L’épidémie de SIDA a commencé il y a plus de 20 ans. D’après l’OMS et l’ONUSIDA, il y avait à la fin de l’année 2001 plus de 40 millions de personnes infectées, et environ 25 millions de personnes décédées^1-4. Plus de 90% des personnes infectées habitent dans des pays en développement où l’accès aux ARV est l’exception plutôt que la règle. L’OMS estime que, dans les pays en développement, moins de 5% des personnes ayant besoin d’un traitement antirétroviral peuvent y accéder. La réduction considérable de la mortalité et de la morbidité due à l’arrivée de traitements antirétroviraux puissants dans les pays développés n’a pas eu lieu dans la plupart des régions où le besoin est le plus grand^5-10. Plusieurs événements d’importance ont marqué les deux dernières années et ont fourni l’impulsion nécessaire pour réparer cette injustice. On citera notamment la Conférence mondiale sur le SIDA qui s’est tenue à Durban en 2000 et a permis une prise de conscience aiguë de l’ampleur du problème, une réduction du prix des antirétroviraux et la mise en place et la création du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme ainsi qu’une mobilisation multisectorielle et mondiale contre le SIDA, laquelle trouve son expression la plus nette dans la Déclaration d’engagement de l’UNGASS sur le VIH/SIDA. Celle-ci recommande vivement de considérer les soins et la prévention de l’infection à VIH comme complémentaires et invite les pouvoirs publics à fournir des prestations de la plus grande qualité possible, traitement antirétroviral compris, aux personnes vivant avec le VIH/SIDA (Déclaration UNGASS, article 55, 2001). Le traitement antirétroviral doit être considéré dans le cadre global des soins essentiels aux personnes infectées par le VIH et comme un complément indispensable des programmes de prévention. Fournir des traitements antirétroviraux permet aussi de renforcer l’efficacité des campagnes de prévention, d’encourager le conseil et le dépistage volontaire et de contribuer à déstigmatiser l’infection à VIH. En outre, les antirétroviraux ont montré leur grande efficacité dans la prévention de la transmission mère-enfant (TME) du VIH et pourraient diminuer la transmission sexuelle dans la population générale^11,12.

Les recommandations concernant le traitement antirétroviral ont dans la plupart des cas été élaborées pour être mises en œuvre dans des pays à revenu élevé ou intermédiaire. Toutes ces recommandations, y compris celles que l’OMS a mises au point pour les situations où les ressources sont limitées, mettent l’accent sur la prise en charge individuelle^13-16. La présente publication pourra être utile aux cliniciens mis en situation de ressources limitées mais ne remplace pas les manuels fournis par les programmes. Ces manuels devront être élaborés par chacun des programmes de traitement antirétroviral quand aura été fait le choix du schéma thérapeutique de première intention et du ou des schémas thérapeutiques de deuxième intention ainsi que des modalités de surveillance du traitement chez les patients. Ces recommandations ont pour objectif de faciliter le changement radical d’échelle qui permettra aux pays dans lesquels les infrastructures sont insuffisantes et la limitation des ressources drastique, de pouvoir soigner des millions de personnes infectées.

La finalité de ce document est par conséquent de servir de guide à la conception de programmes de traitement antirétroviral par les programmes nationaux de lutte contre le SIDA quand les ressources des pays sont limitées. Il indique en particulier les choix possibles parmi les traitements susceptibles d’être inclus dans des programmes de traitement antirétroviral en fonction des besoins de certains groupes de personnes vivant avec le VIH/SIDA. Il donne également des informations concernant la surveillance du traitement.

Cette publication est d’abord destinée aux planificateurs des soins de santé, puis aux cliniciens qui participent à la conception des programmes. Un élément important de cette démarche de santé publique est la fourniture de traitements antirétroviraux puissants et efficaces qui maximisent les bénéfices individuels des participants aux programmes et qui garantissent des possibilités ultérieures de traitement des futurs patients, tout en tenant compte des caractéristiques propres aux pays en développement: prévalence élevée de la tuberculose, de l’hépatite virale et d’autres pathologies concomitantes; contraintes liées au financement, au système de gestion des médicaments et aux moyens du système de santé, à savoir, personnel, installations et surveillance. Pour obtenir un résultat, il faut impérativement que les traitements sélectionnés inhibent la réplication virale chez un nombre important de personnes. Seule une inhibition maximale de la réplication virale peut empêcher l’émergence de souches résistantes.

Ce paradigme applique une démarche de santé publique destinée à faciliter le changement d’échelle. Ces nouvelles recommandations, qui proposent divers protocoles thérapeutiques antirétroviraux de première et de deuxième intention sont élaborées à l’attention des conseillers techniques des programmes nationaux et des responsables des politiques de planification nationale et internationale des stratégies de soins anti-VIH en réponse à la pandémie de VIH/SIDA. Dans les Etats Membres, les conseillers techniques des programmes sont invités à sélectionner un schéma thérapeutique antirétroviral associé de première intention et un ou deux schémas de deuxième intention, qui pourront être utilisés à grande échelle dans leur système de santé. Avec cette approche, les soignants peuvent prescrire des antirétroviraux et surveiller le traitement en ayant reçu une formation minimale et en ne disposant que d’un accès limité aux analyses de laboratoire, ce qui a pour but de diminuer les besoins de formation et de faciliter les approvisionnements.