Médicaments essentiels: Le point No. 032
(2003; 24 pages) [English] [Spanish] Ver el documento en el formato PDF
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Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques: pour un usage plus rationnel des médicaments

TERRY GREEN, ALIX BEITH, JOHN CHALKER*

* Terry Green, Alix Beith and John Chalker participent au Programme «Rational Pharmaceutical Management Plus», Center for Pharmaceutical Management, Management Sciences for Health, 301 North Fairfax Drive, Suite 400, Arlington, VA 22203, États-Unis. Téléphone: +1 703 524-6575, télécopie: +1 703 524-7898, courriel: rpmplus@msh.org


Depuis 1998, le Département EDM de l’OMS s’est attaché à promouvoir les comités pharmaceutiques et thérapeutiques. L’OMS publiera en 2003 un ouvrage sur ce sujet intéressant que nous présenterons dans le prochain numéro du Point. L’article ci-dessous décrit le processus d’élaboration du manuel et le cours de formation utilisé dans le monde entier pour parvenir à la mise en place de comités plus nombreux et plus efficaces. Nous aimerions que nos lecteurs nous fassent partager leurs expériences des comités pharmaceutiques et thérapeutiques et en particulier sur les réussites et les leçons tirées. Les coordonnées des personnes à contacter sont indiquées en page 1.

Dans la seconde moitié du siècle dernier, des progrès considérables ont été accomplis dans le traitement de nombreuses pathologies et en particulier des maladies infectieuses. Malheureusement, l’utilisation de médicaments inadaptés pour traiter ces affections a entraîné de graves problèmes de santé et il en a résulté une hausse de la morbidité, de la mortalité, des coûts et, plus récemment, l’émergence d’une résistance aux antimicrobiens.

L’usage irrationnel des médicaments dans certains hôpitaux de pays en développement pose un grave problème et parmi les ouvrages publiés, très peu proposent des solutions pour tenter d’y remédier. Une des propositions, comme point de départ, est de créer dans les hôpitaux des comités pharmaceutiques et thérapeutiques qui seront facteurs de changement. C’est l’une des recommandations de la première conférence internationale sur la rationalisation de l’usage des médicaments (ICIUM) qui s’est tenue en Thaïlande en 1997 (voir l’encadré page 11 pour obtenir des détails sur ICIUM 2004). Cette recommandation s’appuie sur les leçons tirées des pays développés où de nombreuses publications ont traité de l’efficacité de ces comités.

Dans de nombreux hôpitaux, le mode de sélection des antimicrobiens ne repose sur aucune méthodologie factuelle et l’usage abusif de ces antimicrobiens génère les conditions favorables au développement et à la propagation de la résistance microbienne. La Stratégie mondiale de l’OMS pour la maîtrise de la résistance aux antimicrobiens,1 publiée en septembre 2001, recommande la mise en place de comités pharmaceutiques et thérapeutiques pour contribuer aux efforts visant à endiguer la résistance aux antimicrobiens.

D’autres problèmes résultent du mauvais usage des médicaments: ce sont l’augmentation des réactions indésirables aux médicaments, les erreurs de médication et l’utilisation de médicaments relativement dangereux. On estime qu’aux États-Unis, 10,8% des patients hospitalisés souffrent d’une réaction indésirable à un médicament et cela représente un coût annuel compris entre 1,4 et 4 milliards de dollars. Les réactions indésirables aux médicaments se placent entre le 4ème et le 6ème rang parmi les causes de décès les plus courantes.2 Or, un comité pharmaceutique et thérapeutique peut mettre en place un dispositif permettant de réduire ces réactions indésirables.

De nombreux pays ont déjà constitué des comités pharmaceutiques et thérapeutiques pour résoudre les problèmes de sélection, d’achat, de distribution et d’utilisation des médicaments et s’attaquer à la résistance aux antimicrobiens qui émerge et perdure. Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques existent pour la plupart dans des pays développés et notamment en Australie, aux États-Unis et en Europe. En Australie, 92%3 et dans le Royaume Uni (en 1990), 86% des hôpitaux ont constitué un comité thérapeutique hospitalier, sous une forme ou sous une autre. Aux États-Unis, aucune homologation n’est accordée sans l’aval des comités pharmaceutiques et thérapeutiques ou de comités similaires. Dans différents contextes, ils peuvent être appelés Comité de pharmacie et de thérapeutique, Comité de pharmacothérapie, Comité de formulaire ou encore Comité pour l’usage rationnel des médicaments.

