Países Bajos: Los grupos de discusión sobre farmacoterapia en primer plano

GEERT KOCKEN*

* Geert Kocken es consultor en salud en el Stichting Doelmatige Geneesmiddelen Voorzieninq (DGV) (Instituto Holandés para el Uso Eficaz de la Medicación), Postbus 3089, 3502 GB Utrecht, Países Bajos. Tel. +31 24 360 6200, fax: +31 24 360 6644, correo electrónico: berkldgv@wxs.nl

 

EN los Países Bajos, un estudio de búsqueda de datos relativo a los E grupos de discusión sobre farmacoterapia ha destacado un importante desplazamiento hacia el establecimiento de normas y directrices para la prescripción, unido a la creciente determinación de vigilar el cumplimiento por los médicos generales (MG).

El estudio, realizado por el Instituto Holandés para el Uso Eficaz de la Medicación, pone de manifiesto que el número de grupos de discusión ha aumentado en un tercio llegando a más de 800 en los últimos cinco años y que en la actualidad participan el 95% de los MG y farmacéuticos del país.

La red nacional de grupos locales de discusión sobre farmacoterapia fue iniciada por el Instituto a principios de 1992 (véase el BME-20). La idea era promover el uso racional de los medicamentos agrupando a MG y farmacéuticos para intercambiar información sobre la farmacoterapia y establecer directrices locales.

Desde entonces un equipo de 16 asesores (consultores en comunicación) ha contribuido a establecer redes regionales y a proporcionar apoyo a grupos de MG y farmacéuticos locales que se reúnen con regularidad. Se trata de aprovechar los conocimientos disponibles en esas dos profesiones para mejorar la práctica de prescripción de los distintos MG.

Últimas observaciones...

La nueva encuesta se inició en 1997 para actualizar la información sobre la organización y funcionamiento de los grupos de discusión sobre farmacoterapia y para determinar si se habían producido cambios desde el estudio de 1992. El número de grupos ha aumentado de 629 en 1992 a 827 en 1997, participando el 83% de ellos en la última encuesta.

En el estudio se observó que un número creciente de MG y farmacéuticos desempeñan una función activa en la organización de actividades del grupo (del 78% en 1992 al 88% en 1997). La mayoría de los grupos se reúnen seis veces al año y el 65% aproximadamente cuenta con la asistencia de un asesor reconocido por la Asociación Holandesa de Médicos Generales.

Resultan más frecuentes los contactos con los especialistas de los hospitales, necesidad destacada en el estudio precedente (el 41% en comparación con el 27% en 1992). El Instituto para el Uso Eficaz de la Medicación trata en la actualidad de mejorar la comunicación entre los grupos de discusión sobre farmacoterapia y los hospitales en el interfaz entre la atención primaria y secundaria. La infraestructura de los grupos de discusión ofrece una buena oportunidad para mejorar la atención farmacéutica intermedia.

El estudio identificó un desplazamiento importante en los objetivos de las consultas de los grupos de discusión desde la anterior encuesta. Mientras que los intercambios de información y la discusión sobre las prácticas de prescripción ocupan todavía un alto lugar en el programa, se hace creciente hincapié en la necesidad de alcanzar un acuerdo sobre normas, políticas y directrices. En la encuesta se observó que el 72% de los grupos tratan de establecer normativas y directrices, mientras que el 27% planean la vigilancia del cumplimiento de las mismas (en comparación con el 49% y el 9% respectivamente en 1992).

Estas carpetas se utilizan para preparar los debates en los grupos locales de médicos y farmacéuticos

Al preparar las actividades, los grupos se basan fuertemente en el uso de material de trabajo especialmente preparado. La mayoría de los grupos (el 82%) ha utilizado alguna vez la serie de folletos informativos publicados por el Instituto para el Uso Eficaz de la Medicación. Tanto los MG como los farmacéuticos son muy afirmativos respecto al valor de los folletos y los estudios de casos. En 1995 - 1996, los temas examinados con más frecuencia fueron el asma, la hipertensión, el uso de antibióticos en el tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias, el empleo de antimicrobianos para tratar infecciones del tracto urinario y el empleo de antidepresivos (el 50% - 60% de los grupos). Según otra observación, el 68% de los grupos estaban en acuerdo total o por lo menos general con las normas de la Sociedad Holandesa para la Práctica General.

Aunque el Instituto aconseja a los grupos que no examinen los medicamentos nuevos hasta que hayan sido evaluados por publicaciones de alto nivel, como el Compendio Holandés de Farmacoterapia (Farmacotherapeutisch Kompas), la Sociedad Holandesa de Normas para la Práctica General y el Boletín Holandés de Medicamentos (Geneesmiddelenbulletin), el 70% de los grupos señaló que había actuado de ese modo. Es más, muchos grupos han acordado no prescribir medicamentos nuevos antes de celebrar consultas en el grupo de discusión sobre farmacoterapia.

Vigilancia de las prescripciones...

La encuesta mostró que el 68% de los grupos utilizaba datos de prescripción pertinentes, debido en parte a los esfuerzos de la Sociedad Holandesa de Farmacología, las entidades de seguro de enfermedad y el Instituto Holandés para el Uso Eficaz de la Medicación, que tratan de lograr la disponibilidad y el uso correcto de los datos pertinentes. En la actualidad, las cifras se utilizan principalmente para conocer mejor las formas de prescripción existentes, En poco más de la mitad de los grupos, esos datos sirven de instrumento para el desarrollo de normativas, mientras que el 44% de los grupos los utilizan para verificar el cumplimiento de las normativas y directrices acordadas en el grupo de discusión.

