Fiches modèles OMS d'information a l'usage des prescripteurs: Médicaments utilisés en parasitologie - Deuxième edition
(1997; 160 pages) [English] [Spanish] Voir le document au format PDF
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Quinine

Groupe: antipaludique

Comprimé à 200 mg et 300 mg de base (sous forme de sulfate)

Solution injectable à 150 mg et 300 mg de base (sous forme de dichlorhydrate) par ml, en ampoule de 2 ml

[100 mg de quinine base anhydre équivalent à 122 mg de chlorhydrate de quinine dihydraté ou de dichlorhydrate de quinine ou à 121 mg de sulfate de quinine dihydraté]

Généralités

La quinine, alcaloïde extrait de l’écorce du quinquina, est un schizontocide sanguin plus toxique que la chloroquine. On s’en sert de nouveau depuis que la chloroquino-résistance s’est généralisée et, plus récemment, depuis l’apparition de souches de Plasmodium polyrésistantes.

La quinine est rapidement résorbée par voie orale, le pic plasmatique étant atteint au bout de 1 à 3 heures. Elle est fortement liée aux protéines sériques mais franchit facilement la barrière placentaire, tandis que de petites quantités pénètrent dans le liquide céphalo-rachidien. Elle est métabolisée dans le foie, a une demi-vie plasmatique de 10 heures et est finalement excrétée dans les urines, principalement sous forme de métabolites hydroxylés.

Données cliniques

Indications

La quinine est utilisée dans le traitement du paludisme à falciparum dans les régions où les souches de P. falciparum sont polyrésistantes.

Elle est administrée par voie parentérale aux malades atteints de paludisme sévère ou compliqué et incapables de prendre un médicament par la bouche par suite d’un état comateux, de convulsions, ou de vomissements.

La quinine est administrée par voie orale aux malades moins atteints chaque fois que l’infestation risque d’être résistante à la chloroquine; on l’associe parfois à la pyriméthamine/sulfadoxine ou à une tétracycline.

Posologie et administration

Sauf indication contraire, toutes les doses sont exprimées en quinine base. Cependant, la plupart des études de posologie pour l’administration parentérale ont été effectuées sur le dichlorhydrate de quinine.

Administration par voie intraveineuse

Adultes et enfants: Une dose initiale de 16,4 mg (équivalente à 20 mg de dichlorhydrate)/kg en perfusion intraveineuse sur 4 heures, puis 8,2 mg (dose équivalente à 10 mg de dichlorhydrate)/kg toutes les 8 heures chez l’adulte et toutes les 12 heures chez l’enfant. Cependant, la dose initiale devra être divisée par deux si le malade a déjà reçu de la quinine, de la quinidine ou de la méfloquine au cours des 12 à 24 heures précédentes. Les doses d’entretien seront divisées par trois chez les insuffisants rénaux. On surveillera étroitement le pouls et la tension artérielle pendant l’administration et on réduira la vitesse de la perfusion en cas d’arythmie.

La dose nécessaire, de préférence diluée dans une solution de glucose à 5% (p/v) pour corriger l’hypoglycémie, est administrée par perfusion dans une grosse veine jusqu’à un volume total de 5-10 ml/kg. A défaut de glucose, on peut utiliser du soluté physiologique.

Cette méthode d’administration réduit au minimum le risque d’hypotension grave et de collapsus respiratoire.

Lorsqu’on ne dispose pas de matériel de perfusion, on peut administrer la quinine par injection intramusculaire à la même dose. La dose nécessaire sera fractionnée en parties égales entre deux points d’injection, sur la face antérieure de chaque cuisse. Cependant, dans certains cas, on a rapporté une nécrose musculaire et la formation d’abcès stériles.

Le traitement par voie parentérale sera interrompu dès que le malade sera capable de prendre la quinine par voie orale. On administrera alors un traitement radical par la pyriméthamine/sulfadoxine, la méfloquine, ou la quinine par voie orale associée à la tétracycline (sauf chez les femmes enceintes et les enfants de moins de huit ans), en fonction de la sensibilité du parasite.

A défaut de quinine, on peut administrer de la quinidine. Une première dose de charge de 15 mg/kg dans du soluté physiologique est administrée sur quatre heures. Elle est suivie par une dose d’entretien de 7,5 mg/kg administrée par perfusion toutes les huit heures jusqu’à ce que le malade soit capable de prendre la quinidine par voie orale. On devra surveiller le pouls, la tension artérielle et l’électrocardiogramme.

Administration par voie orale

On administrera de la quinine par voie orale pour le traitement du paludisme à falciparum polypharmacorésistant non compliqué et pour compléter le traitement des sujets atteints de paludisme grave ou compliqué qui ont, dans un premier temps, été traités par voie parentérale. Si une dose est rejetée en totalité ou en partie du fait de vomissements dans l’heure qui suit, il faut immédiatement compenser la quantité perdue.