Que font les comités pharmaceutiques et thérapeutiques?

Il s’agit d’organisations installées au sein d’un hôpital ou d’un centre de soins primaires qui sont chargées d’évaluer l’usage clinique des médicaments, d’élaborer des politiques de gestion de l’usage et de l’administration des médicaments et de gérer le formulaire de l’hôpital. Constituant un forum pour évaluer et débattre de tous les aspects des traitements médicamenteux, ils conseillent les médecins, les infirmiers, le personnel administratif et le service de pharmacie sur toutes les questions liées aux médicaments.

Principales fonctions des comités pharmaceutiques et thérapeutiques:

• Évaluer et sélectionner les médicaments à inscrire au formulaire et prévoir la révision périodique de celui-ci. Il s’agit entre autres d’élaborer des critères rigoureux de sélection reposant sur des données factuelles en prenant en compte les notions d’efficacité, d’innocuité, de qualité et de coût;

• Analyser l’usage des médicaments pour identifier les problèmes potentiels;

• Promouvoir et mener à bien des interventions efficaces en vue d’améliorer l’usage des médicaments (notamment par des méthodes d’éducation, de gestion et de réglementation).


Les comités peuvent aussi:

• Gérer les réactions indésirables;
• Gérer les erreurs de médication;
• Promouvoir de bonnes pratiques de lutte anti-infectieuse.

Qui devrait faire partie d’un comité pharmaceutique et thérapeutique?

Pour réussir dans sa mission, un comité doit avoir un chef de file et des membres choisis judicieusement qui doivent se réunir régulièrement. Il doit être dynamique, plein de ressources et exploiter les compétences de tous ses membres. Il est capital que tous les principaux partenaires dans l’hôpital fassent partie du comité et que les dirigeants de l’hôpital accordent aux membres le temps nécessaire pour participer de façon durable et efficace. La composition d’un comité varie selon les pays. Théoriquement, un comité a un président dynamique, influent et qui attire le respect des dirigeants de l’hôpital et du corps médical. Il se compose souvent de médecins, de chirurgiens, d’obstétriciens et de gynécologues, de psychiatres et de spécialistes des maladies infectieuses, de pharmaciens, d’un pharmacologue clinicien, d’un spécialiste de l’information pharmaceutique et de personnel infirmier (clinicien ou administratif), d’un infirmier chargé de la lutte anti-infectieuse et du responsable administratif ou d’un autre cadre supérieur du service administratif de l’hôpital.

Pour être efficace, un comité doit appliquer un système structuré de sélection des médicaments qui suive une méthodologie claire, qui soit transparent et qui s’appuie sur une base factuelle. Le comité doit être capable de concevoir et de mettre en œuvre des interventions conduisant à un meilleur usage des médicaments. L’administration de l’hôpital doit donner au comité les autorisations et le soutien nécessaires pour remplir ses fonctions ainsi que le pouvoir de s’en référer directement aux plus hautes autorités. Des réunions doivent être organisées régulièrement et leur compte rendu doit être publié. Toutes les activités doivent faire l’objet d’un suivi étroit. Dès lors qu’un comité fonctionne de cette façon, son efficacité ne fait aucun doute et les résultats sont bénéfiques pour les patients.

La mise en place d’une combinaison d’interventions par le comité aura une incidence marquante sur l’usage des médicaments et sur la résistance aux antimicrobiens.4 Cela permettra notamment la sélection judicieuse des médicaments du formulaire, l’élaboration de directives s’appuyant sur le formulaire, la surveillance et l’évaluation de l’usage des médicaments, le suivi, la détection et la prestation de soins adaptés aux patients présentant une résistance microbienne et enfin la promotion et le contrôle des pratiques élémentaires de lutte anti-infectieuse.1

Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques sont-ils efficaces?

