Formulario Modelo de la OMS 2004
(2004; 543 páginas) Ver el documento en el formato PDF
Índice de contenido
Ver el documentoAbreviaciones
Ver el documentoIntroducción
Ver el documentoCambios en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS
Cerrar esta carpetaConsejo general a los prescriptores
Ver el documentoOrientación razonada de la terapéutica
Ver el documentoVariación en la respuesta a la dosis
Ver el documentoAdhesión (cumplimiento) al tratamiento farmacológico
Ver el documentoEfectos adversos e interacciones
Ver el documentoEscribir la prescripción
Ver el documentoMuestra de prescripción
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 1: Anestésicos
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 2: Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroides, antigotosos y fármacos antirreumáticos modificadores del curso de la enfermedad
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 3: Antialérgicos y fármacos utilizados en la anafilaxia
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 4: Antídotos y otras sustancias utilizadas en las intoxicaciones
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 5: Anticonvulsivos/ antiepilépticos
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 6: Antiinfecciosos
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 7: Antimigrañosos
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 8: Antineoplásicos, inmunosupresores y fármacos utilizados en los cuidados paliativos
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 9: Antiparkinsonianos
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 10: Fármacos en hematología
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 11: Productos sanguíneos y sustitutos del plasma
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 12: Fármacos en patología cardiovascular
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 13: Fármacos en dermatología (tópicos)
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 14: Agentes de diagnóstico
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 15: Desinfectantes y antisépticos
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 16: Diuréticos
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 17: Fármacos en patología gastrointestinal
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 18: Hormonas y otros fármacos endocrinos y contraceptivos
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 19: Productos en inmunología
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 20: Relajantes musculares (de acción periférica) e inhibidores de la colinesterasa
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 21: Preparados oftalmológicos
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 22: Fármacos en obstetricia
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 23: Solución de diálisis peritoneal
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 24: Psicofármacos
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 25: Fármacos que actúan sobre las vías respiratorias
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 26: Soluciones correctoras de los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSección 27: Vitaminas y minerales
Ver el documentoApéndice 1: Interacciones
Ver el documentoApéndice 2: Gestación
Ver el documentoApéndice 3: Lactancia
Ver el documentoApéndice 4: Alteración renal
Ver el documentoApéndice 5: Alteración hepática
 

Variación en la respuesta a la dosis

El éxito de un tratamiento farmacológico depende no sólo de la elección correcta del fármaco, sino también de la pauta de dosificación correcta. Desgraciadamente, el tratamiento farmacológico con frecuencia fracasa porque la dosis es demasiado baja o produce efectos adversos porque es demasiado alta. Esto es debido a que la mayoría de textos, profesores y otras fuentes de información sobre medicamentos siguen recomendando dosis estándar.

El concepto de una dosis estándar o "media" en adultos para cada medicamento está muy arraigado en la mente de la mayoría de prescriptores. Tras los estudios iniciales de "búsqueda de dosis" de los nuevos fármacos, los laboratorios recomiendan una dosis que parece producir la respuesta deseada en la mayoría de los casos. Estos estudios se han realizado habitualmente en voluntarios sanos, hombres caucásicos jóvenes, más que en hombres mayores y mujeres con enfermedades y de razas y ambientes diferentes. La información comercial sugiere que, por regla general, la administración de dosis estándares dan lugar a respuestas estándares, pero en realidad hay una gran variación en la respuesta a los fármacos. Existen muchas causas de esta variación como la adherencia (véase más adelante), forma farmacéutica, peso y edad, composición, variación en la absorción, distribución, metabolización y excreción, variación en la farmacodinamia, variables patológicas, variables genéticas y ambientales.

Forma farmacéutica

Una forma farmacéutica inadecuada puede impedir que un fármaco se desintegre o se disuelva. Los medicamentos con recubrimiento entérico son especialmente problemáticos y se ha observado que pasan intactos por vía gastrointestinal. Algunos fármacos, como la digoxina o la fenitoína tienen antecedentes de problemas de formulación, y los perfiles de disolución pueden variar no sólo de un fabricante a otro, sino también de un lote a otro del mismo laboratorio. El problema se agrava si hay un margen terapéutico estrecho, pues cambios en la absorción pueden producir cambios súbitos en la concentración del fármaco. Para estos fármacos hay que vigilar el control de calidad.

Peso y edad

Aunque el concepto de variar la dosis según el peso o la edad de los niños tiene una larga tradición, se supone que las dosis de adulto son las mismas independientemente del tamaño o la complexión. Sin embargo, el peso de los adultos puede variar el doble o el triple, aunque en personas muy obesas los fármacos muy liposolubles se pueden acumular en mayor proporción que en pacientes delgados del mismo peso.

Las modificaciones con la edad también son importantes. En los adolescentes la oxidación de algunos fármacos puede ser relativamente más rápida que en los adultos, mientras que en las personas de edad avanzada la función renal puede estar alterada y la eliminación de algunos fármacos es más lenta.