Una de las conclusiones de la encuesta de 1992 fue que la vigilancia habitual de los datos de prescripción es indispensable para producir cambios eficaces de las prácticas de prescripción. Sin embargo, sólo una minoría de los grupos vigila actualmente las prácticas de prescripción de los MG para determinar si cumplen con las directrices y normativas acordadas por los grupos. La vigilancia más amplia de los datos permitiría comparar las prácticas de prescripción entre colegas y verificar el cumplimiento de las normas, políticas y directrices acordadas.

Qué piensan los MG y los farmacéuticos...

Más del 80% de los MG y los farmacéuticos estiman que el procedimiento de los grupos de discusión sobre farmacoterapia es “útil” o “muy útil”, mientras que el 65% estima también que es eficaz. Sin embargo, el 8% de los grupos expresó menos satisfacción, quejándose de que los resultados no son suficientemente específicos.

Los MG dijeron que habían obtenido un mejor conocimiento del alcance de sus prácticas de prescripción, en parte como resultado de la participación en un grupo. Señalaron además la mejora de las relaciones con otros MG y farmacéuticos. Mientras tanto, el sistema de los grupos de discusión ha contribuido a definir la función del farmacéutico como asesor de los MG. Los farmacéuticos conceden ahora más atención a la supervisión de los planes de medicación y al asesoramiento a los MG, debido en parte a su intervención en los grupos de discusión sobre farmacoterapia. Los farmacéuticos señalan también que están ahora más dispuestos a entrar en contacto con un MG cuando tienen que realizar una indagación. Otra mejora, señalada tanto por los MG como por los farmacéuticos, consiste en la mejor comprensión de ambas partes respecto al modo de compartir las tareas.

Respecto a los medios para mejorar el sistema de los grupos de discusión, casi la tercera parte de los grupos afirmaron que las consultas tienen que ser más eficaces, mientras que más del 80% indicaron que los acuerdos alcanzados deben tener un carácter menos voluntario, opinión expresada con más frecuencia por los farmacéuticos que por los MG. El mayor uso de los datos de prescripción debe no sólo ayudar al desarrollo y esclarecimiento de las normativas sino, lo que es más importante, permitir que los grupos vigilen con más efectividad el cumplimiento de las normativas y directrices acordadas.

El camino por delante...

La evaluación regular de la efectividad de la red de los grupos de discusión sobre farmacoterapia sigue siendo indispensable para modificar las metas y establecer enfoques, métodos y contenidos actualizados. Entre otros desafíos figuran la preparación y aplicación de formularios regionales, que exploten todas las posibilidades de los datos informatizados, y el aumento de la cooperación internacional. En Europa oriental, el Instituto Holandés para el Uso Eficaz de la Medicación respondió recientemente a una petición de la OMS de presentar las estrategias sobre uso racional de los medicamentos. En otros lugares está ya en curso la colaboración, existiendo redes análogas de discusión en Alemania, Bélgica, Canadá y el Reino Unido. En noviembre de 1998, el Instituto colaboró con la Oficina Regional de la OMS para Europa organizando una reunión consultiva para examinar los problemas hallados en la aplicación de las directrices y considerar los comités de farmacoterapia.

Mientras tanto, los asesores del Instituto trabajan en nuevos programas - prescripción genérica, polifarmacia en los ancianos, atención farmacéutica y farmacoterapia transmural (en la que las personas son enviadas del hospital para que su prescripción sea dispensada en una farmacia comunitaria) - para lograr que todos los MG, farmacéuticos y especialistas conozcan bien el proceso de verificación y uso eficaz en relación con el costo de la medicación. Además, el Instituto Holandés para el Uso Eficaz de la Medicación sigue ofreciendo una amplia gama de nuevos materiales de trabajo y apoya a los grupos de discusión sobre farmacoterapia para impulsar su eficacia. Ello puede comprender ejercicios de evaluación, ayuda para resolver problemas de cooperación o para iniciar la vigilancia del cumplimiento o actividades para revitalizar la marcha de los grupos de discusión cuando queda estancada.

Un folleto de información para el paciente incluido en el proyecto sobre prescripción de genéricos. Dice que puede obtenerse el mismo medicamento con diferente chaqueta, esto es, los medicamentos genéricos son igual de buenos, pero más baratos

El concepto de medicamentos esenciales necesita aplicarse mejor

KRIS WEERASURIYA Y PASCALE BRUDON*

* Kris Weerasuriya es Profesor del Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Colombo, Sri Lanka, y Pascale Brudon es Jefe de Desarrollo de la Evaluación de Programas, OMS, y anteriormente científico en el Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales.

 

EL concepto de medicamentos esenciales, lanzado por primera vez hace más de 20 años, ha sido ampliamente adoptado en la actualidad por países de todo el mundo. Pero su aplicación está resultando mucho más difícil de lo previsto.

La idea de proporcionar los medicamentos prioritarios para satisfacer las necesidades de atención de salud de la mayor parte de la población era sencilla, socialmente justa y bien fundada desde los puntos de vista técnico y económico. Al disponer de una lista cuidadosamente establecida y científicamente sólida de un número limitado de medicamentos, la adquisición podría ser más fácil, el problema del almacenamiento de los medicamentos quedaría simplificado, los prescriptores dispondrían de medicamentos inocuos y eficaces y los costos podrían reducirse.

