Fiches modèles OMS d'information a l'usage des prescripteurs: Médicaments utilisés en parasitologie - Deuxième edition
(1997; 160 pages) [English] [Spanish] Voir le document au format PDF
Table des matières
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Toxoplasmose

Le toxoplasme, Toxoplasma gondii, est un protozoaire parasite cosmopolite qui se transmet à l’homme par plusieurs mécanismes. Le chat, qui constitue le réservoir le plus important, est le seul animal qui rejette des oocystes dans ses excréta. Ces œufs restent viables de longs mois dans un sol humide. Lorsqu’ils sont ingérés, ils libèrent des formes invasives se transformant rapidement en tachyzoïtes qui se multiplient par scissiparité dans les macrophages tissulaires. Les tachyzoïtes intracellulaires sont ensuite véhiculés par voie hémo-lymphatique jusqu’au cerveau, au cœur et aux poumons. A mesure que l’immunité s’installe, les tachyzoïtes forment des agrégats kystiques (bradyzoïtes), de façon préférentielle dans le tissu cérébral et musculaire; ils y restent à l’état quiescent pendant toute l’existence de leur hôte mais peuvent être réactivés. Il existe d’autres hôtes (rongeurs, porcs, bovins, ovins, caprins, volaille et oiseaux) qui peuvent tous héberger longuement des kystes viables au niveau des muscles et du cerveau. Quand la chair contaminée de ces animaux est mangée crue ou mal cuite, les bradyzoïtes reprennent rapidement leur forme initiale de tachyzoïtes, redevenant actifs et invasifs.

Dans de nombreuses collectivités, la plupart des habitants sont déjà parasités quand ils arrivent à l’âge adulte. En l’absence de déficit immunitaire, la toxoplasmose reste infraclinique, la primo-infestation se manifestant tout au plus par une légère adénopathie subaiguë, souvent dans la région cervicale. En revanche, la toxoplasmose a de graves conséquences en cas de déficit immunitaire:

• Chez l’immunodéprimé, la primo-infestation peut déterminer une encéphalite, une myocardite ou une pneumonie car l’absence de défenses immunitaires permet aux tachyzoïtes de proliférer.

• L’affaiblissement du système immunitaire chez un sujet parasité au préalable peut entraîner une encéphalite ou une méningo-encéphalite lorsque les parasites jusqu’ici restés à l’état quiescent sont réactivés. L’apparition du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) s’est traduite par une augmentation sensible du nombre de cas d’encéphalite toxoplasmique, qui évoquent souvent une tumeur intracrânienne évolutive.

• Le risque de transmission congénitale est extrêmement faible lorsque la mère, parasitée au préalable, possède des défenses immunitaires normales; en revanche, une primo-infestation en début de grossesse implique pour le placenta et, ultérieurement, pour l’embryon lors de son développement rapide, une très grande vulnérabilité à la parasitose, aussi longtemps que les mécanismes de protection immunitaire de la mère restent impuissants. Si la mère est immunodéprimée, une infestation latente d’origine ancienne peut aussi entraîner une transmission congénitale. Devant la propagation du SIDA, il faut prévoir un grand nombre de cas de ce type, qui aboutissent à un avortement spontané, à la mort du fœtus ou à une maladie congénitale grave.

Quand des signes de maladie sont visibles chez le nouveau-né, les séquelles sont généralement graves et peuvent consister en un syndrome potentiellement fatal associant une hydrocéphalie, une hépatosplénomégalie avec ictère, une arriération mentale et une chorio-rétinite. Lorsqu’elle se manifeste plus tardivement, la maladie congénitale est en général moins grave, mais se traduit fréquemment par une atteinte oculaire ou neurologique. Globalement, l’infestation toxoplasmique est la cause la plus fréquente de chorio-rétinite au début de l’âge adulte.

Lutte

Le risque de transmission est beaucoup plus faible si l’on fait cuire la viande à cœur et si les personnes les plus exposées respectent une hygiène rigoureuse. Il faut laver soigneusement les légumes et les fruits avant de les manger. Les femmes enceintes doivent toujours se laver soigneusement les mains avant de s’alimenter et après avoir touché de la viande crue, un chat ou le sol. Toutes les femmes en âge de procréer doivent être au courant des risques que comporte cette maladie.

Dans certains pays, on soumet les femmes enceintes à un examen sérologique pour repérer une séroconversion ou une élévation significative des anticorps IgG spécifiques du toxoplasme, car un traitement administré pendant la grossesse permet d’empêcher l’infestation congénitale du fœtus ou d’en atténuer la gravité. Mais comme il faut déterminer plusieurs fois le titre d’anticorps, cet examen systématique est trop coûteux pour la plupart des autorités nationales.

Traitement

La pyriméthamine est normalement utilisée en association avec un sulfamide (en général la sulfadiazine) lorsqu’un traitement est indispensable. Les deux constituants sont des inhibiteurs du métabolisme de l’acide folique et ils agissent en synergie en détruisant les tachyzoïtes. Malgré son prix élevé, le folinate de calcium doit être administré simultanément un jour sur trois lorsqu’on en a les moyens; on peut ainsi prévenir l’anémie mégaloblastique parfois provoquée par ces médicaments. En outre, le malade doit boire abondamment car la sulfadiazine est peu soluble dans les urines. Cette association est particulièrement efficace du fait que les deux constituants passent la barrière hémo-méningée en atteignant des concentrations thérapeutiques dans le LCR. En cas de sensibilité aux sulfamides, on utilise la pyriméthamine seule contre l’encéphalite toxoplasmique, mais à des doses plusieurs fois supérieures aux doses habituelles. Reste à savoir si des doses aussi élevées ne risquent pas d’entraîner fréquemment des effets indésirables, notamment une insuffisance médullaire.

