétés sont pathogènes, de sorte que les porteurs sains sont fréquents dans les zones d’endémie. Le diagnostic est délicat, notamment dans le cadre des enquêtes épidémiologiques, car l’examen microscopique constituant la technique de dépistage exige un personnel hautement spécialisé, rarement disponible dans les régions où cette protozoose est la plus répandue. Pour l’ensemble du monde, on estime à 500 millions le nombre de sujets parasités et l’on compte chaque année plusieurs dizaines de milliers de décès des suites d’une colite fulminante ou d’un abcès amibien du foie.

La dysenterie amibienne survient au moment où le parasite envahit la paroi intestinale; des abcès peuvent alors se former au niveau du foie ou, moins fréquemment, des poumons ou du cerveau, par suite de la migration d’amibes par voie sanguine. Des lésions cutanées sont également possibles. Le risque d’infestation générale est grand chez la femme enceinte ou le sujet dénutri ou immunodéprimé.

On observe des cas sporadiques d’amibiase aiguë dans le monde entier, mais la maladie est surtout répandue dans toute l’Asie du Sud-Est, y compris le sous-continent indien, ainsi que dans le sud-est et l’ouest de l’Afrique, en Amérique centrale et en Amérique du Sud.

Prévention

Dans les régions où le risque de réinfestation est élevé, ni la chimioprophylaxie ni la chimiothérapie de masse ne constituent des moyens de lutte efficaces. La prévention repose sur l’élimination de la contamination fécale de l’eau, des aliments et des mains par les moyens suivants:

• formation des agents de soins de santé primaires qui doivent apprendre à reconnaître la maladie et savoir comment elle se transmet;

• enseignement de l’hygiène individuelle et familiale aux collectivités;

• évacuation efficace des effluents et approvisionnement suffisant en eau saine.

Traitement

En gros, les médicaments dont on dispose se répartissent en deux catégories, les amœbicides de contact, principalement actifs sur les formes présentes dans la lumière colique, et les amœbicides diffusibles ou tissulaires, actifs sur les parasites responsables de la maladie invasive aiguë.

Porteurs asymptomatiques

Dans les zones où l’amibiase n’est pas endémique, il faut traiter les porteurs au moyen d’un amœbicide de contact pour réduire le risque de transmission et protéger les porteurs de l’amibiase aiguë. Le diloxanide, sous forme de furoate, est le médicament le plus utilisé, mais il existe d’autres molécules efficaces, notamment le cléfamide, l’étofamide et le téclozan.

Quand le risque de réinfestation est important, aucun traitement n’est justifié, sauf pour les femmes chargées de préparer les repas de la famille ou pour les personnes qui, du fait de leur profession ou de leur mode de vie, risquent plus spécialement d’être une source d’infestation.

Amibiase aiguë

Tous les sujets atteints d’amibiase aiguë doivent être traités, au moyen d’abord d’un amœbicide tissulaire, puis d’un amœbicide de contact pour éliminer les parasites survivants au niveau du côlon. On se sert aussi avec succès de diverses associations. Le tableau clinique et anatomopathologique de l’amibiase est variable selon les régions, de sorte que mieux vaut déterminer le schéma thérapeutique sur la base de l’expérience locale.

Maintenant qu’on dispose du métronidazole - et de plusieurs autres 5-nitroimidazolés, comme l’ornidazole, le tinidazole et le secnidazole - le traitement de la plupart des cas est plus simple et moins dangereux (voir le tableau de la page 9). Il existe des formes galéniques de métronidazole, d’ornidazole et de tinidazole qui sont administrables par voie parentérale et permettent de soigner les malades trop atteints pour prendre un médicament par la bouche. D’après les études préliminaires, il semble que les molécules d’introduction récente agissent parfois plus rapidement; des essais cliniques comparatifs sont en cours. Tant qu’on n’en connaîtra pas plus largement les résultats, il convient d’utiliser la préparation existante la moins coûteuse. Dans les cas graves de dysenterie amibienne, la tétracycline réduit les risques de surinfection, de perforation intestinale et de péritonite si elle est administrée en même temps qu’un amœbicide tissulaire.

La 2-déhydroémétine, qui est trop irritante pour être administrée par voie orale, serait selon certains auteurs l’amœbicide tissulaire le plus efficace (mais on obtient des résultats très voisins avec les 5-nitroimidazolés administrés par voie parentérale). Elle est réservée aux malades graves bien que, a priori, ce soient les plus vulnérables aux effets cardiotoxiques de ce médicament.

L’administration de déhydroémétine pour soigner un abcès amibien du foie doit s’accompagner de celle de chloroquine, qui a une activité amœbicide et se concentre électivement au niveau du foie. Une ponction à l’aiguille est conseillée d’une part lorsque la taille de l’abcès risque de gêner la bonne pénétration des médicaments et d’autre part lorsque des douleurs hépatiques très vives et une hyperesthésie au toucher montrent qu’une rupture est imminente.

Giardiase

Giardia intestinalis est un protozoaire flagellé parasite de l’homme qui coexiste fréquemment avec E. histolytica et comporte le même mode de transmission. C’est un parasite cosmopolite, particulièrement fréquent quand l’assainissement laisse à désirer, et souvent responsable de diarrhées, aiguës ou persistantes, chez les enfants des pays en développement. Les taux de prévalence indiqués vont de moins de 1% à plus de 50%, et l’on estime à environ 200 millions le nombre annuel de cas d’infestation en Afrique, en Amérique latine et en Asie. Des épidémies localisées se déclarent fréquemment dans les établissements qui accueillent des enfants. En outre, on a observé plusieurs épidémies importantes transmises par l’eau dans les régions septentrionales d’ex-URSS, ainsi qu’au Canada et aux Etats-Unis d’Amérique, où le castor constitue peut-être un réservoir.

Une fois ingérés, les kystes libèrent des trophozoïtes qui se fixent solidement à la surface de la muqueuse du jéjunum. Ils se multiplient par scissiparité et donnent finalement naissance à une nouvelle génération de kystes qui sont excrétés de façon intermittente dans les selles. De nombreux porteurs sont asymptomatiques, mais d’autres perdent du poids et souffrent de diarrhées ou de troubles digestifs. Le diagnostic nécessite un examen microscopique par un personnel qualifié car les faux négatifs sont fréquents du fait de l’excrétion irrégulière des kystes. Une confirmation est parfois nécessaire sur le liquide de tubage duodénal. En cas d’infestation massive, on observe un syndrome de malabsorption intestinale avec retard de croissance. Le risque de symptômes graves est en principe plus important chez les sujets souffrant de malnutrition, d’hypochlorhydrie ou de déficit immunitaire.

Le traitement par le tinidazole, en une seule prise ou en association avec un autre 5-nitroimidazolé, est très efficace et doit être administré à tous les sujets parasités, lorsque c’est possible en pratique. Il faut également traiter les contacts, dans la famille ou la collectivité. Il est plus difficile de venir à bout des épidémies importantes par suite de la proportion élevée des porteurs asymptomatiques et de la longévité des kystes excrétés dans le milieu extérieur.

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