El sistema no implicaba reducciones de los servicios de salud y los administradores de esos servicios no tenían que hacer difíciles elecciones entre las necesidades en competencia de los distintos grupos ni evaluar las consecuencias sociales y sanitarias de las diferentes estrategias. El dinero destinado a productos farmacéuticos (el 20% - 40% de los limitados presupuestos de atención de salud) podría ahora gastarse en medicamentos esenciales y menos costosos, facilitando un mayor acceso a los medicamentos sin aumento de los costos. Rara vez se había ofrecido a los administradores una solución tan clara y sencilla para tantos problemas. El concepto de medicamentos esenciales era una idea que llegaba en el momento oportuno.

Pero la sencillez fue engañosa. Aunque el concepto fue bien aceptado por la mayor parte de los países, su aplicación ha resultado una tremenda tarea. Más de dos decenios después de haberse concebido, el concepto de medicamentos esenciales tiene todavía que lograr el pleno efecto que se había previsto, demostrando que la solidez técnica y la racionalidad económica no aseguran necesariamente la viabilidad política.¹

Más costoso no significa necesariamente mejor

EL CONCEPTO DE MEDICAMENTOS ESENCIALES SOMETIDO A LA CRÍTICA

Al principio, la oposición directa al concepto de medicamentos esenciales procedió principalmente de la industria farmacéutica, no convencida por el argumento de que la pérdida de ventas en medicamentos más costosos quedaría compensada por el aumento del mercado de los medicamentos esenciales. Sin embargo, el rechazo directo inicial del concepto fue seguido de la aceptación a regañadientes de que podría ser apropiado para los países más pobres que no pueden proporcionarse la cantidad ilimitada de productos farmacéuticos disponibles en el mercado. Debido a la creciente difusión de la lista de medicamentos esenciales, muchos fabricantes han visto sus posibilidades y desean que sus medicamentos sean incluidos en la lista.

Al principio también se opusieron muchos médicos, considerando que la lista era una limitación innecesaria a su libertad para prescribir. La preocupación procedió principalmente de los médicos del sector privado, que tenían una mayor gama de medicamentos para elegir que los utilizados en el sector público. Sin embargo, esa oposición ha disminuido con el tiempo.

Otra crítica frecuente es que la lista de medicamentos esenciales es una lista de “segunda clase”, determinada basándose en las limitaciones financieras más que en la efectividad de los medicamentos. Sin embargo, la creencia de que los países abandonarán la lista cuando mejore la situación económica y pasarán a mejores medicamentos está basada en un concepto erróneo. La lista no incluye medicamentos menos eficaces simplemente porque sean más baratos. El objetivo es incluir más medicamentos eficaces en relación con el costo que puedan ser utilizados por la mayor parte de la población. Por ejemplo, entre los bloqueantes de los H2receptores, la ranitidina tiene ventajas respecto a la cimetidina, mucho menos costosa, en el sentido de que puede ser utilizada por los ancianos y tiene menos interacciones con otros medicamentos. Sin embargo, la cimetidina fue elegida para la lista modelo no sólo porque es menos costosa sino porque tiene una eficacia análoga a la de la rantidina y porque la mayor parte de los pacientes que la utilizan no son ancianos ni reciben medicamentos que puedan mantener interacciones con la cimetidina. Si bien una determinada tecnología sanitaria puede ser superior en algunas situaciones, otra más económica puede tener igual eficacia en la mayoría de los casos, haciendo que sea más eficaz en relación con el costo.

La lista de medicamentos esenciales fue criticada también por no incluir medicamentos para determinadas enfermedades. Sin embargo, nunca se pretendió que la lista abarcara todas las enfermedades. La finalidad es lograr que se disponga de medicamentos para tratar la mayor parte de las enfermedades que aparecen en un determinado país. La exclusión de un medicamento de la lista no impide que se adquiera en caso necesario. El hecho de que el concepto de medicamentos esenciales acoja esta posibilidad debe considerarse como un punto fuerte.

EFECTO EN LOS PAÍSES EN DESARROLLO

Más de 120 países en desarrollo han adoptado actualmente el concepto de medicamentos esenciales y preparado una lista nacional de medicamentos esenciales basada en la Lista Modelo de la OMS.² El uso exclusivo de medicamentos genéricos en la lista ha contribuido a aumentar el interés por los nombres genéricos. Si bien algunos países han seguido estrechamente los criterios de selección de los medicamentos, otros poseen listas que incluyen más de 350 productos (Pakistán) o dos o más medicamentos análogos en lugar del único medicamento recomendado (Tanzanía) para cada categoría terapéutica. Algunas de esas desviaciones pueden deberse a las tentativas de los médicos de conseguir que un determinado medicamento esté incluido en la lista nacional de medicamentos esenciales, permitiendo así a los hospitales que adquieran el medicamento y asegurando su inclusión en los sistemas de reembolso.

Debido al creciente reconocimiento por los países de la necesidad de una política farmacéutica nacional, la lista nacional ha proporcionado la piedra angular para el desarrollo de esa política. Al propio tiempo, saber que una lista limitada de medicamentos puede satisfacer la mayoría de las necesidades de atención de salud ha permitido percibir también que “más no es necesariamente mejor” y que “lo más moderno no es necesariamente mejor”. La lista ha permitido también a los administradores sanitarios evaluar el suministro de los medicamentos apropiados.

