Identification de la substance

La buprénorphine ou 21-cyclopropyl-7α[(S)-1-hydroxy-1,2,2-triméthylpropyl]-6,14-endo-éthano-6,7,8,14-tétrahydrooripavine (CAS 53152-21-9 pour le chlorhydrate; 52485-79-7 pour la base libre) est commercialisée sous au moins 26 noms de marques.

Examen antérieur

En 1983, un Groupe d’examen de l’OMS n’a pas recommandé le contrôle international de la buprénorphine, bien qu’il ait recommandé l’inscription de la pentazocine (une substance pharmacologiquement apparentée) au Tableau III de la Convention de 1971 (6). Un examen critique de la buprénorphine a été à nouveau entrepris lors de la vingt-cinquième réunion du Comité (7), au cours de laquelle son inscription au Tableau III de la Convention de 1971 a été recommandée. Toutefois, à part la différence qu’existe entre la buprénorphine, un agoniste μ-opioïdergique partiel et l’héroïne, la morphine et la méthadone, des agonistes μ-opioïdergiques prototypiques, le Comité n’a fourni aucune explication complémentaire concernant son choix de la Convention de 1971 plutôt que celle de 1961. Dans son rapport pour 1995, l’OICS a demandé une révision du système de contrôle de la buprénorphine par l’OMS. Compte tenu de ce qui précède et des preuves d’abus et de trafic illicite non négligeables enregistrées malgré le contrôle international exercé du fait de son inscription au Tableau III de la Convention de 1971, le Comité avait recommandé l’examen critique de la buprénorphine lors de sa trente-deuxième réunion (4).

Analogie avec des substances connues et effets sur le système nerveux central

La buprénorphine est un agoniste μ-opioïdergique partiel et un antagoniste des récepteurs κ-opioïdergiques. Elle a été largement commercialisée comme analgésique et a été utilisée plus récemment dans le traitement de la dépendance aux opioïdes. En tant qu’agoniste μ-opioïdergique partiel, elle a des effets pharmacologiques analogues à ceux de doses faibles à modérées de morphine et d’autres agonistes κ-opioïdergiques complets, mais a un effet maximal nettement moins important. A cause de son activité intrinsèque faible, de sa forte affinité pour les récepteurs μ-opioïdergiques et de sa lente dissociation d’avec eux, elle précipite le syndrome de sevrage chez les animaux et les personnes morphino-dépendantes. En outre, le traitement préalable par la buprénorphine atténue les effets de la morphine et des autres agonistes μ-opioïdergiques complets. C’est pourquoi la buprénorphine est à la fois un agoniste et un antagoniste des opioïdes.

Potentiel dépendogène

La buprénorphine a des effets renforçateurs dans les études sur les animaux, engendre une sensation d’euphorie et d’autres modifications positives de l’humeur chez les opiomanes et provoque une légère dépendance physique. Aucune étude publiée à la suite de la vingt-cinquième réunion du Comité (7) n’a laissé à penser qu’il était nécessaire de réviser la conclusion antérieure de ce dernier suivant laquelle la buprénorphine n’a pas de potentiel dépendogène important.

Abus effectif et/ou indices d’une probabilité d’abus

Bien que la buprénorphine soir largement commercialisée, la France et le Royaume-Uni en consomment bien plus par habitant que les autres pays. En France, où elle constitue le principal traitement d’entretien des patients souffrant d’une dépendance aux opioïdes que les généralistes soient autorisés à prescrire, il y a eu des rapports faisant état de détournements d’usage et d’abus de la part de polytoxicomanes. Les informations en provenance d’autres pays et de l’OICS sur les détournements d’usage et les abus indiquent que la buprénorphine est susceptible de faire l’objet d’abus pouvant constituer un risque sérieux pour la santé publique et la société. Malgré le détournement d’usage et les abus dont elle fait l’objet en France, le nombre de décès par surdosage d’opioïdes a nettement diminué à la suite de l’introduction de la buprénorphine comme traitement de substitution. Dans l’ensemble, le rapport risque/avantage de l’utilisation de la buprénorphine dans le traitement de la dépendance aux opioïdes a été jugé favorable par le Comité.

Utilité thérapeutique

La buprénorphine est actuellement utilisée dans environ 60 pays comme analgésique et dans environ 30 pays comme traitement de substitution de la dépendance aux opioïdes. Toutefois, son utilisation pour le traitement de la dépendance aux opioïdes augmente rapidement.

Application des lignes directrices

La plupart des membres du Comité ont estimé que, compte tenu du critère d’analogie, la buprénorphine devrait être reclassifiée en vertu de la Convention de 1961. Le Comité a considéré que cette substance présente davantage d’analogie avec la morphine qu’avec la léfétamine, seul analgésique contrôlé en tant que substance psychotrope au moment où la Convention de 1971 a été adoptée. Bien que la léfétamine soit un analgésique qui se fixe aux récepteurs opioïdergiques cérébraux, elle a fait l’objet d’abus au cours des années 1950 au Japon à cause de ses effets stimulants sur le système nerveux central.

Le Comité a également constaté que le critère d’inscription au tableau des substances psychotropes s’appliquerait à presque tous les médicaments contrôlés dans le cadre de la Convention de 1961. La morphine et la cocaïne sont de toute évidence des substances psychoactives capables de produire une stimulation ou une dépression du système nerveux central, «donnant lieu à des hallucinations ou à des troubles de la fonction motrice ou du jugement ou du comportement ou de la perception ou de l’humeur». Ils engendrent également une dépendance. Par conséquent, la morphine et la cocaïne satisfont à la première exigence permettant de les inscrire aux tableaux des substances psychotropes. Il n’y a aucune indication péremptoire dans la Convention de 1971 ou dans les lignes directrices concernant le choix que le Comité doit faire entre les deux critères en option. Le Comité a également été informé de ce que les lignes directrices nécessitent une justification plus solide pour recommander une le changement de statut d’une substance en la faisant passer d’une convention à l’autre.

Recommandation

Pour les raisons indiquées ci-dessus, le Comité a estimé que la décision finale concernant la buprénorphine devrait être prise à l’occasion d’une de ses réunions futures. Il a également recommandé que l’OMS, en consultation avec les Nations Unies, élabore des principes directeurs permettant de choisir entre les deux critères d’inscription facultatifs pour les substances psychotropes, et d’aménager les lignes directrices en ce qui concerne le choix de la convention la plus appropriée lorsqu’une substance soumise à examen présente des analogies à la fois avec une substance psychotrope et avec un stupéfiant. Cette question intéresse plus particulièrement les cas où l’on envisage de modifier le contrôle exercé sur une substance en la passant d’une convention à l’autre.