La modification du schéma thérapeutique antirétroviral initialement mis en place peut être motivée par différentes raisons: intolérance entraînant une mauvaise observance, toxicité du médicament, survenue d’une tuberculose évolutive ou d’une grossesse, échec thérapeutique.

A. Changement de traitement pour cause d’échec thérapeutique

Si l’on envisage une modification complète du traitement en raison d’un échec thérapeutique, celui-ci doit tout d’abord être défini. L’échec thérapeutique peut avoir une définition clinique, immunologique et/ou virologique. L’échec clinique est une évolution clinique de la maladie, avec l’apparition d’une infection opportuniste ou d’une tumeur alors que les médicaments ont été administrés suffisamment longtemps pour susciter une restauration immunitaire conférant une certaine protection. Ce phénomène doit être distingué du syndrome de reconstitution immunitaire qui peut s’observer dans les semaines suivant la mise en place du traitement quand une infection infraclinique est préalablement présente⁸⁸. Si la prise en charge des syndromes de reconstitution immunitaire peut être difficile, le changement de traitement antirétroviral n’est pas indiqué. L’échec immunologique peut être défini par la chute de plus de 30 % du nombre de CD4 à partir de la valeur maximale ou par un retour à une numération des CD4 identique ou inférieure à celle qui précédait le traitement¹⁶. Aucune définition de l’échec immunologique ne peut être acceptée si la numération des CD4 n’est pas possible. Il n’existe pas de définition consensuelle de l’échec virologique, mais la présence ininterrompue ou à répétition d’une virémie décelable est l’indication d’une inhibition incomplète de la réplication du virus. La mesure de la charge virale n’est généralement pas possible en situation de ressources limitées et n’est pas recommandée pour la surveillance systématique du traitement dans ce guide; le lecteur voudra bien se reporter à d’autres recommandations¹⁶ concernant la surveillance du traitement antirétroviral par la mesure de la charge virale. On espère toutefois que la situation pourra évoluer avec la mise au point de méthodes moins coûteuses de détermination de la charge virale.

B. Changement de traitement pour cause de toxicité

Quand la réponse au traitement est bonne, l’apparition d’effets toxiques bien définis permet de remplacer le médicament en cause sans toucher au reste du schéma thérapeutique. Par exemple, on pourra remplacer ZDV par d4T en cas de symptômes liés à la zidovudine ou d’anémie, et remplacer EFZ par NVP si les symptômes neurologiques associés à EFZ ne régressent pas. Concernant d’autres effets toxiques impossibles à rapporter à un agent étiologique spécifique, et/ou d’effets secondaires faibles mais intolérables qui compromettent souvent l’observance, la meilleure et la plus pratique des solutions, est parfois de changer complètement de schéma thérapeutique. L’approche choisie dépendra en partie du formulaire pharmaceutique du pays concerné. Si la toxicité impose une interruption du traitement, c’est l’ensemble du schéma thérapeutique qui devra être temporairement interrompu, pour éviter la survenue d’une pharmacorésistance du virus (voir chapitreXV, Tableau10 et Annexe 11).