Les études faisant appel à des données globales ou à des indicateurs relatifs aux établissements de santé peuvent indiquer une surconsommation ou une sous-consommation de médicaments, et les études qualitatives peuvent indiquer pourquoi certains agents de santé et patients se comportent comme ils le font. Cependant, ces études ne donnent pas de détails sur la nature exacte de l'usage irrationnel des médicaments. Il peut s'agir de choix incorrect des médicaments, de doses incorrectes, de prescription de médicaments qui provoquent des réactions indésirables ou des interactions médicamenteuses, et de l'utilisation de médicaments coûteux là où des produits moins chers suffiraient.
Les études d'évaluation de l'utilisation des médicaments constituent un système d'évaluation continue, systématique, basée sur des critères, de l'utilisation des médicaments qui aide à assurer que les médicaments sont correctement utilisés au niveau du patient. Si un traitement est jugé inapproprié, des interventions seront nécessaires au niveau du prescripteur ou du patient pour optimiser le traitement. L'évaluation est spécifique d'un médicament ou d'une maladie et peut être structurée de façon à évaluer le processus effectif de prescription, de dispensation ou d'administration du médicament (indications, dose, interactions, etc.).
L'évaluation du traitement médicamenteux est similaire à celle des médicaments mais insiste sur l'amélioration des résultats au niveau du patient et de sa qualité de vie; elle repose donc sur une approche multidisciplinaire impliquant tous les professionnels du traitement médicamenteux. L'évaluation du traitement médicamenteux porte sur les résultats cliniques (infections guéries, taux de lipides diminués, etc.).
Le but de ces deux types d'études est de promouvoir un traitement médicamenteux optimal et d'assurer qu'il répond aux normes de soins en vigueur. Leurs objectifs complémentaires peuvent comprendre:
• l'élaboration de directives (critères) pour une consommation appropriée des médicaments
• l'évaluation de l'efficacité du traitement médicamenteux
• le renforcement des responsabilités dans le processus d'utilisation des médicaments
• le contrôle des coûts pharmaceutiques
• la prévention des problèmes liés au traitement médicamenteux, par exemple les réactions indésirables, les échecs thérapeutiques, la sur - ou la sous-utilisation, les doses incorrectes et l'utilisation des médicaments hors formulaire
• l'identification des domaines dans lesquels une information et une formation complémentaires des agents de santé seraient nécessaires.
Une fois les principaux types de problèmes identifiés (à partir des données globales, des indicateurs pour les établissements de santé, des études qualitatives, des autres études d'évaluation de l'utilisation des médicaments ou des recommandations des membres du CPT), un système d'évaluation continue de l'utilisation des médicaments peut être mis en place relativement rapidement.
6.5.1 Etapes d'une étude d'évaluation de l'utilisation des médicaments
On trouvera un exemple des étapes d'une étude d'évaluation de l'utilisation des médicaments dans l'encadré 6.7. Les différentes étapes sont décrites ci-dessous.
ÉTAPE 1 Définir les responsabilités
Il incombe au CPT d'établir des procédures de mise en œuvre d'un programme d'évaluation continue de l'utilisation des médicaments, notamment avec la nomination d'un responsable du CPT ou d'un sous-comité pour contrôler et superviser le processus d'évaluation dans l'hôpital ou le dispensaire. Dans l'idéal, le CPT devrait établir des plans annuels, en indiquant quels sont les médicaments ou les affections qui feront l'objet de l'évaluation.
ÉTAPE 2 Définir les activités et les objectifs
Le CPT doit fixer les objectifs de l'évaluation et les activités nécessaires. L'éventail des activités peut être très large ou au contraire ne porter que sur un seul aspect du traitement médicamenteux, et dépendra du type de problème identifié, par exemple:
• sur-utilisation d'un médicament plus coûteux lorsqu'un équivalent moins cher est disponible, ainsi qu'il ressort des données globales
• utilisation incorrecte (indication, dose, administration) d'un médicament particulier, ainsi qu'il ressort des fiches des patients, des rapports d'erreurs médicamenteuses et des rapports de réactions indésirables
• choix incorrect des antibiotiques, ainsi qu'il ressort des rapports sur la sensibilité des agents pathogènes aux antibiotiques (antibiogrammes)
• processus de dispensation insuffisant, ainsi qu'il ressort des réclamations ou des informations fournies par les patients.
