Les médicaments essentiels sont ceux qui satisfont les besoins prioritaires de la population en matière de soins de santé. Ils sont choisis en fonction de leur intérêt du point de vue de la santé publique, des données concernant leur efficacité et leur innocuité et de leur coût/efficacité comparatif. Les médicaments essentiels doivent être disponibles à tout moment dans le cadre d'un système de santé opérationnel, en quantité suffisante, sous la forme pharmaceutique appropriée, avec une qualité assurée et accompagnés d'une information adéquate, et à un prix accessible pour les individus et la communauté. La mise en œuvre du concept des médicaments essentiels est par définition souple et adaptable à de nombreuses situations; c'est à chaque pays qu'il incombe de déterminer quels sont exactement les médicaments qu'il considère comme essentiels (OMS 2002a).

Il est difficile d'avoir un système pharmaceutique efficace au niveau de l'hôpital si les médicaments sont trop nombreux. Tous les aspects de la gestion pharmaceutique, y compris l'ac-quisition, le stockage, la distribution et l'utilisation des médicaments, seront facilités si le nombre de produits est limité. Une sélection appropriée des médicaments permet d'obtenir les résultats suivants:

• Endiguement des coûts et meilleure équité d'accès aux médicaments essentiels: L'achat de produits moins nombreux en plus grande quantité entraîne une compétition accrue au niveau des prix et permet de réaliser des économies d'échelle en ce qui concerne l'assurance de la qualité, les achats, le stockage et la distribution. Ces économies peuvent permettre d'améliorer la disponibilité des médicaments à un coût plus faible, ce qui profitera à ceux qui en ont le plus besoin.

• Amélioration de la qualité des soins: Les patients seront traités par des médicaments moins nombreux mais de meilleur rapport coût-efficacité, pour lesquels l'information sera améliorée et les prescripteurs mieux formés. Les prescripteurs acquerront davantage d'expérience avec moins de produits et reconnaîtront plus facilement les interactions et réactions indésirables. La qualité des soins sera encore améliorée si la sélection des médicaments s'appuie sur des directives thérapeutiques reposant sur des données factuelles.

3.2.1 Critères de sélection des médicaments

Le choix des médicaments dépend de nombreux facteurs, tels que le tableau de morbidité, les locaux de traitement, la formation et l'expérience du personnel, les ressources financières ainsi que des facteurs génétiques, démographiques et environnementaux. L'OMS (1999) a élaboré les critères de sélection suivants:

• Seuls seront sélectionnés les médicaments pour lesquels on dispose de données fiables et suffisantes d'efficacité et d'innocuité tirées d'études cliniques et qui ont fait la preuve de leur efficacité lors de leur usage général dans divers contextes médicaux.

• Chaque médicament sélectionné doit être disponible sous une forme garantissant une qualité suffisante, y compris en ce qui concerne la biodisponibilité; sa stabilité dans les conditions prévues de stockage et d'utilisation doit être établie.

• Lorsque deux ou plusieurs médicaments paraissent similaires d'après les critères ci-dessus, on les départagera sur la base d'une comparaison soigneuse de leur efficacité, de leur innocuité, de leur qualité, de leur prix et de leur disponibilité.

• Lors des comparaisons de coût entre médicaments, on tiendra compte du coût total du traitement et non pas seulement du coût unitaire du médicament. Lorsque des médicaments ne sont pas totalement similaires, on les départagera sur la base d'une analyse coût efficacité.

• Dans certains cas, le choix pourra aussi être influencé par d'autres facteurs, comme les propriétés pharmacocinétiques, ou par des considérations locales telles que l'existence de locaux de stockage ou de fabricants locaux.

• La plupart des médicaments essentiels devraient être présentés en formulations à un seul principe actif. Les associations en proportions fixes ne sont acceptables que lorsque la dose de chaque constituant répond aux besoins d'une population définie et que l'association présente un avantage démontré sur le plan de l'effet thérapeutique, de l'innocuité ou de l'observance par rapport à chaque constituant administré séparément.

• Les médicaments sont désignés par leur dénomination commune internationale (DCI) ou par leur nom générique sans référence à des noms de spécialités ou de fabricants.

Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques (CPT) doivent convenir d'une série bien définie de critères de sélection des médicaments, basée sur les critères de l'OMS, de façon que le processus de sélection soit objectif et repose sur des données factuelles. Sans une telle approche, les décisions risquent d'être prises selon la «loi du plus fort» et il peut être difficile d'obtenir l'adhésion des autres prescripteurs à la liste ainsi établie. Les critères de sélection des médicaments et la procédure de proposition d'addition d'un médicament à la liste devront être publiés (voir section 3.2.3). Toutes les données factuelles n'ont cependant pas le même niveau de preuve. Par exemple, les essais contrôlés randomisés sont moins sujets à des biais que les avis d'experts et sont donc jugés supérieurs en tant que bases factuelles. La qualité des données factuelles («niveau de preuve») doit être mentionnée lors de la publication des critères de sélection et des décisions. L'un des systèmes de classification de la qualité des données factuelles est celui utilisé par le Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN), présenté dans le tableau 3.1.