Adultes: 500 mg (correspondant à 600 mg de sulfate de quinine dihydratée) toutes les 8 heures, pendant 3, 7 ou 10 jours.

Enfants: 8 mg (correspondant à 10 mg de sulfate de quinine dihydratée) par kg toutes les 8 heures, pendant 3, 7 ou 10 jours.

La durée du traitement dépend de la sensibilité locale de P. falciparum à la quinine et du fait que le traitement est associé ou non à la pyriméthamine/sulfadoxine ou à la tétracycline.

Contre-indications

• Notion d’hypersensibilité.

Précautions

Dans toute la mesure du possible, il faut surveiller la glycémie pendant tout le traitement. La maladie elle-même et l’administration de quinine peuvent favoriser la sécrétion d’insuline et induire une hypoglycémie. Celle-ci peut être corrigée par perfusion d’une solution de glucose à 20% ou 50%. Chez les malades gravement atteints, le traitement doit toujours être accompagné d’une perfusion continue de glucides.

L’hémolyse peut prendre des proportions qui justifient l’arrêt du traitement si l’on dispose d’un autre antipaludique.

Grossesse

Bien qu’elle soit réputée abortive à fortes doses, la quinine doit être utilisée pendant la grossesse si la vie de la mère est menacée. On tiendra compte du risque très élevé d’hypoglycémie chez les femmes enceintes atteintes de paludisme grave.

Effets indésirables

Les réactions graves sont rares à condition que la concentration plasmatique ne dépasse jamais 15 mg/l.

On observe souvent après trois jours de traitement des signes légers à modérés de cinchonisme (acouphènes, céphalées, vision trouble, baisse d’acuité auditive, nausées et diarrhées). Mais ces troubles justifient rarement, sinon jamais, l’arrêt du traitement; cependant, s’il faut renoncer prématurément à l’utilisation de la quinine, par suite d’une mauvaise observance du traitement, il faut continuer l’administration de tétracycline pendant 7 jours.

Dans certains cas, peu nombreux, on observe des réactions exceptionnelles: prurit, urticaire ou érythème, hémorragies sous-cutanées ou sous-muqueuses et œdèmes au niveau des paupières, des muqueuses et des poumons. L’hémoglobinurie et l’asthme sont rares.

L’hypoglycémie doit être traitée par administration d’un supplément glucose.

Les lésions rénales, aboutissant à une insuffisance rénale aiguë et à une anurie, sont fréquentes au stade terminal chez le paludéen. Dans de rares cas, l’anurie est une conséquence de la fièvre bilieuse hémoglobinurique, syndrome associant hémolyse massive, hémoglobinémie et hémoglobinurie. Bien qu’on ait autrefois attribué ce phénomène à une mauvaise utilisation de la quinine, les observations présentées à l’appui de cette thèse sont peu probantes. Il est indiscutable que la fièvre bilieuse hémoglobinurique s’observe parfois en l’absence de tout traitement antérieur par la quinine.

Les effets indésirables, plus ou moins prononcés selon la dose, se limitent essentiellement à l’appareil cardio-vasculaire, à l’appareil digestif et au système nerveux central. En général, ils sont la conséquence d’une quantité perfusée excessive, mais l’accumulation de quinine est possible après administration par voie orale.

Surdosage

Les signes de surdosage les plus fréquents sont les suivants:

• Acouphènes, baisse d’acuité auditive et vertiges. Une surdité permanente s’observe parfois après administration de doses toxiques.

• Amblyopie, rétrécissement du champ visuel, diplopie et héméralopie. Le rétablissement est lent, niais généralement complet.

• Effets quinidine-like aboutissant à une hypotension, des troubles de la conduction, des symptômes angineux et une tachycardie ventriculaire.

• Hypoglycémie.

• Irritation locale au niveau des voies digestives provoquant des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales et de la diarrhée.

L’administration par voie orale de plus de 3 g, en une seule prise, peut déterminer chez l’adulte une intoxication grave et potentiellement fatale, précédée d’une dépression centrale et de crises convulsives. Des doses beaucoup plus faibles peuvent être fatales chez l’enfant.

Une arythmie, une hypotension et un arrêt cardiaque peuvent découler de l’action cardiotoxique de la quinine, tandis que la toxicité oculaire du produit peut entraîner la cécité.

Il faut faire vomir la victime et procéder aussi vite que possible à un lavage d’estomac. On administrera ensuite du charbon activé.

Des mesures de soutien sont à mettre en œuvre le cas échéant: tubage et ventilation assistée et traitement symptomatique de l’arythmie, de l’insuffisance cardiaque et des convulsions. Aucune mesure spécifique n’a fait la preuve de son efficacité à réduire la toxicité de la quinine ou à accélérer l’excrétion du produit.

Conservation

Les comprimés doivent être conservés dans des récipients étanches, à l’abri de la lumière. Les solutions injectables doivent aussi être conservées à l’abri de la lumière.

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