On croit souvent que la réforme des rôles du public et du privé allégera la charge de l'Etat. Or les pouvoirs publics verront leur rôle changer plutôt que diminuer. Par exemple, en passant d'une centrale d'approvisionnement étatisée à un système de livraison directe, les pouvoirs publics troquent les fonctions de stockage et de livraison des médicaments contre celles de négociation et de sous-traitance avec le secteur privé. De plus, un système qui reconnaît explicitement la complémentarité des rôles du secteur public et du secteur privé est plus complexe à gérer: les pouvoirs publics ne peuvent s'intéresser exclusivement à l'offre de produits pharmaceutiques dans le secteur public; il leur faut gérer un système multidimensionnel.

La réforme attribue souvent aux pouvoirs publics de nouvelles fonctions qui ne leur sont pas coutumières. Dans quelle mesure sont-ils capables de remplir ces fonctions?

Les réformes examinées ici ont des conséquences pour le secteur privé comme pour le secteur public. Beaucoup d'entre elles n'aboutiront que si le secteur privé, tant lucratif que non lucratif, dispose d'un vaste potentiel.

Nouveaux rôles, nouvelles compétences

Quelles compétences requiert la nouvelle formule public-privé? D'une manière générale, la capacité de l'Etat à fournir directement des biens et des services (fabrication de médicaments ou approvisionnement) perdra de son importance au profit de son aptitude à élaborer des politiques, à coordonner les acteurs concernés, à négocier et à faire respecter des contrats, à surveiller, à réglementer et à informer.

Puisque les compétences requises ne sont pas les mêmes suivant le type de réforme [95], il est impossible d'en dresser une liste définitive. Le Tableau 14 indique les compétences qui peuvent s'avérer nécessaires pour négocier et faire respecter les contrats de sous-traitance et pour réglementer l'offre de médicaments dans le secteur privé.

Tableau 14. Compétences requises pour passer des contrats avec le secteur privé et réglementer ses activités

Souvent, les pouvoirs publics ont déjà certaines des compétences requises, mais doivent les adapter pour être capables de remplir de nouvelles fonctions. De plus, il est probable que les compétences rares comme celles de négociateur et de juriste seront davantage sollicitées. Par exemple, le nombre d'inspecteurs travaillant pour l'autorité de réglementation pharmaceutique devra augmenter au fur et à mesure que le secteur privé s'accroît.

Si les pouvoirs publics n'ont pas certaines des compétences voulues, il peuvent faire appel au secteur privé non lucratif pour les suppléer. La plupart des groupes de consommateurs surveillent le prix et la qualité des médicaments sur le marché et, au besoin, poussent les autorités de réglementation pharmaceutique à intervenir (voir encadré 12). Le milieu associatif ou troisième secteur peut prêter main forte quand les compétences institutionnelles sont insuffisantes. Les ONG et les médias peuvent "tirer la sonnette d'alarme" en cas de laxisme du corps d'inspection ou d'irrégularité dans l'attribution des contrats de sous-traitance. Les associations à but non lucratif peuvent aussi aider à développer les moyens requis. L’Action des Eglises pour la Santé est en train d'expérimenter un programme de formation à la gestion destiné aux laborantins kenyans, et l'Association pharmaceutique du Commonwealth a mis au point un module d'enseignement de la gestion par correspondance. L'encadré 12 relate comment les ONG ont contribué à la réglementation des produits pharmaceutiques en Inde et aux Etats-Unis d’Amérique.

Difficultés

On a peu d'indices concrets sur l'aptitude des pouvoirs publics à endosser de nouveaux rôles dans le secteur pharmaceutique. On peut toutefois s'en faire une idée d'après ce qu'on sait de ce secteur et ce qu'on a pu observer lors des changements opérés dans le secteur de la santé.

D'après les analyses faites dans le secteur de la santé, il arrive souvent que la sous-traitance ne permette pas de réaliser les économies attendues parce que les pouvoirs publics ne savent pas négocier et achètent à prix élevé [74].

Les participants à une réunion interrégionale de l'OMS ont remarqué que "bien que détenant l'autorité nécessaire pour surveiller (le comportement du secteur privé), les pays ont souvent l'impression de ne pas avoir les moyens d'exercer cette autorité" [120]. Les travaux sur le secteur pharmaceutique le confirment. Par exemple, le Nigéria a créé en 1990 un groupe spécial chargé de prendre des mesures autoritaires contre la contrefaçon et la vente illégale de médicaments. Deux millions de dollars ont été dépensés en matériel pour tester les médicaments, mais le groupe fédéral de Lagos n'avait toujours pas de véhicules à sa disposition et nombre de ses bureaux dans les états n'avaient pas le téléphone [10].

Quand le secteur pharmaceutique privé se développe rapidement, l'Etat est souvent incapable d'investir dans les autorités de réglementation à la même cadence, et celles-ci sont vite débordées. C'est exactement ce qui s'est passé en Inde [46]. Quand elles manquent de crédits, les autorités de réglementation ont du mal à recruter les rares personnes qualifiées dont elles ont besoin pour mener leur tâche à bien, d'autant plus que le secteur privé recherche, lui aussi, ce personnel et qu'il y a souvent de gros écarts de salaire entre les deux secteurs. Dans ces circonstances, les systèmes d'autofinancement des autorités d'homologation présentent un intérêt particulier (voir encadré 13).

Autre grand problème: le noyautage des autorités de réglementation, qui servent alors davantage les intérêts du secteur qu'elles sont censées réglementer que ceux du consommateur. Les plus exposées sont les branches spécialisées comme l'industrie pharmaceutique où le personnel de l'autorité de réglementation à souvent suivi la même formation que les industriels et partage parfois leurs valeurs.