Aunque el concepto de medicamentos esenciales se ha centrado constantemente en la importancia no sólo de la selección sino también del uso correcto de los medicamentos, los progresos en el fomento del uso racional de los medicamentos han sido lentos. Incluso en donde se dispone de medicamentos esenciales, no se aprovechan plenamente sus posibilidades. Esto se debe fundamentalmente al fallo en proporcionar información farmacéutica objetiva a los prescriptores. Mientras que los proveedores de otras formas de productos gastan habitualmente una proporción de los ingresos por ventas en evaluar el modo de utilizar los productos, muy pocos países en desarrollo tienen acceso a información farmacéutica independiente y aún menos tienen la capacidad de gastar una proporción de su presupuesto en medicamentos en proporcionar información sobre el uso racional de los medicamentos. Se calcula que tanto los países en desarrollo como los desarrollados dedican actualmente menos del 1% de su presupuesto en medicamentos al uso racional de los medicamentos. Sin embargo, el concepto de medicamentos esenciales ha influido para evitar la importación de medicamentos ineficaces. Los organismos de registro no tienen que inscribir medicamentos de cualquier clase que no aparezca en la lista de medicamentos esenciales. La lista desalienta también el empleo de productos combinados.

En algunos países en desarrollo, la aplicación del concepto de medicamentos esenciales se ha visto dificultada por los esfuerzos de industrialización. Muchos gobiernos esperaban que una industria farmacéutica vigorosa y lucrativa, capaz de producir medicamentos que se hallaban fundamentalmente fuera de la lista de medicamentos esenciales, contribuiría al aumento general del nivel de vida y a la mejora de la salud. Como resultado fueron ignorados los medicamentos esenciales, que a veces eran difíciles de obtener, mientras que podía disponerse fácilmente de medicamentos no esenciales más costosos. En la actualidad, tras observar que el efecto en el nivel de vida es menor del previsto, algunos países están reformulando su política y probablemente concederán más importancia en el futuro a los medicamentos esenciales. Este hecho debe contribuir a aumentar el carácter accesible y asequible de los medicamentos esenciales.

Aunque el concepto de medicamentos esenciales fue elaborado para satisfacer las necesidades de atención de salud de la mayor parte de la población, el sector privado ha tendido a obstaculizar la aplicación del concepto. Ello se debe principalmente al miedo de que los cambios resultantes del sector farmacéutico puedan ejercer un efecto adverso en las empresas multinacionales, las élites urbanas y, en menor grado, los médicos. Para tener éxito, el concepto debe tener un soporte de base amplia que llegue a los niveles políticos más altos. Sin embargo, con la excepción de las Filipinas y Sri Lanka, ello ha sucedido rara vez.³

La falta de aceptación del concepto de medicamentos esenciales en el sector privado se debe también al carácter fragmentario de la atención de salud en este sector en los países en desarrollo. Los pacientes pagan sus medicamentos “de su bolsillo” y son compradores individuales que adquieren lo que el médico prescribe. Sin embargo, los grandes proveedores de atención de salud, como son los sistemas de seguros, que son corrientes en el mundo desarrollado, pueden persuadir a los prescriptores de utilizar una lista limitada de medicamentos conocidos por su eficacia. Cuando esos sistemas se establecen en el mundo en desarrollo se produce la misma tendencia al uso de medicamentos eficaces conocidos.

RESPUESTA AL AUMENTO DE LOS PRECIOS

La aceptación del concepto de medicamentos esenciales y de la lista de medicamentos esenciales tropezó con distintos obstáculos en los países desarrollados, debido a diferentes circunstancias socioeconómicas e industriales. En los países desarrollados, los gobiernos consideran que la industria farmacéutica es de carácter dinámico, pues proporciona productos útiles que contribuyen a la actividad económica mediante el empleo de personal especializado, la producción de ingresos notables por la exportación y la participación en la investigación científica e industrial. Suele disponerse de dinero para adquirir los productos farmacéuticos más costosos y se estima que restringir el acceso a tales productos sería contraproducente a largo plazo. A diferencia de los países en desarrollo, los proveedores de atención de salud en los países desarrollados (pertenecientes a los sistemas de seguridad social estatales o patrocinados por el Estado) tienen un inmenso poder de compra y pueden negociar la reducción de los precios. Sin embargo, esos productos son cada vez más caros y con frecuencia salen del alcance de los proveedores de servicios de salud con dificultades económicas. Como resultado, tanto los gobiernos como los proveedores de servicios de salud en el sector privado han adoptado actualmente el concepto de medicamentos esenciales, si bien con otro nombre.

Los medicamentos esenciales no son una medicina para pobres y el concepto de medicamentos esenciales es tan importante ahora como hace 20 años

La mayor parte de los países han adoptado un procedimiento en dos etapas para introducir un nuevo producto en el sistema de salud. En Australia, un medicamento nuevo ha de ser evaluado científicamente respecto a la calidad, la inocuidad y la eficacia.⁴ Una vez registrado se evalúa el medicamento para su posible inclusión en el sistema de reembolso. La aprobación en esta fase depende de la evidencia respecto a la eficacia en relación con el costo. Este proceso en dos etapas ha dado lugar al registro de medicamentos, como la finasterida, que son costosos pero de eficacia mínima, sin que se apruebe su reembolso.

En otro país, el Reino Unido, en donde se dispone de 17 benzodiacepinas, el Servicio Nacional de Salud suministra sólo cinco de ellas, siendo cada una un medicamento genérico. Aunque las otras 12 benzodiacepinas son de igual eficacia, son más costosas y no son reembolsables. Aunque ésta no es una interpretación estricta del concepto de medicamentos esenciales (que sólo admite un medicamento en cada clase terapéutica), centrarse exclusivamente en los medicamentos conocidos por ser inocuos, eficaces y eficaces en relación con el costo coincide con el espíritu del concepto. Sin embargo, ambos países promueven la exportación de tales medicamentos, lo que es un ejemplo claro del predominio de las prioridades industriales respecto a las sanitarias fuera de las propias fronteras del país.

