Même si en raison de la limitation des ressources il est évident que les tests de résistance du VIH aux médicaments ne peuvent pas faire partie du suivi clinique dans les pays à faible revenu, il est important pour pouvoir administrer des traitements actifs de tenir compte des mécanismes à l’origine de l’évolution de la pharmacorésistance. De plus, il importe de surveiller la prévalence et l’incidence de la pharmacorésistance à l’échelle des populations dans la mesure où l’accès aux traitements antirétroviraux est étendu au monde entier. Parallèlement à la publication des présentes recommandations et à une amélioration de l’accès aux médicaments dans les pays en développement, l’OMS est en train de mettre en place un réseau mondial de surveillance de la résistance du VIH aux médicaments en collaboration avec la Société internationale du SIDA. Les objectifs de ce programme sont les suivants: 1) créer un réseau d’institutions, de laboratoires et de chercheurs qui jouera le rôle d’observatoire mondial de l’épidémiologie de la pharmacorésistance; 2) mettre l’information obtenue à disposition du plus grand nombre grâce à un site Internet et des publications; 3) être une source d’information pour les responsables de la santé publique, les cliniciens et les chercheurs, de façon à les aider à mettre au point des recommandations et des stratégies de lutte antirétrovirale à l’échelle régionale et nationale afin d’éviter la propagation de la pharmacorésistance.

Plusieurs facteurs sont susceptibles de faciliter l’évolution et la propagation de la pharmacorésistance:

• Recherche de l’échec thérapeutique basée uniquement sur les manifestations cliniques et la numération des CD4, en l’absence de mesure de la charge virale, ce qui permet au virus de se répliquer plus longtemps avant le changement de schéma thérapeutique que si ce changement est décidé en fonction de la virémie décelable ^{36, 40, 41, 97}.

• Résistance spontanée du VIH-1 groupe O et du VIH-2 vis-à-vis des INNTI et possibilité que d’autres sous-types viraux soumis à la pression de sélection des médicaments utilisent des modes de résistance prédominants ou un mode original^{45, 46, 98-103}.

• Abandon par lassitude des pratiques sexuelles à moindre risque et des interventions diverses de réduction des dangers pour la prévention de la transmission du virus.

• Interruption éventuelle de la fourniture de médicaments. Les interruptions de traitement involontaires peuvent alors aboutir et prédisposer à l’émergence de la pharmacorésistance. Si la fourniture de l’un des constituants d’une multithérapie est interrompue, c’est l’ensemble du schéma thérapeutique qui doit être temporairement arrêté jusqu’à ce que tous les médicaments qui le composent puissent être administrés simultanément.

Une question importante mais qui reste à ce jour sans réponse est l’influence des programmes de prévention de la transmission mère-enfant qui utilisent des schémas thérapeutiques ayant une activité limitée (NVP ou l’association ZDV/3TC, par exemple) sur le traitement ultérieur de la mère et de l’enfant infecté. Cette question est traitée aux chapitres X et XI.

On sait bien que l’introduction d’un traitement antimicrobien quel qu’il soit contre une maladie infectieuse a pour conséquence inévitable l’induction et la propagation d’une pharmacorésistance. Si la préoccupation est évidente, ce n’est pas une raison pour retarder l’introduction de programmes de traitement antirétroviral à grande échelle. La réponse appropriée consiste à former les prestateurs et les patients, à veiller attentivement à l’observance des traitements, à surveiller l’apparition de la pharmacorésistance dans la population et à introduire les stratégies qui visent à la limiter. On peut estimer possible, avec un peu d’optimisme, que le risque de propagation de souches de virus résistantes dans la population, sera contrebalancé par la capacité des traitements antirétroviraux introduits à réduire la transmission du VIH. Une autre question se pose, qui est celle de savoir si des virus résistant aux médicaments dont l’aptitude est diminuée sont moins transmissibles que d’autres¹⁰⁴. Il est souhaitable que toutes ces questions soient traitées dans le cadre de recherches internationales menées en parallèle avec l’introduction des programmes de services.

Une liste régulièrement remise à jour des mutations du VIH entraînant une pharmacorésistance peut être consultée sur le site Internet de la Société internationale du SIDA - Etats-Unis d’Amérique (www.iasusa.org).