Dans les pays développés, des études ont montré que des comités pharmaceutiques et thérapeutiques peuvent avoir un impact significatif sur la promotion et la surveillance du bon usage des médicaments et sur le contrôle des coûts pharmaceutiques3,5. Dans les pays en développement, les faits sont moins convaincants mais démontrent tout de même que chaque fonction d’un comité permet la mise en place d’interventions efficaces aboutissant à un meilleur usage des médicaments et au contrôle des coûts. Parmi les interventions qui se sont révélées efficaces, notons la création et l’application d’une liste formulaire ou d’une liste de médicaments essentiels6 et de directives thérapeutiques standard 4; l’application de concepts éducatifs, en particulier de méthodes interactives axées sur les problèmes et reproduisant une situation de face à face et enfin la répétition de sessions avec différents prescripteurs4,7. La réussite a été également rendue possible par l’instauration et la mise en place de contrôles et la communication des appréciations (notamment l’évaluation de l’usage des médicaments) sur les modes de prescription des dispensateurs de soins8 et enfin par la supervision et le suivi des habitudes de prescription au moyen d’indicateurs ou de simples protocoles4. Un comité pharmaceutique et thérapeutique bien organisé offrira la structure qui facilitera la gestion de l’ensemble de ces activités bien éprouvées et il n’est donc pas insensé de supposer que cela puisse être efficace.

Promouvoir les comités pharmaceutiques et thérapeutiques dans les pays en développement

En collaboration avec Management Sciences for Health (MSH), le Département EDM de l’OMS prépare un manuel sur la façon de constituer et de faire vivre un comité dans un hôpital, pour aider les pays en développement à prendre l’initiative de lancer les activités de base d’un comité et améliorer ainsi la gestion pharmaceutique dans les hôpitaux. La publication de ce manuel est prévue en 2003.

Parallèlement, le programme de MSH «RPM Plus» (Rational Pharmaceutical Management Plus; Gestion pharmaceutique rationnelle) mené avec la coopération de l’OMS, a mis au point une session de formation de 8 à 10 jours sur les comités pharmaceutiques et thérapeutiques. Ce cours incite à la création de comités pharmaceutiques et thérapeutiques, forme les membres existants et potentiels des comités et favorise le fonctionnement efficace des comités pharmaceutiques et thérapeutiques sur la gestion d’un formulaire et l’usage des médicaments. Il s’adresse aux médecins et aux pharmaciens soucieux d’améliorer l’usage rationnel des médicaments au travers de ces comités ou qui seront ensuite capables de former d’autres comités pharmaceutiques et thérapeutiques et de leur apporter un appui technique.

Pour gérer efficacement un formulaire, les membres d’un comité pharmaceutique et thérapeutique doivent prendre leurs décisions sur les ajouts ou les exclusions de médicaments en appliquant des principes de gestion pharmaceutique fondés sur des données factuelles. Les participants ont besoin d’informations sur les principes, concepts, méthodes et outils de pharmacologie clinique (efficacité des médicaments), de pharmacoépidémiologie (innocuité des médicaments), de pharmacoéconomie (coût des médicaments) et enfin de pharmaceutique (qualité des produits pharmaceutiques). Le cours présente également des méthodes efficaces permettant d’améliorer l’usage des médicaments, des méthodes utilisant des agrégats et des indicateurs pour évaluer l’usage des médicaments et des méthodes efficaces de mise en place et de suivi des modifications. L’échange des expériences et des idées entre participants donne une dimension supplémentaire à l’enseignement dispensé dans ce cours extrêmement participatif. Cette méthodologie s’appuie sur de courtes présentations interactives, intégrant des discussions de groupe et des discussions plénières, suivies d’exercices et de visites de terrain.

Dans la mesure du possible, des sessions sont intégrées. Ainsi par exemple, pendant les exercices sur les directives thérapeutiques standard (STG), on transmet aux participants toutes les données permettant d’élaborer à partir d’une base factuelle des directives en matière de prophylaxie chirurgicale et de pneumonie pour la section Césarienne. Ces directives sont ensuite utilisées lors de la définition des critères d’examen de l’utilisation des médicaments (DUR). Lors des visites de terrain dans des hôpitaux locaux, les protocoles STG/DUR sont utilisés pour examiner les pratiques et les coûts. Ces exercices pratiques effectués pendant les visites de terrain peuvent donner d’excellents résultats. Ainsi, en regardant les médicaments et les doses prescrits en prophylaxie chirurgicale pour la section Césarienne d’un hôpital, on a constaté qu’en ne suivant pas les STG et en utilisant des antimicrobiens sans nécessité, le coût payé par patient était de 6,47 USD, soit 13,6 fois plus que nécessaire.

