Vous avez appris jusqu’à présent à choisir un traitement médicamenteux rationnel, à rédiger l’ordonnance et à informer le patient comme il convient. Or, un traitement, même bien choisi, ne soulage pas toujours le patient. C’est en suivant son déroulement que vous pourrez établir s’il est couronné de succès ou s’il convient de prendre d’autres mesures. À cette fin, il vous faut rester en contact avec votre patient, ce qui peut se faire de deux façons.

La surveillance passive consiste à expliquer au patient quoi faire si le traitement n’est pas efficace, qu’il est malcommode ou que trop d’effets secondaires surviennent. C’est donc ici le patient qui assure la surveillance.

Quant à la surveillance active, elle implique que vous donniez rendez-vous au patient pour vérifier vous-même les effets du traitement. Dans cette optique, vous devez décider de l’espacement des visites, lequel dépend du type de maladie, de la durée du traitement et des quantités maximales de médicaments à prescrire. En début de traitement, les consultations sont ordinairement très rapprochées. Plus tard, elles s’espacent éventuellement, encore qu’un intervalle de trois mois soit en toute circonstance un maximum pour un patient soumis à un traitement médicamenteux de longue durée. Même s’il fait l’objet d’une surveillance active, on devra informer le patient dans le sens indiqué au chapitre précédent.

La surveillance a pour objet d’établir si le traitement a résolu le problème du patient. Ce traitement, vous l’avez choisi en raison de son efficacité, de son innocuité, de son adéquation et de son coût modique. Vous devriez donc appliquer les mêmes critères pour en évaluer les effets, encore que dans la pratique on puisse se satisfaire de deux questions: Est-il efficace? A-t-il des effets secondaires?

L’entretien avec le patient, l’examen physique et les analyses biologiques permettront en général d’y répondre, si ce n’est qu’il faudra parfois pousser les investigations.

Le traitement a réussi

Si la maladie est guérie, on peut cesser le traitement⁴. Si la maladie n’a pas encore disparu ou qu’on soigne une affection chronique, le traitement, dès lors qu’il est efficace et ne s’accompagne pas d’effets secondaires intolérables, peut se poursuivre. Si des effets secondaires graves apparaissent, vous devez d’une part reconsidérer le médicament et le schéma posologique choisis, et d’autre part vous assurer que le patient a bien reçu et compris les instructions nécessaires. Les effets secondaires étant souvent liés à la dose administrée, vous pouvez tenter de modifier celle-ci avant de vous tourner vers un autre produit.

⁴ Sauf lorsque le respect de la durée nominale de traitement est capital, ainsi qu’il en va de la plupart des antibiothérapies.

Le traitement a échoué

Si le traitement échoue, c’est-à-dire qu’il n’est pas efficace, et cela en présence ou non d’effets secondaires, vous devez revoir le diagnostic et le traitement prescrit, soit vous demander si la dose était trop faible, si le patient a bien compris les instructions, s’il a réellement pris le médicament et si votre suivi était correct. Une fois établie la cause de l’échec, il faut chercher une solution. Le mieux à faire est alors de revoir directement l’ensemble du processus: diagnostic; définition de l’objectif thérapeutique; vérification de l’adéquation du médicament; instructions et mises en garde; surveillance. Vous constaterez qu’on ne dispose pas toujours d’une véritable solution de rechange lorsqu’un traitement se révèle inopérant ou s’accompagne d’effets secondaires graves. Si tel est le cas, parlez-en avec le patient. De même, si vous ne pouvez établir avec certitude pourquoi le traitement a échoué, il conviendra d’en envisager très sérieusement l’interruption.

S’il advient que vous décidiez d’interrompre le traitement médicamenteux, souvenez-vous que certains médicaments (voir le tableau 8) imposent une diminution de la posologie et un arrêt progressifs.

Exercice: patients 39-42

Pour les cas présentés ci-dessous, décidez s’il convient de cesser le traitement. Les réponses sont commentées plus bas.