3.2.2 Elaboration et mise en œuvre d'une liste du formulaire

La liste du formulaire de l'hôpital doit être compatible avec la liste nationale des médicaments essentiels si elle existe. Il est très important de suivre à chaque étape une procédure et des critères de sélection explicites et approuvés au préalable, afin de renforcer la confiance des prescripteurs dans la validité et l'utilité d'une telle liste.

Tableau 3.1 Classification SIGN de la qualité des données factuelles

ÉTAPE 1 Classer par ordre de priorité les maladies et problèmes courants traités à l'hôpital et déterminer le traitement de choix pour chaque maladie ou problème

Pour identifier et classer les maladies les plus courantes parmi celles traitées à l'hôpital, on peut consulter les différents services et examiner les registres hospitaliers de mortalité et de morbidité. Pour chaque maladie, le traitement de choix (traitement de première intention) sera identifié au moyen des directives thérapeutiques standard établies au niveau national ou local. S'il n'existe pas de directives standard publiées qui soient approuvées par le ministère de la santé, on pourra consulter les publications de l'OMS ou celles d'associations professionnelles indépendantes et les publications universitaires. On pourra également réunir un comité d'experts chargé d'identifier le traitement le plus approprié pour chaque problème courant. Une alternative couramment utilisée pour établir une liste de médicaments essentiels, plus aisée mais non recommandée, consiste à passer en revue la liste des médicaments figurant déjà dans le formulaire de l'hôpital ou de tout autre hôpital du pays. Dans de tels cas, on peut aussi prendre comme point de départ la Liste modèle OMS des médicaments essentiels (OMS 2002a). La capacité de l'hôpital et de son personnel à manipuler certains médicaments ne doit pas être oubliée lors du processus de sélection. Par exemple, la warfarine ne devrait pas être utilisée si l'hôpital ne dispose pas des moyens de contrôler le temps de Quick (temps de coagulation du sang).

ÉTAPE 2 Préparer, distribuer pour commentaires et finaliser la liste du formulaire

Un projet de liste devra être préparé. Il sera utile pour déterminer:

• quels sont les médicaments les plus importants (ceux qui sont absoluments essentiels) et ceux qui sont moins essentiels

• quels sont les médicaments les plus chers

• si tous les médicaments qui sont prescrits en grandes quantités, ou qui sont chers, sont essentiels (voir analyse ABC et analyse VEN au chapitre 6).

Chaque service, qu'il s'agisse d'un service clinique ou d'un service s'occupant de gestion pharmaceutique, doit pouvoir émettre des commentaires sur la liste. Le CPT devra examiner les commentaires et assurer un retour d'information. Toutes les informations à examiner, comme les profils de morbidité et les directives thérapeutiques standard, devront être disponibles lors des débats ainsi que les revues de données factuelles si possible. Enfin, le CPT devra se mettre d'accord sur la liste et la diffuser, en indiquant les raisons de ses choix.

ÉTAPE 3 Elaborer des politiques et des directives pour la mise en œuvre de la liste

La liste du formulaire ne sera d'aucune utilité s'il n'existe pas de politiques et de directives documentées sur la façon de l'utiliser. Il faudra spécifier:

• qui devra utiliser la liste (les prescripteurs comme les services des achats devront se conformer à la liste)

• comment la liste sera revue et mise à jour

• un mécanisme clair pour ajouter des médicaments à la liste ou en supprimer (section 3.2.3)

• selon quelle procédure le personnel médical peut demander un médicament hors liste dans des cas exceptionnels et dans des situations d'urgence (par exemple, certains médicaments ne figurant pas sur la liste peuvent être prescrits par des spécialistes autorisés pour le traitement d'affections peu courantes, sur une base nominative).

ÉTAPE 4 Former le personnel à l'utilisation de la liste et suivre sa mise en œuvre

Tout le personnel de l'hôpital doit recevoir une formation à l'utilisation de la liste. Il arrive souvent que les prescripteurs continuent à demander et à utiliser des médicaments qui ne figurent pas sur la liste. Cette pratique oblige les patients à acheter leurs médicaments dans une pharmacie extérieure à l'hôpital, ou conduit le service des achats à se procurer des médicaments hors liste sans l'approbation du CPT. Il doit y avoir un système clair pour faire appliquer le principe de la liste, avec des avertissements et des sanctions. Les utilisateurs et les personnes dont l'avis fait autorité peuvent participer à l'évaluation et au contrôle de l'applica-tion effective de la liste.