Etant donné le grand nombre de médicaments disponibles dans un hôpital ou un dispensaire, le CPT doit se concentrer sur les médicaments les plus susceptibles de poser des problèmes pour que son travail soit rentable. Les domaines les plus prioritaires sont:
• médicaments les plus consommés en volume
• médicaments chers
• médicaments à indice thérapeutique étroit
• médicaments à incidence élevée de réactions indésirables
• catégories thérapeutiques d'importance capitale, par exemple médicaments cardio-vasculaires, médicaments utilisés dans les urgences, en toxicologie, en chimiothérapie, médicaments pour la voie intraveineuse et analgésiques narcotiques
• antimicrobiens à usage prophylactique et thérapeutique
• médicaments en cours d'évaluation en vue d'une inscription sur la liste du formulaire
• médicaments utilisés pour des indications non mentionnées dans la monographie
• médicaments utilisés chez des patients à haut risque
• affections courantes souvent insuffisamment traitées.
ÉTAPE 3 Définir les critères d'évaluation
Il est de la plus haute importance d'établir des critères d'évaluation de l'utilisation des médicaments, et cette tâche incombe au CPT. Les critères d'évaluation définissent l'utilisation correcte des médicaments selon différentes composantes, comme indiqué dans l'encadré 6.6. Les critères d'utilisation d'un médicament quel qu'il soit doivent être définis d'après les directives thérapeutiques standard en vigueur à l'hôpital (si celles-ci ont été correctement établies). A défaut de telles directives, ils peuvent être basés sur les recommandations figurant dans des protocoles thérapeutiques satisfaisants disponibles au niveau national ou local ou dans d'autres sources bibliographiques pertinentes, et/ou sur des recommandations d'experts internationaux ou locaux reconnus. Pour être crédible et acceptée par le personnel, l'évalua-tion de l'utilisation des médicaments doit reposer sur des critères établis avec la participation des prescripteurs à partir de données fiables et objectives tirées de sources sûres.
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ENCADRÉ 6.6 ÉLÉMENTS DE L'UTILISATION DES MÉDICAMENTS RETENUS COMME CRITÈRES D'ÉVALUATION
• utilisation: indication appropriée pour le médicament, absence de contre-indications
• sélection: médicament approprié pour l'affection clinique
• posologie: dose, intervalles d'administration et durée du traitement spécifiques de l'indication
• interactions: absence d'interactions - médicament-médicament, médicament-aliments, médicament-examens de laboratoire
• préparation: étapes de la préparation d'un médicament en vue de son administration
• administration: étapes de l'administration, quantité administrée
• éducation du patient: instructions spécifiques du médicament et de l'affection données au patient
• surveillance: clinique et biologique
• résultat, par exemple: diminution de la pression artérielle, de la glycémie, des crises d'asthme
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Si les critères sont nombreux, le processus d'étude sera plus laborieux, ce qui risquera de nuire à l'évaluation complète de l'utilisation du médicament. Le nombre de critères à établir pour chaque médicament se situe souvent entre 3 et 5. Une fois les critères établis, on fixe pour chacun d'eux un seuil ou une valeur de référence qui définira les objectifs de conformité. Dans l'idéal, il serait souhaitable que 100 % des cas soient conformes aux critères établis, mais dans la pratique ce n'est guère réalisable et le CPT peut décider de fixer le seuil à 90-95 % de conformité, au-dessous duquel il prendra des mesures correctrices.
ÉTAPE 4 Recueillir les données
Les données peuvent être recueillies de façon rétrospective à partir des fiches des patients et autres dossiers, ou prospective, au moment où le médicament est préparé ou dispensé. La collecte rétrospective des données peut être plus rapide et le mieux est de procéder à l'écart du secteur de soins, sans se laisser distraire. L'avantage de la collecte prospective est que la personne qui recueille les données peut intervenir au moment de la dispensation du médicament pour empêcher une erreur concernant la dose, l'indication, les interactions et d'autres erreurs. Un bon exemple est le système informatisé utilisé dans certaines pharmacies: le système avertit le pharmacien lorsque les données du patient saisies dans l'ordinateur ne répondent pas aux critères établis, et il faut dans ce cas que le problème soit corrigé. Un tel système peut également fournir une vaste base de données pour l'usage rétrospectif.
Les données doivent être recueillies à partir d'un échantillon aléatoire convenable de fiches ou de dossiers de prescription de l'établissement de santé, habituellement sélectionné par le personnel de la pharmacie, mais aussi par le personnel infirmier et le personnel chargé des dossiers médicaux. On examinera le traitement d'au moins 30 patients, ou 100 patients pour les affections les plus courantes, par établissement de santé ou hôpital. Plus l'établissement est grand et le personnel nombreux, plus le nombre de dossiers à examiner et analyser sera élevé. Les imprimés pour la collecte des données selon les critères d'évaluation peuvent comporter une série de simples questions auxquelles il faut répondre par oui ou non ou des questions ouvertes (voir annexe 6.2). Les sources de données comprennent les fiches des patients, les registres de dispensation, les registres d'administration des médicaments, les rapports du laboratoire, les rapports de réactions indésirables, les rapports d'erreurs médicamenteuses, les rapports de sensibilité aux antimicrobiens, et les réclamations documentées du personnel et des patients.