PROMOCIÓN DEL CONCEPTO POR LAS ORGANIZACIONES INTERNACIONALES

Aunque inicialmente varias organizaciones internacionales no apreciaron la pertinencia ni la importancia del concepto de medicamentos esenciales, en la actualidad la mayoría lo aceptan y promueven como un buen instrumento para organizar el sector farmacéutico y mejorar la atención de salud. El Banco Mundial, que desempeña una creciente función en el sector de la salud en el mundo en desarrollo, ha basado la mayor parte de sus actividades relativas a los productos farmacéuticos en el concepto y las listas nacionales de medicamentos, principalmente para facilitar la eficacia en la gestión.^5,6

Las actividades del UNICEF relativas a los productos farmacéuticos han sido orientadas por el concepto de medicamentos esenciales para lograr la equidad; las instituciones y los países donantes se han centrado en las listas nacionales en su suministro de medicamentos. Mientras tanto, las directrices para los donativos de medicamentos preparadas por la OMS y otros organismos han destacado también la importancia de donar sólo medicamentos incluidos en las listas nacionales.⁷

La Lista Modelo es objeto de revisiones regulares por la OMS, correspondiendo la última a 1997. El número de productos incluidos ha aumentado de 208 en 1977 a 306 en la actualidad, pues se añaden productos nuevos y se eliminan los antiguos de menor eficacia. Los programas de lucha contra el paludismo y el cáncer han contribuido a perfeccionar la selección de los medicamentos incluidos en la Lista. Mientras tanto, la participación de las asociaciones de la industria farmacéutica les proporciona la oportunidad de examinar la Lista y de proponer productos para su inclusión. En varias ocasiones, la inclusión de un medicamento en la Lista Modelo ha impulsado a las empresas farmacéuticas a proseguir la fabricación del producto o a comenzar su producción.

NECESIDAD DE MEJOR APLICACIÓN

El concepto de medicamentos esenciales es actualmente un elemento primordial en el programa internacional relativo a la salud. Junto con el concepto de atención primaria de salud, es uno de los mayores logros de la OMS en los dos últimos decenios y su iniciativa farmacéutica más duradera. Otras iniciativas, como la promoción de la producción local de productos farmacéuticos, no han alcanzado el carácter sostenible ni destacado del concepto de medicamentos esenciales.

Ahora bien, si bien la validez científica del concepto sigue siendo indiscutida, tiene todavía que aplicarse de modo pleno. Uno de los problemas es que es un concepto de salud pública y no una intervención curativa. Disponer de medicamentos de este modo se considera algo evidente y no un progreso importante. Por ello es un concepto de difícil promoción.

Otro problema es la amplia gama de objetivos implicados: equidad en el modo de cubrir las necesidades básicas de atención de salud, uso eficiente de los recursos disponibles y capacidad de respuesta respecto a las sociedades y no a las fuerzas del mercado. Aunque todo ello merece amplio apoyo, la implicación de numerosos protagonistas, con diferentes puntos fuertes y objetivos, puede obstaculizar la aplicación del concepto.

En los países desarrollados, la débil aplicación del concepto de medicamentos esenciales se ha debido al miedo de que sufra la industria farmacéutica internacional, posibilidad que ha provocado fuerte oposición de poderosos grupos y gobiernos. En algunos países, las estrategias de aplicación no han sido objeto de detenida reflexión. La aplicación eficaz del concepto requiere planificación cuidadosa, apoyada por un fuerte compromiso político en el nivel nacional, junto con la clara comprensión de la función de los distintos protagonistas implicados. La mejor aplicación del concepto de medicamentos esenciales puede establecer toda la diferencia entre el éxito y el fracaso.

Bibliografía

1. OMS/DAP. Comparative analysis of national drug policies (Análisis comparado de las políticas farmacéuticas nacionales). Segundo taller, junio de 1996. Ginebra; Organización Mundial de la Salud; 1997. Serie de Investigaciones del DAP N^o 25. WHO/DAP/97.6.

2. OMS/DAP. WHO essential drugs strategy: objectives, priorities for action, approaches. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1997. DAP/MAC(9)/97.4.

3. Reich MR. The politics of health sector reform in developing countries: three cases of pharmaceutical policy. Health Policy. 1995; 32:47 - 77.

4. Murray M. Australian National Drug Policies: facilitating or fragmenting health? Dev. Dialogue. 1995; 1:148 - 192.

5. Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial de 1993: Invertir en salud. Nueva York: Oxford University Press; 1993.

6. Banco Mundial. Better health in Africa. Experience and lessons learned. (Informe N^o 12577-AFR). Washington DC: Banco Mundial; 1944.

7. OMS/DAP. Directrices sobre donativos de medicamentos. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1996. WHO/DAP/96.2.

Nuevo comité belga para promover la prescripción racional

EL Dr. Marcel Colla, Ministro de Salud Pública de Bélgica, ha establecido un comité científico destinado a fomentar la prescripción racional y eficaz en E relación con el costo. El comité, que realizará un proyecto para la “información independiente sobre los medicamentos”, estará integrado por representantes del Centro de Información Farmacéutica de Bélgica, la Comisión de la Transparencia, el Ministerio de Salud, la Inspección de Productos Farmacéuticos y las Asociaciones de Médicos Generales, según informa Le Journal du Médecin. También pueden pedir la participación otros profesionales de la salud, como son especialistas y farmacéuticos. Se han sometido ya a examen algunas categorías de productos, en particular antiulcerosos, antidepresivos y antibióticos para las infecciones de las vías respiratorias altas.

Origen: Scrip, N^o 2312, 25 de febrero de 1998.