3.2.3 Gestion de la liste du formulaire: addition et suppression de médicaments

Toutes les demandes d'addition de médicaments à la liste doivent être présentées sur un document officiel (voir annexe 3.1). Un médecin qui présente une demande individuellement doit obtenir l'approbation de son supérieur. La demande doit contenir les informations suivantes:

• l'action pharmacologique du médicament et l'indication proposée

• la raison pour laquelle le médicament est supérieur à ceux qui figurent déjà sur la liste du formulaire

• les données de la littérature à l'appui de l'inscription du médicament sur la liste du formulaire

• une déclaration d'intérêts indiquant si le demandeur a reçu un quelconque soutien financier du fournisseur du médicament (fabricant ou distributeur).

La demande doit être envoyée au secrétaire du CPT, qui organisera l'évaluation officielle de la demande par la personne compétente - le secrétaire lui-même, un pharmacien chargé de l'information pharmaceutique ou un membre du personnel du bureau d'information pharmaceutique.

Evaluation des demandes d'addition de nouveaux médicaments à la liste

Elle doit être réalisée au moyen de critères bien définis, documentés, reposant de préférence sur des données factuelles, agréés au préalable par le CPT et portant sur les aspects suivants:

• Critères pour l'examen de nouveaux traitements pour des affections ne répondant pas aux traitements médicamenteux existants, ou de traitements représentant des améliorations majeures au niveau de la survie et de la qualité de vie:

- efficacité et innocuité du nouveau médicament, évaluées dans les publications disponibles localement (voir section 4.1)

-qualité du médicament (qui peut être considérée comme suffisante si le médicament est homologué par l'organisme national de réglementation pharmaceutique) et existence d'une chaîne d'approvisionnement de qualité acceptable (fabrication, stockage et transport)

- possession par l'hôpital des compétences cliniques et des services de laboratoire nécessaires pour l'utilisation du médicament, et rôle que devront jouer les spécialistes pour réglementer le traitement

- estimation du coût (et des économies potentielles) pour l'hôpital si le médicament était adopté (coût du médicament lui-même, de l'hospitalisation et des analyses) (voir section 4.5)

- disponibilité du médicament sur le marché.

• Critères applicables aux traitements représentant des améliorations thérapeutiques mineures par rapport aux médicaments figurant déjà sur la liste. Le CPT devra examiner tous les critères ci-dessus et en outre:

- si le nouveau médicament est réellement supérieur aux médicaments figurant déjà sur la liste en termes d'efficacité, d'innocuité ou de commodité de dosage ou d'administration; les améliorations mineures revendiquées s'avèrent souvent négligeables

- une comparaison du coût total du traitement par le nouveau médicament et par les médicaments figurant déjà sur la liste (voir section 4.5).

• Critères applicables aux traitements équivalents sur le plan thérapeutique par rapport aux médicaments figurant déjà sur la liste. Le CPT devra examiner tous les critères cidessus et en outre:

- si le nouveau médicament est réellement équivalent sur le plan thérapeutique, et n'est pas inférieur, aux médicaments figurant déjà sur la liste en termes d'efficacité, d'innocuité ou de commodité de dosage ou d'administration

- si le coût total du traitement par le nouveau médicament est inférieur à celui des médicaments figurant déjà sur la liste (voir section 4.5.3).

• Critères applicables à l'utilisation de médicaments ne figurant pas sur la liste. Si l'utilisation de médicaments hors liste est autorisée dans certaines circonstances, ces médicaments n'ont pas besoin d'être inscrits sur la liste. Ces circonstances sont par exemple:

- absence de réponse ou contre-indications aux médicaments disponibles

- possibilité de poursuivre le traitement chez un patient dont l'état a été stabilisé, avant son hospitalisation, par un médicament non inscrit sur la liste et pour lequel un changement de médicament serait jugé dangereux.

• Critères applicables à la prescription restreinte de certains médicaments par des spécialistes désignés, par exemple dans les circonstances suivantes:

- risque d'augmenter inutilement la résistance aux antimicrobiens par l'utilisation inappropriée d'antimicrobiens de troisième ou quatrième génération; ceux-ci ne doivent donc être prescrits que par des spécialistes des maladies infectieuses ou de microbiologie clinique

-risque d'effets secondaires graves pouvant survenir inutilement en cas d'utilisation inappropriée, par exemple dans le cas de médicaments utilisés en chimiothérapie ou d'agents cytologiques; ceux-ci ne doivent donc être prescrits que par des spécialistes connaissant bien cette catégorie de médicaments.

