Las infecciones cutáneas provocadas por estafilococos y estreptococos son muy frecuentes en las regiones de clima cálido y húmedo, en situaciones higiénicas deficientes y en los pacientes inmunodeprimidos. Estas bacterias suelen infectar la piel sana, pero pueden afectar también a lesiones eccematosas previas u otras dermatosis, como las picaduras de insectos o las lesiones provocadas por el ácaro de la sarna.

El impétigo es una piodermia superficial muy contagiosa provocada por estafilococos, estreptococos o ambos tipos de bacterias simultáneamente. Es especialmente frecuente en los lactantes y niños pequeños, y raro en los adultos. Se caracteriza por la formación de vesículas o ampollas que se transforman en pústulas, forman costra tras su ruptura y curan sin dejar cicatriz. Estas lesiones, que pueden estar localizadas o diseminadas, suelen acompañarse de prurito, de modo que la zona infectada se amplía a menudo como consecuencia del rascado. En los recién nacidos se ha descrito una variante grave y potencialmente mortal, que se conoce como síndrome estafilocócico de la piel escaldada y se caracteriza por el desarrollo de una erupción ampollosa generalizada. Cuando estas lesiones se rompen, toda la piel adquiere un aspecto similar al que producen las escaldaduras. La escisión epidérmica se produce en la capa granulosa de la epidermis, por lo que no suelen ser graves ni la repercusión general de la deshidratación ni el desequilibrio hidroelectrolítico. En los niños mayores expuestos a los estafilococos es más frecuente la aparición de un exantema escarlatiniforme. Entre las complicaciones del impétigo provocado por Streptococcus pyogenes se cuenta la glomerulonefritis.

Las condiciones higiénicas deficientes explican en parte la elevada frecuencia del impétigo en los países en desarrollo; la sarna endémica es otra de las causas. La ausencia de medicación adecuada para tratar los pequeños cortes y abrasiones a los que muchos niños están continuamente expuestos constituye también un importante factor determinante de la elevada tasa de infección.

Tanto los progenitores como los profesores deben adquirir plena consciencia de que los cortes y abrasiones constituyen un punto de entrada para las bacterias causantes del impétigo.

El ectima es una variante del impétigo. Las lesiones son más profundas y afectan hasta la dermis, por lo que curan dejando cicatriz. Suele afectar a los niños y localizarse en las extremidades inferiores, generalmente como infección secundaria de las picaduras de insectos.

La celulitis y la erisipela son infecciones estreptocócicas del tejido subcutáneo, originadas habitualmente por contaminación de pequeñas heridas. Ambas cursan con inflamación aguda localizada y edema. Las lesiones son más superficiales en la erisipela que en la celulitis, y presentan bordes bien delimitados y elevados. Sin tratamiento, pueden provocar una toxemia generalizada potencialmente mortal. Tanto la erisipela como la celulitis de carácter recurrente pueden causar un linfedema crónico, que actúa a su vez como factor predisponente para la infección recidivante. En los niños pequeños, Haemophilus influenzae puede provocar lesiones faciales similares a las de la celulitis o la erisipela.

Las foliculitis y los furúnculos, producidos por infección de los folículos pilosos, suelen ser de etiología estafilocócica. En los pacientes diabéticos o inmunodeprimidos requieren especial precaución, pues pueden dar lugar a la formación de ántrax por fusión de furúnculos contiguos, con invasión y necrosis de la dermis.

Tratamiento

El lavado de las abrasiones cutáneas leves con agua y jabón, así como la aplicación de un antiséptico local constituyen medidas profilácticas eficaces para prevenir el impétigo. La población debe tener acceso, pues, a estos materiales sanitarios básicos. En la mayor parte de los casos, las infecciones superficiales, leves y localizadas pueden tratarse eficazmente con antisépticos tópicos como el cloruro de metilrosanilina, el verde brillante, la clorhexidina, la polividona yodada o el tiomersal. La piel debe mantenerse limpia con lavados frecuentes y secado posterior. Las costras superficiales deben eliminarse con cuidado con agua y jabón o una solución antiséptica suave (diacetato de aluminio al 0,65% o permanganato potásico al 0,01%).

La crema de mupirocina al 2% es útil, sobre todo en el tratamiento del impétigo, pero costosa. Los preparados de neomicina y bacitracina son asimismo eficaces, pero su uso prolongado o repetido puede provocar sensibilización, sobre todo en el caso de la neomicina. La pomada de clioquinol al 1-3%, aplicada tres veces al día, constituye una alternativa barata y eficaz. Debe evitarse el uso tópico de preparados que contengan antibióticos de amplio uso en medicina general, como penicilinas, sulfamidas, estreptomicina o gentamicina. Estos antibióticos deben reservarse para el tratamiento sistémico de las infecciones graves, pues pueden provocar dermatitis por contacto y favorecen la aparición de cepas bacterianas resistentes.

Las infecciones profundas y superficiales diseminadas que cursan con fiebre, así como las infecciones diagnosticadas en pacientes inmunodeprimidos obligan a instaurar un tratamiento antibiótico por vía sistémica. También son importantes los baños. Es útil la aplicación tópica de una solución de permanganato potásico al 1:10 000 o sulfato de cobre al 1:1 000, seguida de desbridamiento de las lesiones y eliminación de las costras. Siempre que sea factible, la antibioticoterapia debe establecerse de acuerdo con los resultados del antibiograma. En las infecciones estreptocócicas es eficaz la administración sistémica de penicilinas o, en los pacientes alérgicos a ellas, eritromicina o una tetraciclina. En los casos graves es preciso administrar 600 000 UI diarias de bencilpenicilina procaínica por vía intramuscular (en los niños menores de 12 años la dosis diaria recomendada es de 25 000 a 50 000 UI/kg, también por vía intramuscular) durante 10 días como mínimo, con el fin de intentar prevenir la glomerulonefritis. Para el tratamiento de algunas infecciones estafilocócicas es preferible la cloxacilina, sobre todo cuando se dispone de los resultados del antibiograma y en las regiones en donde son prevalentes los estafilococos resistentes a la penicilina. En los lactantes debe plantearse la posibilidad de reponer líquidos por vía parenteral. En las guarderías infantiles, debe aislarse a los recién nacidos y lactantes afectados para evitar el contagio de la infección.