Lorsqu’ils abordent la phase clinique de leur formation, les étudiants en médecine s’aperçoivent d’ordinaire qu’ils ne savent guère comment prescrire un médicament à leurs patients ni ou aller chercher les renseignements correspondants. C’est en général dû au fait que les cours de pharmacologie qu’ils ont suivis auparavant étaient plus théoriques que pratiques, et que leur contenu portait avant tout sur les indications et les effets secondaires des divers produits. Or, en clinique, la prescription suit précisément un cheminement inverse, puisqu’on part du diagnostic pour arriver au médicament. En outre, aux plans de l’âge, du sexe, de la corpulence et des caractéristiques socioculturelles, qui sont autant d’éléments à prendre en considération dans le choix du traitement, les patients sont tous différents; sans compter qu’ils se font personnellement une idée de ce que devrait être un traitement approprié. Tout cela - et aussi le fait que le patient devrait bien comprendre le traitement qu’on lui propose et y être associé - n’est pas toujours enseigné dans les facultés de médecine, le temps consacré à la thérapeutique peut être modeste en regard de celui qui est réservé à l’enseignement classique de la pharmacologie.

Souvent, la formation clinique des étudiants qui n’ont pas encore obtenu leur diplôme de fin d’études médicales met plus l’accent sur les aptitudes diagnostiques que sur les compétences thérapeutiques. On attend parfois d’eux qu’en matière de prescription ils se conforment simplement à ce que font leurs enseignants ou aux recommandations de traitement standard, sans leur en expliquer les tenants et les aboutissants. Quant aux livres, on n’en espérera fréquemment pas davantage: les formulaires et les ouvrages de référence pour la pharmacologie sont axés sur les médicaments; les manuels de médecine clinique et les recommandations de traitement, pour leur part, se concentrent sur les maladies et conseillent des solutions, mais ne s’arrêtent que rarement les raisons des choix. Enfin, les auteurs ne s’accordent pas toujours.

Il s’ensuit de cette forme d’enseignement de la pharmacologie qu’en dépit des connaissances acquises le savoir pratique est insuffisant dès lors qu’il s’agit de prescrire. Une étude a révélé que les jeunes diplômés choisissent environ une fois sur deux un médicament inapproprié ou d’efficacité douteuse et que, deux fois sur trois, ils négligent d’attirer l’attention de leurs patients sur des points importants. Certains étudiants jugent peut-être qu’ils développeront leurs compétences en matière de prescription après avoir quitté la faculté. Or, divers travaux ont montré que, quoiqu’on gagne en expérience générale après la fin des études médicales, ces compétences ne progressent pas beaucoup.

Les mauvaises habitudes de prescription sont la cause de traitements inefficaces ou dangereux, d’une exacerbation ou de la prolongation de la maladie, de détresse et de souffrance pour le patient et de coûts accrus. De plus, elles font que le prescripteur est exposé à subir des influences menant éventuellement à une prescription irrationnelle - pressions exercées par le patient, mauvais exemples de confrères, délégués médicaux très entreprenants... Plus tard, les nouveaux diplômés les imiteront et ainsi le cercle sera bouclé. Comme il est très difficile de corriger les habitudes de prescription, il faut dispenser une bonne formation avant qu’elles aient l’occasion de s’installer.

Le présent manuel s’adresse essentiellement aux étudiants en médecine qui n’ont pas encore obtenu leur diplôme de fin d’études médicales et qui sont sur le point d’aborder la phase clinique de leur formation. Il apporte une orientation-conseil pas à pas pour le processus de prescription rationnelle, avec de nombreux exemples concrets à l’appui. Il vise à procurer un savoir-faire dont on se servira durant toute sa carrière de clinicien. Quant aux étudiants qui se spécialisent et aux médecins qui exercent déjà, ils y trouveront peut-être des idées nouvelles et, qui sait, une incitation au changement.

Son contenu est le fruit de dix années d’expérience d’enseignement de la pharmacothérapie aux étudiants de la Faculté de médecine de l’Université de Groningue (Pays-Bas). Sa première version a été soumise à de nombreux spécialistes internationaux enseignant cette discipline, avant d’être testée dans des écoles de médecine d’Australie, des Etats-Unis d’Amérique, d’Inde, d’Indonésie, du Népal, du Nigeria et des Pays-Bas (voir l’encadré).

Bien prescrire les médicaments insiste sur le processus de la prescription. Il met à votre disposition des instruments qui vous permettront de réfléchir en toute autonomie, et non de vous aligner aveuglément sur ce que pensent et font les autres. Grâce à lui vous devriez également comprendre pourquoi, dans certains pays ou dans certains services, on a opté pour des recommandations de traitement standard, tout en vous apprenant à les utiliser au mieux. On peut s’en servir pour l’auto-enseignement en suivant la méthode esquissée ci-dessous, ou bien encore l’inclure dans un cours formel.

Section 1: Vue d’ensemble - Déroulement d’un traitement rationnel

On verra ici très largement comment, pas à pas, résoudre un problème. Le traitement rationnel d’un patient repose sur la logique et le bon sens. La lecture du chapitre 1 vous permettra de comprendre que la prescription d’un médicament s’inscrit dans un processus auquel contribuent de multiples composantes telles que la définition de l’objectif thérapeutique et l’information du patient.

Section 2: Comment choisir ses médicaments de prédilection

Cette section explique les principes du choix des médicaments et la manière d’en faire usage dans la pratique. Vous apprendrez à désigner ces médicaments dont vous vous servirez régulièrement et qui vous deviendront familiers - les «médicaments de prédilection». Vous devrez souvent consulter votre manuel de pharmacologie, le formulaire national ainsi que les diverses recommandations de traitement existantes. Lorsque vous aurez assimilé le contenu de cette deuxième section, vous saurez de quelle manière choisir un médicament pour traiter un cas ou répondre à une demande.

Section 3: Comment traiter ses patients

On montrera ici comment traiter un patient, chaque étape du processus correspondant faisant l’objet d’un chapitre distinct. En s’appuyant sur des exemples concrets, on verra comment choisir, prescrire et suivre un traitement, et aussi comment communiquer efficacement avec les patients. Après quoi vous serez prêt à mettre en pratique vos connaissances.

Section 4: Comment garder à jour ses connaissances

Pour être un bon médecin et pour le rester, vous devrez également savoir obtenir et interpréter des renseignements actualisés sur les médicaments. Cette quatrième section décrit les avantages et inconvénients respectifs des diverses sources d’information.

Annexes

À la fin de l’ouvrage se trouvent quatre annexes, à savoir: un bref rappel des principes fondamentaux de la pharmacologie appliqués à la pratique quotidienne; une bibliographie, partiellement commentée, indiquant les grands ouvrages de référence; des aide-mémoire pour l’administration des formes galéniques usuelles; un guide élémentaire des injections.

Noms des médicaments

Il est hautement important que les étudiants en médecine apprennent à utiliser les noms génériques des médicaments. C’est pourquoi, tout au long de cet ouvrage, on se servira des dénominations communes internationales (DCI).

Commentaires

Le Programme d’Action de l’OMS pour les Médicaments essentiels souhaite vivement qu’on lui fasse part d’un maximum de commentaires sur le contenu du présent manuel et qu’on lui rapporte l’usage qui est fait de ce dernier. Adresse pour la correspondance: Programme d’Action pour les Médicaments essentiels, Organisation mondiale de la santé, 1211 Genève 27, Suisse (fax: 41 22/791 4167, e-mail: DAPMAIL@WHO.CH).