Rapport écrit sur l'évaluation du médicament

Un rapport écrit devra être rédigé par la personne qui a réalisé l'évaluation et sera examiné lors d'une réunion ordinaire du CPT. Ce rapport devra contenir les informations suivantes:

• monographie du médicament - pharmacologie, pharmacocinétique, efficacité par rapport à un placebo et à d'autres médicaments, analyse des essais cliniques (d'après les données de la littérature - voir chapitre 4), réactions indésirables, interactions médicamenteuses, coût comparatif

• recommandations fondées sur les données factuelles

• avis d'experts et recommandations formulées par des médecins et pharmaciens réputés et respectés

• coût prévu du nouveau médicament pour l'hôpital

• médicament figurant ou non sur la liste nationale des médicaments essentiels et remboursable ou non par les systèmes d'assurance-maladie.

Débats et procédure de vote

Le rapport devra être examiné par les membres du CPT, qui voteront sur les recommandations présentées par l'auteur du rapport d'évaluation sur le médicament en question. La décision prise sera ensuite diffusée auprès de l'ensemble du personnel de santé sous forme de comptes rendus, de lettres d'information et lors des réunions internes des services de l'hôpital.

Demandes de médicaments non inscrits sur la liste

La pharmacie de l'hôpital devra tenir un registre de toutes les demandes de médicaments hors liste, avec le nom du médecin prescripteur, le nom et la quantité du médicament et l'indication ayant motivé la demande. A la fin de l'année, ces informations renseigneront le CPT sur la façon dont les prescripteurs se conforment à la liste des médicaments essentiels et pourront ajouter un argument à la décision d'ajouter ou non ces médicaments à la liste.

Elagage de la liste

Si un nouveau médicament est ajouté à la liste du formulaire pour des raisons d'efficacité, d'innocuité ou de coût, on envisagera de supprimer le médicament qui figurait déjà sur la liste pour la même indication, et ce pour deux raisons:

• si le «nouveau» médicament est supérieur, pourquoi laisser sur la liste un «ancien» médicament qui sera moins bon?

• si aucun effort n'est fait pour envisager de supprimer des médicaments de la liste, on n'en supprimera aucun et la liste sera de plus en plus longue.

3.2.4 Tenue à jour de la liste

L'examen systématique des différentes catégories thérapeutiques est un élément important de la gestion d'un formulaire. Pour gérer efficacement le processus du formulaire, on n'attendra pas passivement les demandes d'addition de nouveaux médicaments à la liste. De nouvelles molécules et de nouveaux traitements apparaissent en permanence et si l'on ne procède pas à une évaluation régulière, le formulaire risque de ne plus contenir que des médicaments anciens, moins efficaces. Il faudra donc revoir entièrement la liste tous les deux à trois ans. Pour cela, on peut évaluer systématiquement, à intervalles réguliers, la totalité des médicaments de chaque catégorie thérapeutique inscrits sur la liste et les comparer aux autres médicaments récents de la même catégorie qui n'y figurent pas. Pour une tenue à jour efficace du formulaire, le CPT doit se réunir régulièrement pour examiner les points suivants:

• demandes d'addition de nouveaux médicaments et de suppression de médicaments anciens

• examen systématique d'une catégorie thérapeutique

• examen des programmes afin d'identifier et de résoudre les problèmes d'utilisation des médicaments.

Toutes les décisions du CPT doivent être documentées par des comptes rendus.

3.2.5 Amélioration de l'utilisation du formulaire

L'existence d'un formulaire bien géré ne signifie pas que les prescripteurs s'y conformeront. Pour améliorer le respect de la liste, on pourra (voir également le chapitre 7 et MSH 1997 chapitre 10 «Managing Drug Selection», chapitre 11 «Treatment Guidelines and Formulary Manuals» et chapitre 38 «Hospital Drug Services»):

• examiner toutes les utilisations de médicaments hors liste et prendre les mesures nécessaires; selon le cas, il pourra s'agir d'inscrire le médicament sur la liste, d'informer les prescripteurs quant au statut du médicament en question, ou d'interdire l'utilisation du médicament à l'hôpital

• interdire l'utilisation d'échantillons de médicaments hors liste à l'hôpital

• établir des procédures et des listes de médicaments approuvés pour la substitution thérapeutique (voir section 7.3.3)

• assurer un accès facile à la liste, avec des exemplaires disponibles à chaque point de commande de médicaments et dans les manuels au format de poche destinés au personnel

• impliquer le personnel médical dans toutes les décisions concernant le formulaire

• faire connaître et promouvoir toutes les modifications apportées au formulaire

• établir des procédures agréées pour les essais cliniques portant sur des médicaments non inscrits sur la liste.