Grupo de investigaciones de MSF sobre los medicamentos esenciales: lucha en favor de los desfavorecidos

JACQUES PINEL*

* Jacques Pinel es Coordinador del Grupo de Investigaciones sobre los Medicamentos Esenciales, Médecins sans Frontières, 8 rue SaintSabin, Paris Cedex 11, Francia.

 

IGUAL que otras organizaciones de ayuda médica, Médicos sin Fronteras (MSF) se enfrenta con nuevos problemas al reorganizarse el mercado farmacéutico internacional en perjuicio de los pobres del mundo. En una nueva iniciativa, MSF ha establecido un “Grupo de Investigaciones sobre los Medicamentos Esenciales”, que se beneficiará de los conocimientos y la experiencia de los equipos médicos de MSF en 50 países. Los equipos no sólo trabajan con decisores nacionales y prescriptores sino que están en contacto con una amplia gama de personas y pueden proporcionar una valiosa percepción de los problemas actuales. Al tratar de hallar soluciones, el Grupo utilizará también la influencia de MSF en los países industrializados. En colaboración con otros especialistas, los miembros iniciarán actividades para defender la salud de las personas que están desfavorecidas en su acceso a los medicamentos.

Pueden desaparecer medicamentos vitales

Las opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento de las enfermedades tropicales existen en general desde hace largo tiempo y la gente espera con frecuencia en vano nuevos medicamentos. Con frecuencia se han abandonado la investigación y el desarrollo farmacéuticos porque no eran rentables respecto a las inversiones requeridas. La misma lógica de la economía de mercado ha hecho que se abandonen medicamentos anticuados en los países desarrollados, incluso cuando son todavía útiles en los países en desarrollo (en donde el precio influye en el acceso al tratamiento y en el cumplimiento del mismo).

Acción: El Grupo de Investigaciones sobre los Medicamentos Esenciales efectuará un análisis detallado de los problemas que surgen de la falta de disponibilidad de medicamentos esenciales en los países en desarrollo. Enfermedad por enfermedad y medicamento por medicamento, el objetivo será hallar soluciones que comprendan los medicamentos tropicales “huérfanos”.

Necesidad de garantizar la calidad

En los países en desarrollo o recién industrializados faltan con frecuencia la tecnología y el marco legal necesarios para garantizar la calidad de los medicamentos. Por consiguiente, los suministros locales pueden incluir medicamentos de buena calidad y medicamentos inaceptables o incluso peligrosos, con consecuencias adversas para la salud profesional (tratamiento ineficaz) y la salud pública (aparición de resistencia).

Acción: En colaboración con las organizaciones implicadas en el suministro de medicamentos esenciales de buena calidad, el Grupo de Investigaciones de MSF establecerá una red para vigilar la calidad de los medicamentos que identificará los países, fabricantes y distribuidores que aplican procedimientos apropiados de control. La red llamará también la atención respecto a los tipos de producción dudosos o claramente peligrosos o a cualquier circuito de distribución ilegal que se descubra.

Lograr que sean asequibles todos los medicamentos esenciales

El costo y la falta de cobertura para los pobres limitan el acceso al tratamiento en los países en desarrollo. En conjunto ha descendido el precio de los medicamentos esenciales, que se presenta habitualmente como la causa primordial de su falta de acceso, gracias al desarrollo de las políticas de medicamentos esenciales genéricos, iniciadas principalmente por la OMS y el UNICEF. Ahora bien, importa recordar que no todos los medicamentos esenciales son antiguos: los medicamentos recientes, que por ello están protegidos por patentes, siguen estando fuera del alcance de los países en desarrollo.

Acción: Al establecer contactos con los fabricantes y las organizaciones internacionales interesadas pueden adoptarse acuerdos especiales para tener en cuenta las limitaciones comerciales de las empresas farmacéuticas y los recursos de las poblaciones pobres. Sin embargo, deben buscarse soluciones más duraderas para que los precios de los medicamentos modernos vitales guarden relación con los recursos de los países pobres. El actual debate sobre el tratamiento del SIDA ilustra la urgencia del problema. Junto a otras organizaciones que se ocupan de la misma cuestión, el Grupo de Investigaciones sobre los Medicamentos Esenciales ayudará a promover la idea de la solidaridad internacional en el acceso a los medicamentos.

Promoción del uso racional

Lograr el uso racional de los medicamentos esenciales sigue siendo una lucha constante y tiene carácter imperativo en épocas de penuria. Es preciso trabajar mucho más para promover el concepto de medicamentos esenciales, dado el número de medicamentos inútiles o peligrosos que se utilizan todavía en la mayoría de los países. Al mismo tiempo, una proporción considerable de los medicamentos esenciales disponibles está mal gestionada. En lo que respecta a la información, las revistas y guías médicas independientes pueden proporcionar consejos fiables a los prescriptores y otros profesionales de la salud, pero en la mayoría de los países la mayor parte de la información farmacoterapéutica es distribuida por las empresas farmacéuticas. Se hallan con frecuencia actividades dudosas de promoción y publicidad equívoca en países en donde el control de la información, si existe, tiene escaso efecto.

Llegar a la población: un miembro del personal de MSF en Palala, Liberia, en una campaña de vacunación

Acción: Por medio de la colaboración con otras partes igualmente interesadas por el uso correcto de los medicamentos y la formación del prescriptor, el Grupo de Investigaciones sobre los Medicamentos Esenciales contribuirá a mejorar la calidad y la distribución de información fiable sobre los medicamentos. El Grupo proporcionará también los instrumentos de gestión apropiados para los entornos desfavorecidos.