CÁLCULO DE LA DOSIS EN PEDIATRÍA

Las dosis en pediatría se pueden calcular a partir de las dosis de los adultos mediante la edad, el peso o la superficie corporal, o con una combinación de estos factores. Los métodos más fiables son los que se basan en la superficie corporal; estos métodos se utilizan para calcular las dosis de fármacos muy tóxicos.

El peso se puede utilizar para calcular las dosis expresadas en mg/kg. Los niños pequeños pueden requerir una dosis por kilogramo superior a los adultos porque su capacidad metabólica es proporcionalmente mayor. Se deben considerar otros problemas. Por ejemplo, en un niño obeso el cálculo según el peso puede dar lugar a la administración de dosis muy superiores a las necesarias; en estos casos, la dosis se debería calcular a partir de un peso ideal, relacionado con la altura y la edad.

El cálculo de la superficie corporal es más exacto que el peso para calcular las dosis en pediatría, porque muchos fenómenos fisiológicos se correlacionan mejor con la superficie corporal. La superficie corporal media de un hombre de 70 kg es de aproximadamente 1,8 m2. Así, para calcular la dosis para un niño se puede utilizar la siguiente fórmula:

Se dispone de nomogramas que permiten calcular valores de superficie corporal más exactos a partir de la altura y el peso del niño.

Cuando no se puede calcular fácilmente la dosis en pediatría, se recomienda a los prescriptores que soliciten consejo de un especialista antes de prescribir en un niño.

Variables fisiológicas y farmacocinéticas

La velocidad de absorción de un fármaco puede variar mucho entre personas y en el mismo individuo en diferentes momentos y estados fisiológicos distintos. Los fármacos que se toman después de una comida llegan al intestino delgado mucho más lentamente que en ayunas, y se alcanzan concentraciones del fármaco mucho menores. Durante la gestación, el vaciado gástrico también está retrasado, aunque algunos fármacos pueden aumentar o disminuir el vaciado gástrico y afectar la absorción de otros fármacos.

Distribución del fármaco

La distribución de un fármaco posee una gran variabilidad: los fármacos liposolubles se acumulan en el tejido adiposo, los fármacos hidrosolubles se distribuyen sobre todo en el espacio extracelular, los fármacos ácidos se unen fuertemente a la albúmina plasmática y los básicos a las células musculares. Por lo tanto, variaciones en las concentraciones plasmáticas de albúmina, el contenido adiposo o la masa muscular pueden contribuir a variaciones en la dosis. Con fármacos con una elevada unión a la albúmina, como la warfarina, un pequeño cambio en la concentración de la albúmina puede producir una gran modificación del fármaco libre y un cambio espectacular del efecto farmacológico.

Metabolización y excreción del fármaco

La velocidad de metabolización de un fármaco está determinada por factores genéticos y ambientales. La acetilación de un fármaco presenta polimorfismo genético, por lo que las personas se dividen claramente en acetiladores rápidos o lentos. La oxidación de un fármaco, no obstante, es poligénico, y aunque una pequeña proporción de la población se puede clasificar como oxidadores muy lentos de algunos fármacos, para la mayoría de fármacos y de personas hay una distribución normal de la capacidad de metabolización de los fármacos, y gran parte de la variabilidad está sometida a influencia ambiental.

Muchos fármacos son eliminados por vía renal sin ser metabolizados. Una enfermedad renal o la administración de otros fármacos nefrotóxicos pueden reducir la excreción de algunos fármacos.

Variables farmacodinámicas

Existe una gran variación en la respuesta del receptor a algunos fármacos, sobre todo respuestas del sistema nervioso central, por ejemplo dolor y sedación. Alguna es de causa genética, otra debida a tolerancia, alguna a interacción con otros fármacos, y alguna por adicción, por ejemplo, morfina y alcohol.

Variables patológicas

Las enfermedades hepáticas y renales pueden producir efectos importantes sobre la respuesta a los fármacos, principalmente sobre la alteración de la metabolización y la eliminación, respectivamente (aumento de la toxicidad), pero también por su efecto sobre la albúmina plasmática (el incremento del fármaco libre también aumenta la toxicidad). La insuficiencia cardíaca también puede alterar la metabolización de fármacos con un aclaramiento hepático rápido (por ejemplo, lidocaína, propranolol). La patología respiratoria y el hipotiroidismo pueden afectar la oxidación de los fármacos.

Variables ambientales

Muchos fármacos y toxinas ambientales pueden inducir el sistema de oxidación enzimática microsomal hepática u oxigenasas del citocromo P450 (CYP450), y dar lugar a una metabolización y eliminación más rápida y a un tratamiento inefectivo. Los contaminantes ambientales, fármacos anestésicos y otros compuestos, como los pesticidas, también pueden inducir la metabolización. El estado nutricional y dietético también influye en la farmacocinética. Por ejemplo, en la malnutrición infantil y en personas de edad avanzadas desnutridas, la velocidad de oxidación de los fármacos está reducida, mientras que dietas hiperproteicas, alimentos cocidos con carbón, y algunos otros alimentos actúan como inductores enzimáticos de la metabolización. El uso crónico de alcohol induce la oxidación de otros fármacos, pero en presencia de concentraciones elevadas de alcohol circulante la metabolización de fármacos puede estar inhibida.

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