Patient 39:

Homme de 40 ans. Visite de contrôle consécutive à une pneumonie traitée avec de l’ampicilline (2 g par jour per os) pendant une semaine. Les symptômes ont disparu, seule persiste une légère toux improductive. L’examen est normal.

Patient 40:

Homme de 55 ans. Myalgies graves et arthrite non spécifique remontant à de nombreuses années. Depuis longtemps, le patient est traité à la prednisolone (50 mg par jour) et à l’indométacine (10 mg par jour). Ces derniers mois, douleur épigastrique et pyrosis, contre lesquels il prend de temps à autre des comprimés d’hydroxyde d’alumine. Pendant la consultation, il se plaint de la persistance de la douleur épigastrique et du pyrosis lesquels, en fait, empirent.

Patiente 41:

Femme de 52 ans. Depuis deux ans, hypertension légère. A réagi favorablement à un diurétique contenant de la thiazide (25 mg par jour). Deux fois déjà, la dose d’entretien a été réduite, la pression sanguine retombant à des valeurs normales. La patiente oublie très fréquemment de prendre le médicament.

Patient 42:

Homme de 75 ans. Témazépam prescrit une semaine auparavant (10 mg par jour) pour traiter une insomnie qui s’est installée depuis la mort de son épouse, six mois auparavant. Le patient, craignant de ne pouvoir dormir, demande davantage de médicament.

Patient 39 (pneumonie):

La durée du traitement avait été définie préalablement. Le traitement a réussi et n’a pas eu d’effets secondaires. Il peut être arrêté.

Patient 40 (douleur épigastrique):

Le traitement a échoué parce que la douleur épigastrique est un effet secondaire des médicaments destinés à traiter les myalgies. Ce qu’il convient de vraiment surveiller, c’est l’administration des anti-inflammatoires, et non pas l’utilisation de l’hydroxyde d’alumine. On peut résoudre le problème à condition d’établir si la douleur n’est ressentie qu’à certains moments ou si elle est incessante. Si elle est intermittente, on pourra modifier la posologie de manière que les pics de concentration plasmatique coïncident avec les moments où elle se manifeste, tandis que, globalement, on pourra réduire la dose journalière. Ici, la leçon à retenir est qu’il vaut mieux reconsidérer le choix thérapeutique initial que de vouloir en soigner les effets secondaires avec un autre médicament.

Patiente 41 (hypertension légère):

Le traitement semble avoir réussi, sans effets secondaires. La patiente n’étant plus hypertendue, il paraît inutile de poursuivre le traitement, d’autant plus qu’elle oublie souvent de prendre le médicament. Vous pouvez mettre fin au traitement, sans cesser néanmoins de surveiller la patiente.

Patient 42 (insomnie):

Le désir du patient de continuer le traitement démontre que celui-ci est efficace. Cependant, l’utilisation régulière d’une benzodiazépine au-delà de quelques semaines peut induire une dépendance psychologique et physique. Une tolérance s’installe en outre rapidement, ce qui peut inciter les patients à dépasser la dose prescrite. Il convient d’expliquer tout cela au patient, et aussi de lui faire comprendre que le sommeil procuré par ces substances est différent du sommeil normal, car il procède d’une suppression de l’activité cérébrale. Il faut donc encourager le patient à s’efforcer de retrouver ses habitudes en matière de sommeil; ainsi, un bain ou un verre de lait chaud avant le coucher peuvent l’aider à se détendre. Vos propos peuvent aussi l’encourager à exprimer l’affect du deuil. Face à ce patient, la thérapeutique juste est sans doute l’écoute attentive et non la prescription de médicaments. En l’occurrence, il est possible d’arrêter le témazépam immédiatement, puisque le patient n’en prend que depuis une semaine. Notez que s’il en prenait depuis plus longtemps, il y aurait lieu de cesser la médication progressivement.

Résumé

Étape 6: Surveiller le traitement et y mettre éventuellement fin