ÉTAPE 5 Analyse des données
Les données sont mises en tableaux sous une forme correspondant aux critères choisis pour l'évaluation. Les pourcentages de cas répondant à chaque critère selon le seuil choisi seront calculés et récapitulés an vue de leur présentation au CPT. Tous les programmes d'évaluation en cours feront l'objet d'un rapport trimestriel.
ÉTAPE 6 Retour d'information aux prescripteurs et établissement d'un plan d'action
Après avoir présenté les informations (par exemple sur l'utilisation inappropriée des médicaments ou sur un résultat inacceptable) le CPT devra tirer ses conclusions sur les différences entre les résultats attendus et les résultats réels. En d'autres termes, de quelle façon les résultats réels s'écartent-ils des seuils ou valeurs de référence établis? Le CPT devra alors décider des mesures à prendre et de la nécessité de poursuivre, d'interrompre ou d'élargir l'évaluation. Les recommandations devront comprendre des étapes spécifiques pour corriger tout problème d'utilisation des médicaments qui a été révélé par l'étude. Par exemple, si un médicament est prescrit à une dose trop forte, les recommandations devront spécifier en détail comment améliorer le dosage du médicament en question. Les interventions destinées à améliorer l'usage des médicaments doivent prévoir un retour d'information aux prescripteurs et peuvent également comporter:
• éducation des prescripteurs, par exemple au moyen de circulaires, formation continue, ateliers, bulletins d'informations, discussions en face-à-face
• utilisation de bons de commande pour les médicaments
• mise en œuvre de restrictions de prescription
• modification de la liste du formulaire ou du formulaire lui-même
• modification des directives thérapeutiques standard
• mise en route d'une autre étude d'évaluation de l'utilisation des médicaments ou poursuite de l'étude en cours.
ÉTAPE 7 Suivi
Dans toute étude d'évaluation de l'utilisation des médicaments, le suivi est indispensable pour résoudre les problèmes de façon appropriée. Une intervention a-t-elle atteint son objectif? Si l'intervention n'est pas évaluée, ou si les problèmes d'utilisation des médicaments ne sont pas résolus, l'étude n'aura été d'aucune utilité. Dans le cadre du plan de suivi, le CPT devra évaluer la nécessité de poursuivre, de modifier ou d'interrompre l'étude. Les activités de celle-ci devront donc être évaluées à intervalles réguliers (au moins une fois par an) et celles qui n'ont pas d'impact significatif sur l'utilisation des médicaments devront être revues afin de produire des améliorations mesurables. Parmi les problèmes couramment associés aux études d'évaluation de l'utilisation des médicaments figurent le flou des responsabilités correspondant aux diverses activités, des priorités mal définies, l'absence de documentation, le manque de personnel et l'insuffisance du suivi. Avec un suivi adéquat, les prescripteurs amélioreront vraisemblablement leurs performances dans tous les domaines car ils sauront qu'ils pourront parfaitement être à nouveau évalués.
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ENCADRÉ 6.7 ÉVALUATION DE L'UTILISATION DES MÉDICAMENTS DANS UN HÔPITAL DES ÉTATS-UNIS D'AMÉRIQUE
En 1993, le coordinateur de l'assurance qualité a signalé au CPT que le taux d'infections post-opératoires en chirurgie abdominale était beaucoup plus élevé que la moyenne nationale. Le directeur de la pharmacie a indiqué que la ceftriaxone, un médicament coûteux et inapproprié, était utilisée chez ces patients. Il a conseillé d'utiliser des médicaments inscrits au formulaire, comme la céfoxitine ou le céfotétan, qui seraient plus appropriés. Le CPT a décidé d'entreprendre une étude d'évaluation de l'utilisation des médicaments pour la prophylaxie des infections de la plaie opératoire en chirurgie abdominale. Le chirurgien-chef était membre du
CPT et a approuvé la décision du CPT de réaliser une étude avec les critères établis à partir des recommandations récemment publiées dans la Medical Letter.