Suivi

Les cours de formation seuls aboutissent rarement à une évolution durable des comportements, aussi est-il demandé aux participants d’élaborer un plan d’action d’une année pour leur institution, qui fera l’objet d’un suivi pour évaluer les progrès réalisés et dispenser des conseils si besoin est. Le suivi peut prendre plusieurs formes. Pour les cours locaux, quelqu’un effectue une visite ou téléphone mais l’enjeu est plus grand lorsqu’il s’agit de cours internationaux et dans ce cas, les moyens utilisés sont les courriels et un site Internet sur le cours. Le site incite ceux qui ont suivi un cours à entreprendre un apprentissage interactif. Le plan d’action de chaque équipe et les mises à jour de ce plan en fonction de son évolution sont présentés, en même temps que les profils personnels et les photos des participants. Une discussion permet un échange sur les réussites et les échecs, offrant à chacun la possibilité de tirer parti de l’expérience des autres. Le site propose aussi des liens permettant d’accéder à d’autres ressources intéressantes sur les comités pharmaceutiques et thérapeutiques. En outre, le site du programme RPM Plus (www.msh.org/projects/rpmplus) apporte de précieuses informations sur les comités pharmaceutiques et thérapeutiques, présente une fiche d’information, des liens vers des sessions de formation et informe sur les cours prévus sur les comités pharmaceutiques et thérapeutiques.

Évolution

Jusqu’à présent, le cours de formation a été présenté dans 10 pays à 295 participants venus de 42 pays différents. Ainsi, des séminaires internationaux ont eu lieu en Indonésie (juin 2001), au Kenya (octobre 2001) et en Inde (septembre 2002); des séminaires régionaux ont été organisés en Bolivie (décembre 2001), au Guatemala (février 2002), en Moldavie (juin 2002) et en Jordanie en décembre 2002 et enfin des séminaires nationaux ont eu lieu aux Philippines (février 2001), en Turquie (juillet 2001), au Népal (décembre 2001) et en Afrique du Sud (mars 2002).

Bien qu’un nombre significatif de participants ait échappé au suivi, nous savons que beaucoup d’autres participent depuis les cours à des activités sur les comités pharmaceutiques et thérapeutiques, à savoir:

• Autres cours - à ce jour 14 cours ont eu lieu et neuf autres sont prévus dans huit pays.

• Des comités pharmaceutiques et thérapeutiques sont en voie d’instauration ou de restructuration dans 11 pays.

• Trois pays ont introduit de nouveaux principes de sélection des médicaments, améliorant ainsi la gestion des formulaires.

• Des directives thérapeutiques standard ont été élaborées dans au moins trois pays.

• Des analyses sur l’utilisation des médicaments ont été réalisées dans quatre pays. Des analyses ABC et VEN des achats de produits pharmaceutiques ont été menées à bien dans deux pays et des programmes sur les réactions indésirables aux médicaments et les erreurs de médication sont en cours dans deux pays.


Toutes ces activités facilitent l’identification des problèmes potentiels. Considérant que la plupart des cours ont eu lieu très récemment, on peut s’attendre à ce que de nombreux autres participants nous transmettent à l’avenir des informations sur les résultats de leurs activités liées aux comités pharmaceutiques et thérapeutiques.


Sous le soleil de Mumbai, en Inde: les participants au séminaire de formation international sur les comités pharmaceutiques et thérapeutiques qui a eu lieu en 2002 et a été accueilli avec éloges - MSH: Photo

Un énorme potentiel

Dans les hôpitaux des pays en développement et des pays développés, un comité pharmaceutique et thérapeutique peut être un instrument capital d’amélioration dans la sélection et l’usage des médicaments. Pourtant, dans de nombreux cas, les comités pharmaceutiques et thérapeutiques ne sont pas optimisés. Cela s’explique souvent par le manque d’engagement du président, par le fait que les membres ne sont pas représentatifs de l’ensemble des personnes concernées ou n’ont pas été suffisamment formés, ou encore que l’administration n’apporte aucun soutien au comité, qu’il s’agisse de reconnaissance ou de rémunération pour le temps consacré aux activités du comité.