Les sulfamides plus solubles sont apparemment moins efficaces, mais ils donneraient de bons résultats à titre préventif chez l’immunodéprimé. Les associations qu’on trouve sur le marché (pyriméthamine et sulfadoxine ou sulfaméthoxazole) ne semblent pas satisfaisantes à cet égard. La première a donné lieu à de graves accidents cutanés - syndrome de Stevens-Johnson et nécrolyse épidermique bulleuse - tandis qu’avec la seconde, aux doses préventives, on a noté des cas d’encéphalite toxoplasmique.

La clindamycine, qui se concentre dans la choroïde, serait efficace - à des doses quotidiennes pouvant atteindre 2400 mg par voie orale et 4800 mg par voie intraveineuse - contre la chorio-rétinite et, en association avec la pyriméthamine, elle assurerait la protection des sujets immunodéprimés sensibles aux sulfamides. On ignore encore si elle est efficace contre l’encéphalite toxoplasmique, mais les premiers résultats d’une étude contrôlée sont encourageants.

Toxoplasmose primaire chez la femme enceinte

Etant donné le potentiel tératogène de la pyriméthamine, ce médicament ne peut être utilisé pendant le premier trimestre de la grossesse. Moins toxique, la spiramycine peut réduire le risque de transmission congénitale à cette période, mais sa pénétration dans le LCR est médiocre et elle n’empêche pas la survenue d’une encéphalite toxoplasmique chez la future mère immunodéprimée. On utilise ce médicament pendant le premier trimestre à raison de 3 g par jour, en doses fractionnées. Quand l’amniocentèse ou l’échographie révèle une infestation placentaire ou fœtale et qu’une IVG est jugée inacceptable, on administre parfois, début du deuxième trimestre et l’accouchement, des cures alternées de 3 semaines de pyriméthamine/sulfadiazine et de spiramycine.

Nouveau-né présentant des signes cliniques, sérologiques ou parasitologiques d’infestation

L’administration de pyriméthamine/sulfadiazine et de folinate de calcium constitue le traitement le plus efficace. Les doses sont à fixer en fonction de la gravité de la maladie. Tous les nouveau-nés de femmes dont on sait qu’elles ont été infestées pendant la grossesse doivent être soumis à au moins une cure de pyriméthamine/sulfadiazine de 4 semaines. En l’absence de signes d’infestation à la naissance mais lorsque les examens cliniques ou sérologiques ultérieurs font la preuve de l’infestation, de nouvelles cures sont nécessaires. Pour réduire le risque d’insuffisance médullaire, certains auteurs proposent d’alterner les cures de pyriméthamine/sulfadiazine pendant 4 semaines et les cures de spiramycine (100 mg/kg par jour) pendant 6 semaines. En cas d’infestation massive chez un nouveau-né qui présente des signes patents de maladie, le traitement doit être instauré sans retard et poursuivi au moins toute la première année. Pendant les six premiers mois, on administrera chaque jour de la pyriméthamine/sulfadiazine. Par la suite, on a obtenu de bons résultats avec des cures mensuelles alternées de pyriméthamine/sulfadiazine et de spiramycine. Il faut en outre ajouter de la prednisolone à la dose de 1-2 mg/kg par jour pour combattre l’inflammation quand une chorio-rétinite évolutive menace la vue de l’enfant ou lorsqu’une atteinte centrale est démontrée.

Complications retardées de chorio-rétinite, cardite ou encéphalite

Il faut administrer pendant au moins un mois de la pyriméthamine/sulfadiazine et du folinate de calcium. Les rechutes sont fréquentes, de sorte qu’il faut recommencer la cure plusieurs fois si l’infestation reste active. La clindamycine, qui se concentre dans la choroïde, aurait une efficacité comparable contre la chorio-rétinite. Une corticothérapie est en outre indispensable quand la vue est menacée.

Toxoplasmose évolutive chez un immunodéprimé

Chez les malades immunodéprimés, il faut souvent commencer le traitement de façon empirique, en s’appuyant parfois sur des tomogrammes cérébraux montrant des lésions discrètes multiples typiquement disposées en anneau. On donnera de la pyriméthamine/sulfadiazine à tous les sujets infectés par le VIH, y compris les femmes enceintes, chez qui on suspecte une toxoplasmose évolutive. Ces deux médicaments pénètrent dans le liquide céphalo-rachidien à des concentrations thérapeutiques. Jusqu’à une époque récente, les doses recommandées étaient faibles. Toutefois, l’expérience acquise avec les malades du SIDA indique que des doses plus fortes sont préférables, même si ces malades sont particulièrement sensibles aux effets indésirables tels que leucopénie, thrombopénie, fièvre et rash cutané et supportent rarement un traitement quotidien pendant plus de 6 semaines. La clindamycine intraveineuse est utilisée chez les malades intolérants aux sulfamides mais l’intérêt de ce traitement n’est pas encore établi. Comme les rechutes sont fréquentes dans les deux mois suivants, il faut poursuivre indéfiniment le traitement suppresseur en diminuant les doses quotidiennes. Quand le déficit immunitaire est imputable à une autre cause, le traitement d’attaque est souvent toléré plus longtemps: l’idéal serait de le poursuivre plusieurs mois, mais plusieurs semaines au minimum sont nécessaires après disparition des manifestations cliniques.

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