Cooperación en las investigaciones

Algunos planes terapéuticos pueden modificarse para lograr mayor eficacia, reducir los efectos secundarios, los costos y la resistencia a los medicamentos, y mejorar el cumplimiento de la terapéutica. La evaluación de la eficacia de planes terapéuticos breves o el estudio de las formas galénicas idóneas son sectores de la investigación operativa que se han seleccionado para mejorar la eficacia terapéutica de los medicamentos esenciales.

Acción: El Grupo de Investigaciones sobre los Medicamentos Esenciales impulsará a institutos de investigación independientes para que realicen estudios o ensayos clínicos. Es necesaria la formación de redes con los equipos MSF/EPICENTRE¹ sobre la cooperación en los estudios locales.

En colaboración con las redes existentes, el Grupo de Investigaciones sobre los Medicamentos Esenciales espera llegar a ser una fuente de información para los decisores y los profesionales sobre el terreno, y una fuerza de ideas y acción para mejorar la salud, en particular en los países actualmente desfavorecidos.

1. Los equipos EPICENTRE son responsables de los programas epidemiológicos y la compilación de datos.

La mayor provincia del Pakistán centrada en la reforma del sector farmacéutico

EL Primer Ministro de Punjab, la mayor provincia del Pakistán, ha iniciado una importante campaña para reformar el sector farmacéutico. Preocupado por las noticias cada vez más frecuentes sobre medicamentos falsificados o inferiores a las normas e inquieto por la falta de aplicación del Reglamento sobre Medicamentos de 1998, el Primer Ministro, Muhammad Shahbaz Sharif, ha establecido un Grupo Especial para tratar de hallar una solución a largo plazo a los problemas planteados. Para empezar suspendió a todos los inspectores farmacéuticos de la provincia y estableció una moratoria sobre la concesión de nuevas licencias para la apertura de farmacias detallistas.

Ningún compromiso respecto a la calidad

El Gobierno está dando a conocer su campaña en artículos de primera página en todos los principales periódicos en inglés y en el idioma local, que piden sugerencias al público sobre el modo de mejorar la situación en el sector farmacéutico. La campaña recibió un destacado impulso con un informe especial sobre la serie de cuestiones relativas al uso racional y la calidad de los medicamentos que apareció en un periódico dominical.¹

Aunque la cuestión de los medicamentos falsificados o inferiores a las normas es primordial, en la primera reunión del Grupo Especial las autoridades indicaron claramente que iban a obrar con gran seriedad para cambiar todo el sistema. Se formaron tres subcomités: uno para revisar la Ley sobre Medicamentos de 1976 y el Reglamento sobre Medicamentos de 1988; el segundo para investigar los almacenes médicos de la provincia conforme a la política de licencias existente y adoptar medidas contra los que violaran la ley; y el tercero para sugerir medidas, incluida la legislación adicional, contra las personas no cualificadas que ejercen la medicina.

Bibliografía

1. The News on Sunday, 9 de agosto de 1998, pp. 28 - 29.

Un mensaje claro procedente del Gobierno de Punjab, que apareció en varios periódicos populares

Hacer inocuas las inyecciones

LA información que llega a la OMS y el UNICEF destaca constantemente la amplia difusión de la práctica de inyecciones sin esterilizar y señala como causa importante el suministro insuficiente de jeringas y agujas. Las inyecciones sin condiciones de seguridad pueden provocar la transmisión de microorganismos patógenos vehiculados por la sangre de paciente a paciente, de paciente a profesional sanitario y, más rara vez, de profesional sanitario a paciente. La comunidad en general está también expuesta al riesgo cuando se utiliza instrumental de inyección y no se elimina de modo seguro. En muchos casos, el equipo usado se reutiliza, vende o recicla debido a su valor comercial.

En 1996, en el mundo en desarrollo, la inmunización sistemática de los niños menores de un año y la inmunización de las mujeres en edad fértil con anatoxina tetánica representó aproximadamente 800 millones de inyecciones. Además de la inmunización sistemática, las actividades de lucha contra brotes de enfermedades emergentes comprendieron el mismo año más de 240 millones de inyecciones.

Como parte del impulso para eliminar el tétanos neonatal como problema de salud pública, se ha centrado la acción en 74 millones de mujeres en zonas de alto riesgo de países en desarrollo. Así se realizarán, en 1999, unos 220 millones de inyecciones en actividades especiales de inmunización.

A fines del siglo, la vacuna contra la hepatitis B se utilizará en todo el mundo y estarán en curso de introducción nuevas vacunas en los programas de inmunización. Se procederá a acelerar actividades especiales destinadas a mejorar la lucha contra el sarampión, de modo que la inmunización colectiva tal vez comprenderá en el año 2005 a unos 3100 millones de niños y adolescentes menores de 15 años.

Estos aumentos de los servicios de inmunización, incluidas las campañas de eliminación y erradicación, ofrecen posibilidades de mejora y hacen imperativa la administración segura de inyecciones a las personas. En los últimos años, la OMS y el UNICEF han lanzado varias iniciativas que tratan de mejorar la seguridad de las inyecciones; incluyen la introducción de esterilizadores de vapor, el desarrollo de jeringas autodestruibles y la producción de materiales didácticos y cursos.

Bolivia: Inmunización de un niño por las manos competentes de un agente de salud de la comunidad

Como parte de la estrategia global para mejorar todavía más la seguridad de las inyecciones de inmunización y destacar la necesidad de “una jeringa estéril y una aguja estéril para cada inyección”, es indispensable evitar la reutilización, dentro o fuera del sector de la salud, del alto número de jeringas introducidas en los países para las campañas colectivas.

La OMS y el UNICEF han acordado aplicar una estrategia que asegure que se conceda particular atención a la administración segura de vacunas en el curso de las campañas de inmunización colectiva. Han difundido la siguiente declaración sobre normativa, que define su posición.