• Période de collecte des données: janvier-décembre 1994
• Nombre total de cas: 162
• Date du rapport: janvier 1995
• Nombre de cas examinés: 120 (74 %)
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Critère |
Valeur de référence (%) |
Conformité par trimestre (%) |
| |
|
1er |
2e |
3e |
4e |
1 Choix correct de l'antibiotique |
100 |
70 |
85 |
94 |
100 |
2 Dose correcte |
95 |
65 |
90 |
94 |
97 |
3 Dose 0 - 2 heures avant l'intervention |
95 |
30 |
52 |
89 |
94 |
4 Dose post-opératoire en chirurgie septique uniquement |
98 |
78 |
89 |
82 |
91 |
5 Pas d'infection post-opératoire |
96 |
90 |
93 |
96 |
100 |
6 Pas de réaction indésirable aux médicaments |
97 |
97 |
100 |
87 |
97 |
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Conclusions après le premier trimestre
• Critère 1: des antibiotiques (p. ex. ceftriaxone) autres que ceux de première intention pour l'intervention indiquée étaient utilisés au lieu des antibiotiques recommandés (p. ex. céfoxitine ou céfotétan)
• Critère 2: des doses inutilement élevées d'antibiotiques étaient prescrites
• Critère 3: les doses pré-opératoires étaient retardées parce que la procédure en vigueur était d'envoyer les antibiotiques en salle d'opération plutôt qu'en secteur pré-opératoire
• Critère 4: les patients ne remplissant pas les critères de chirurgie septique recevaient aussi des antibiotiques
• Critère 5: des taux d'infection post-opératoire relativement élevés peuvent être réduits si on augmente la conformité aux critères précédents
Recommandations
• Envoyer un courrier à tous les chirurgiens avec une information sur 1) les taux actuels d'infections postopératoires par rapport à la moyenne nationale, 2) les critères et recommandations de la Medical Letter, 3) les résultats de la collecte de données dans le cadre de l'étude d'évaluation de l'utilisation des médicaments, et 4) l'impact estimé, en termes de coûts, du choix inapproprié des médicaments et de l'utilisation superflue de médicaments
• Supprimer la céfoxitine du formulaire en raison de ses inconvénients (coût et faible demi-vie) par rapport au céfotétan
• Modifier les procédures de façon à administrer les doses pré-opératoires en secteur pré-opératoire plutôt qu'en salle d'opération, et en informer le personnel infirmier et le personnel de la pharmacie
• Ajouter les antibiotiques recommandés au stock d'étage du secteur pré-opératoire pour les urgences
Mesures prises
• En 1994, le chirurgien-chef informe le comité de chirurgie de l'étude d'évaluation de l'utilisation des médicaments et des critères retenus
• Un courrier est envoyé en avril 1994 à tous les chirurgiens pour expliquer en détail le choix du céfotétan, et non de la ceftriaxone, pour la prophylaxie des infections post-opératoires en chirurgie abdominale
• La céfoxitine est supprimée du formulaire; la ceftriaxone ne peut être supprimée car elle est utilisée pour d'autres indications
• De nouvelles procédures d'administration sont adoptées en juin et la formation du personnel commence en juillet 1994
• Des antibiotiques sont ajoutés au stock d'étage du secteur pré-opératoire en juillet 1994
Suivi
• Critère 1: Valeur de référence atteinte au 4e trimestre - l'éducation des chirurgiens a conduit à une amélioration du choix du médicament
• Critère 2: Valeur de référence atteinte au 4e trimestre - l'éducation des chirurgiens a conduit à une amélioration du choix des doses
• Critère 3: La valeur de référence n'a pas été atteinte au 4e trimestre malgré toutes les mesures prises et a
été jugée beaucoup trop élevée en raison des nombreux facteurs qui interviennent dans les procédures d'urgence; elle a donc été abaissée à 93 %
• Critère 4: Grâce à l'éducation, les antibiotiques donnés inutilement en post-opératoire ont diminué pendant un certain temps, puis les chirurgiens ont commencé à revenir à leurs anciennes pratiques. Le CPT a envoyé un courrier personnel à quelques chirurgiens et les pratiques se sont améliorées mais n'ont toujours pas atteint la valeur de référence. Les cas de non-conformité devaient être rapportés au CPT pour examen par des pairs et recommandations
• Critère 5: Valeur de référence atteinte au 3e trimestre
• Critère 6: Les réactions allergiques ont augmenté au 3e trimestre en raison du changement de procédures concernant le stock d'étage, l'infirmier du secteur pré-opératoire n'ayant pas recherché les antécédents d'allergie (cette recherche était auparavant effectuée par la pharmacie avant la dispensation du médicament). Les infirmiers ont reçu une formation en cours d'emploi et les réactions allergiques ont diminué, atteignant la valeur de référence au 4e trimestre.
Source: C. Olsen, MSH
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