Opérateur:

Nom: .....................................................................................................................................

Adresse: ................................................................................................................................

Nom du directeur médical/pharmacien responsable:

................................................................................................................................................

Titre: ......................................................................................................................................

Numéro de téléphone: ...................... Numéro de télécopie ...........................................

Prie le fournisseur²

² Si l’opérateur exporte les médicaments directement prélevé sur son stock d’urgence, il doit être considéré comme un fournisseur.

Nom: ........................................................................................................................................

Pharmacien responsable:

...................................................................................................................................................

Adresse: ...................................................................................................................................

D’expédier d’urgence³ le(s) médicament(s) contenant les substances soumises à contrôle suivants:

³ Les expéditions d’urgence n’affectent pas l’évaluation du pays receveur car elles ont déjà été comptées dans l’évaluation du pays exportateur.

Nom du produit (dénomination commune internationale/nom générique) et forme pharmaceutique, quantité de principe actif par dose unitaire, nombre d’unités de prise en lettres et en chiffres

Stupéfiants à usage thérapeutique tels qu’ils sont définis dans la Convention de 1961 (par exemple, morphine, péthidine, fentanyl)

[par exemple, morphine injectable, ampoule de 1 ml pour injection de morphine; sulfate de morphine correspondant à 10 mg de morphine-base par ml; deux cents (200) ampoules]

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Substances psychotropes telles qu’elles sont définies dans h Convention de 1971 (par exemple, buprénorphine, pentazocine, diazépam, phénobarbital)

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Autres (sous contrôle national dans le pays exportateur, le cas échéant)

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Au receveur suivant (selon le cas):

Pays receveur final:

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Personne responsable de la réception des médicaments:

Nom: .................. Organisation/agence: .........................................................

Adresse: ..............................................................................................................
..............................................................................................................................

Numéro de téléphone: ............ Numéro de télécopie: ..................................

Pour livraison à/utilisation par:

Lieu: .....................................................................................................................

Organisation/agence: ........................................................................................

Destinataire (S’il est différent des noms susmentionnés, par exemple transit dans un pays tiers):

Nom: .....................................................................................................................

Organisation/organisme: ...................................................................................

Adresse: ................................................................................................................

Numéro de téléphone: ................ Numéro de télécopie: .................................

Nature de l’urgence (Brève description de la situation d’urgence motivant la requête):

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.................................................................................................................................

Accessibilité aux autorités de contrôle dans le pays bénéficiaire et mesures prises pour les contacter:

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Je certifie que les information ci-dessus sont exactes. Mon Organisation:

- assumera la responsabilité de la réception, du stockage, de la livraison au destinataire/utilisateur final ou l’utilisation aux fins des soins d’urgence (rayer les mentions inutiles) des médicaments soumis à contrôle susmentionnés;

- notifiera l’importation des médicaments soumis à contrôle ci-dessus dès que possible aux autorités de contrôle (si elles sont accessibles) du pays receveur;

- fera rapport sur les quantités de médicaments soumis à contrôle inutilisés, le cas échéant, aux autorités de contrôle (si elles existent), du pays receveur ou prendra des dispositions pour que l’utilisateur final s’en charge (rayer les mentions inutiles).