Médicaments essentiels: Le point No. 028 & 029 - Numéro double
(2000; 36 pages) [English] [Spanish] Ver el documento en el formato PDF
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Favoriser la résistance?

• JOEL LEXCHIN*

* Le Dr Joel Lexchin est médecin urgentiste à Toronto, Canada et Secrétaire-Trésorier du Groupe de Pression médical pour la Commercialisation raisonnée (MaLAM). Il est également coauteur de Drugs of Choice: A Formulary for General Practice.

HEALTH Horizons, la revue de la Fédération Internationale des Associations des Industriels de la Pharmacie a publié dans le numéro d’automne 1996 un article de deux pages sous le titre “International Mobilization Against New and Resistant diseases” (Mobilisation internationale contre les nouvelles maladies résistantes aux antibiotiques). Cet article souligne les efforts engagés par les organisations internationales et l’industrie pharmaceutique pour contrer la menace d’une résistance accrue aux antibiotiques. Ce qu’il ne dit pas, c’est que certains industriels peuvent parfois contribuer à favoriser la résistance microbienne aux médicaments actuellement sur le marché.

Pour citer un laboratoire pharmaceutique, la ciprofloxacine est “un bon choix pour vos patients à risque”, selon le message publicitaire adressé aux médecins, paru dans le numéro du 3 octobre 2000 du Canadian Medical Association Journal. “Un bon choix” pour qui? Pour obtenir la réponse à cette question, le lecteur doit se reporter au petit astérisque après le mot “risque” et lire la définition en petits caractères au bas de la page. “Un bon choix” dans quel cas? Encore une fois la réponse est fournie en petits caractères: la ciprofloxacine est indiquée dans les cas d’infections des voies respiratoires constituant un défi. On ne précise pas ce qu’il faut entendre par “défi”. Dans la même publicité, ce laboratoire se proclame en faveur du bon usage des antibiotiques.

Une publicité qui n’apporte pas d’information précise ou qui en donne en caractères ne pouvant être lus qu’avec une loupe, ne favorise pas le bon usage des médicaments. Selon le message publicitaire pour la ciprofloxacine, les médecins ne doivent pas hésiter à utiliser ce médicament en première intention chaque fois que la santé de leurs patients les inquiète ou lorsqu’ils pensent se trouver devant un cas anormal. Si la ciprofloxacine est un bon médicament de première intention pour un nombre limité d’affections, elle ne convient pas pour la plupart des infections des voies respiratoires. Dans ces cas, l’Australian Schedule of Pharmaceutical Benefits (Protocole australien des Indications pharmacologiques), tout comme certaines provinces du Canada, restreint l’usage de cet antibiotique.

Une autre publicité parue récemment dans une revue canadienne, cette fois pour l’azithromycine, montre un jeune lanceur de base-ball, à la mine déterminée, se concentrant sur son lancer de balle, avec le message suivant: “impitoyable pour l’otite moyenne, inoffensif pour les enfants”. Ici on fait passer le message que les médecins et leurs jeunes patients ont besoin d’un traitement puissant pour traiter l’otite moyenne et que l’azithromycine est juste ce qu’il faut. Ce message est en contradiction avec l’opinion de plus en plus partagée selon laquelle l’otite, du moins chez les enfants de plus de deux ans, ne justifie aucun traitement antibiotique, sauf si l’enfant ne va pas mieux au bout de quarante huit heures.

En fait, ces publicités ont pour effet de promouvoir, comme médicaments de première intention, des antibiotiques qui devraient être gardées en réserve et d’encourager l’usage d’antibiotiques pour des affections qui se résorberaient probablement d’elles-mêmes. Les deux cas sont représentatifs d’un mauvais usage des antibiotiques et risquent de conduire à un accroissement de la résistance microbienne.

L’autre point commun de ces publicités est qu’elles s’appliquent à des antibiotiques nouveaux et chers - des médicaments qui peuvent générer de gros bénéfices pour les laboratoires si le volume des ventes est important. Les médecins ne voient jamais une publicité en faveur d’antibiotiques plus anciens et moins chers, même s’ils sont plus appropriés. A quand remonte la dernière publicité en faveur de la pénicilline pour les cas de pharyngite à streptocoques ou en faveur du triméthoprime pour les cas d’infections des voies urinaires?