Le cours de formation sur les comités pharmaceutiques et thérapeutiques s’est révélé être une étape importante qui permettra la promotion de comités pharmaceutiques et thérapeutiques efficaces sur la scène internationale. Il nous faut maintenant préparer un cadre durable, à plus long terme, pour présenter ce cours et en assurer le suivi. Nous veillerons tout particulièrement à déterminer les principaux facteurs qui rendent ces comités aussi efficaces que possible dans le contexte des pays en développement.

Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques offrent l’opportunité et le contexte permettant d’améliorer la gestion pharmaceutique dans les hôpitaux et les centres de soins primaires. Par dessus tout, ces comités peuvent servir de lien pour contrôler et gérer l’usage des médicaments, améliorer les résultats sur les patients et endiguer la résistance aux antimicrobiens.

Bibliographie

1. Stratégie mondiale de l’OMS pour la maîtrise de la résistance aux antimicrobiens. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2001. p. 34-35.

2. Lazarou J, Pomeranz, Corey P. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA, 1998 Apr 15;279(15): 1200-1205.

3. Weekes LM, Brooks C. Drugs and therapeutics committees in Australia: expected and actual performance. Br. J Clin Pharmacol, 1996, 42:551-557.

4. Interventions and strategies to improve the use of antimicrobials in developing countries, a review. Drug management program. Geneva: World Health Organization; 2001. WHO/CSR/DRS/2001.9.

5. Soumerai SB, Avorn J. Efficacy and cost-containment in hospital pharmacotherapy: state of the art and future directions. Milbank Memorial Fund Quarterly Health and Society, 1984, 62:447-474.

6. Laing RO, Hogerzeil HV, Ross-Degnan. Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries. Health Policy and Planning 2001; 16(1): 13-20.

7. Wade W, Spruill WJ, Taylor AT, Longe L, Hawkins DW. The expanding role of pharmacy and therapeutics committees: the 1990s and beyond. Pharmaco-economics 1996 Aug;10(2):123-128.

8. Thompson O’Brien MA, Oxmas AD, Davis AD, Haynes RB, Freemantle N, Harvey EL. Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Collaboration Abstract. November 1997.

Bientôt, l’ICIUM 2004

La première Conférence Internationale sur la rationalisation de l’usage des médicaments (ICIUM) a eu lieu en 1997. Elle a rassemblé des participants de tous horizons et a généré une masse d’éléments intéressants et importants sur la façon de mieux utiliser les médicaments (voir le n° 23 de Médicaments essentiels: Le Point, que l’on peut consulter à l’adresse: http://www.who.int/medicines/information/ infmonitor.shtml). Après cette réussite, ICIUM 2004 aura lieu à Chiang Mai, Thaïlande, du 30 mars au 2 avril 2004. Cette fois encore, le principal organisateur est l’INRUD (Réseau international pour l’usage rationnel des médicaments qui sera soutenue localement par le Réseau thaï pour l’usage rationnel des médicaments et l’Institut de recherche en santé, de l’université de Chulalongkorn, Bangkok. La conférence sera coparrainée par le Département Médicaments essentiels de l’OMS, Management Sciences for Health, la Boston University School of Public Health et la Harvard Medical School.

ICIUM 2004 a pour but l’instauration d’un consensus international sur les interventions efficaces et novatrices qui permettront de rationaliser l’usage des médicaments, particulièrement dans les pays en développement. Elle visera également à définir un nouveau programme de recherche adapté aux maladies actuelles et à présenter les évolutions en santé internationale. Une série d’options et divers enjeux seront étudiés au travers de six grands domaines: politiques et systèmes internationaux; politiques, systèmes et programmes nationaux; hôpitaux, malades hospitalisés et soins spécialisés; soins primaires et dispensateurs de soins de santé; soins primaires communautaires et enfin sujets spécifiques.

Cet événement interactif stimulant sera particulièrement intéressant pour les décideurs, les fonctionnaires des ministères de la santé, les directeurs de programmes, les cliniciens, les chercheurs, les promoteurs et les bailleurs de fonds. Chaque participant est encouragé à soumettre une synthèse qu’il présentera à la Conférence. Quelques bourses d’étude couvrant les frais d’inscription, le prix du voyage et les frais d’hébergement pourront être attribuées aux participants originaires des pays les plus pauvres qui occupent des postes décisionnels clés et dont la synthèse aura été acceptée.

Vous pourrez trouver de plus amples informations sur le site Web de la Conférence, à l’adresse: www.icium.org ou transmettez vos questions par courriel à: icium@msh.org

 

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