Ce scénario n’est pas particulier au Canada. La situation est peut-être pire dans d’autres pays du monde. Plusieurs exemples de promotion inappropriée d’antibiotiques dans des pays en développement ont été signalés au Medical Lobby for Appropriate Marketing (MaLAM - Groupe de Pression médical pour la Commercialisation raisonnée). En 1994 et 1995, des publicités aux Philippines recommandaient l’emploi de lincomycine pour l’angine et la pharyngite et de clindamycine pour les infections des voies respiratoires supérieures alors que la cause la plus probable de ces affections est de nature virale et que, dans ce cas, les antibiotiques sont sans effet. Encore une fois, on conseille des antibiotiques pour des affections pour lesquelles ils sont inutiles.

Les arguments publicitaires pour la clarithromycine en Inde en 1997 employaient les mots “suspension pédiatrique” “rapidité” “puissance” “spectre” “sécurité” sans aucun qualificatif. De l’avis du MaLAM, le lecteur de cette publicité pouvait comprendre à juste titre, avec ces mots, que la clarithromycine présente des avantages cliniques importants par rapport aux autres antimicrobiens et est par conséquent un antibiotique de première intention pour les maladies infantiles courantes. Comme l’a signalé le MaLAM, les autorités reconnues ne recommandent pas la clarithromycine comme traitement de choix pour l’otite, la pharyngite ou la sinusite en pédiatrie. L’analogie avec l’exemple canadien de publicité pour la ciprofloxacine est frappante: ces publicités prônent l’abus de médicaments de deuxième intention.

Deux études américaines, portant sur une période de près de vingt-cinq ans, soulignent le fait que la mise en cause de la promotion commerciale dans le mauvais usage des antibiotiques est plus qu’un simple concept théorique. La première, publiée au début des années 70, a montré qu’un meilleur usage du chloramphénicol correspond au moindre usage des publicités de la presse écrite pour évaluer l’intérêt des nouvelles molécules et au rejet des vendeurs détaillants comme source d’informations pour la prescription de nouveaux médicaments1. La deuxième étude a été publiée en 1996. Dans celle-ci, des chercheurs ont présenté à un groupe de médecins de soins primaires trois scénarios, dont deux concernaient des maladies infectieuses. Pour ces trois cas, les médecins devaient choisir entre quatre traitements d’efficacité égale mais de coûts très différents. On a constaté que les médecins qui attachaient le plus de crédit aux informations des visiteurs médicaux étaient ceux dont les ordonnances atteignaient les coûts les plus élevés2.

Très souvent, dans les pays en développement, les médecins n’ont pas de sources d’informations objectives sur les antibiotiques. Ces médecins dépendent entièrement des supports promotionnels des laboratoires pharmaceutiques, avec tout le parti pris que cela suppose. Au milieu des années 80, des médecins exerçant dans un centre de santé périphérique du Sri Lanka, où la polypharmacie, le traitement aux antibiotiques multiples, et l’usage de mélanges d’efficacité douteuse étaient courants, dépendaient totalement des informations pharmaceutiques transmises par les laboratoires et se montraient peu critiques à leur égard3.

Les laboratoires pharmaceutiques sont engagés dans une course effrénée pour sortir de nouveaux antibiotiques plus puissants et parvenir à combattre la résistance microbienne. Ces traitements devraient être bienvenus. Cependant, si l’industrie pharmaceutique veut sincèrement renverser la tendance de la résistance microbienne, elle devrait commencer par surveiller de plus près ses pratiques promotionnelles.

Bibliographie

1. Becker MH, Stolley PD, Lasagna L, McEvilla JD, Sloane LM. Differential education concerning therapeutics and resultant physician prescribing patterns. Journal of Medical Education 1972; 47:118-27.

2. Caudill TS, Johnson MS, Rich EC, McKinney WP. Physicians, pharmaceutical sales representatives and the cost of prescribing. Archives of Family Medicine 1996; 5:201-6.

3. Tomson G, Angunawela I, Patients, doctors and their drugs: a study at four levels of health care in an area of Sri Lanka. European Journal of Clinical Pharmacology 1990, 39:463-7.

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