Declaración sobre la normativa OMS-UNICEF para las campañas de inmunización colectiva

“La reutilización de jeringas y agujas desechables corrientes de un solo uso representa para el público en general un alto riesgo de enfermedad y muerte.

La jeringa autodestruible¹ presenta el mínimo riesgo de transmisión de persona a persona de microorganismos patógenos vehiculados por la sangre porque no puede reutilizarse. La jeringa autodestruible es a) el tipo preferido de instrumental desechable para la administración de vacunas; y b) el instrumental de elección para efectuar campañas de inmunización colectiva.

Las “cajas de seguridad”,² recipientes resistentes a los pinchazos para recoger y eliminar jeringas desechables y autodestruibles utilizadas, agujas y otro material de inyección, reducen el riesgo que las agujas y jeringas contaminadas plantean al personal de salud y el público en general.

Para todas las campañas colectivas electivas y de emergencia, las vacunas deben, como norma, suministrarse sistemáticamente junto con jeringas autodestruibles y cajas de seguridad como un “paquete” (véase el recuadro).

Se pide a todos los donantes que apoyen campañas de inmunización que financien no sólo las vacunas sino también la administración segura de las vacunas planificando y aplicando la “estrategia de empaquetado”, así como apoyando la formación y supervisión del procedimiento en el curso de las campañas.

La OMS y el UNICEF recomiendan el empleo de jeringas autodestruibles y cajas de seguridad en todas las campañas de inmunización colectiva electivas y de emergencia. Se pide a los donantes que “empaqueten” los suministros: vacuna, jeringas autodestruibles y cajas de seguridad.

Costos

Se señalan a continuación los costos indicativos para la administración segura de las vacunas utilizadas más corrientemente en las campañas de inmunización. Cada estimación incluye el costo de una dosis de vacuna (en viales de 20 ó 50 dosis), una jeringa autodestruible (10 US centavos aproximadamente) y una fracción del costo de la caja de seguridad (menos de US$ 1, - por 100 jeringas).”

Para obtener ejemplares de la declaración sobre normativa (ref. WHO/EPI/LHIS/97.04) e información adicional diríjase a: Organización Mundial de la Salud, Programa Mundial de Vacunas e Inmunización, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza. Tel.: + 41 22 791 4373, fax: + 41 22 791 4193, correo electrónico: gpv@who.ch

Notas

1. Destinada a la administración de una sola dosis normalizada de vacuna, después de la cual la jeringa queda bloqueada permanentemente, evitando el uso ulterior de jeringas contaminadas. Las agujas son fijas o corrientes, pero no pueden desprenderse, para evitar la reutilización (Especificación de la norma de calidad OMS/EPI E8/DS1).

2. Destinada a recoger y transportar jeringas y agujas (sin coberturas) con seguridad, para reducir al mínimo el riesgo de pinchazos accidentales con agujas. Las cajas de seguridad se suministran en paquetes corrientes para efectuar el montaje local en forma sencilla y en una sola etapa y deben incinerarse con la carga de jeringas y agujas contaminadas (Especificación de la norma de calidad OMS/EPI E10/IC.1 o E10/IC.

1 Gama de precios calculada entre los precios de licitación máximo y mínimo ofrecidos al UNICEF.

 

2 El Programa Ampliado OMS de Inmunización no recomienda las campañas contra la hepatitis B, pero algunos países pueden decidir la realización de campañas de captación para un grupo determinado de edad después de la introducción de la vacuna en el programa de inmunización sistemática.

 

Nueva formación de CDMU en liderazgo sobre el uso racional de los medicamentos

EL primero de una serie de cursos de formación en liderazgo sobre el uso racional de los medicamentos atrajo a médicos y profesionales de la salud de categoría superior al Instituto de Jesuitas Udayani (de Calcuta), en febrero de 1998. El curso fue organizado por la Unidad Médica de Desarrollo Comunitario (CDMU), de Calcuta, organización benévola no lucrativa que mantiene una red de distribución de medicamentos para las ONG en la región oriental de la India.

Mientras que muchos cursos de la CDMU proporcionan información sobre medicamentos esenciales y terapéutica racional, en esta ocasión se trataba concretamente de formar dirigentes que pudieran difundir esa información y que adoptaran una función primordial al poner en práctica la teoría. Los cinco módulos principales provocaron vívidos debates y comprendieron los siguientes aspectos: el concepto de medicamentos esenciales y sus consecuencias; los formularios de medicamentos; las directrices terapéuticas para las enfermedades corrientes; la inspección de los medicamentos, la política farmacéutica (incluidas las patentes) y la promoción de medicamentos en la India; y la gestión de inventarios.

Un paso adelante gracias al tratamiento dirigido por la comunidad

“RADICAL”, “una especie de minirevolución” afirmaba el Profesor Oladele Kale* entusiasmado por las perspectivas del tratamiento dirigido por la comunidad (TDCom). “No es en realidad un enfoque totalmente nuevo de la atención primaria de salud, sino más bien una ampliación lógica del concepto. Es la atención primaria de salud en un nivel más básico y práctico, no sólo es la salud de la población y para la población sino también por parte de la población”.

La insatisfacción con el antiguo sistema de atención primaria de salud, con sus ineficacias y desviaciones, condujo a un grupo de científicos e investigadores en Bamako (Malí) en junio de 1994 a la idea del tratamiento dirigido por la comunidad, que da un paso más en lo que se refiere a la participación de la comunidad. Pasa de preguntar simplemente a la comunidad cuáles son sus deseos y necesidades, de la mera asociación entre el cliente y el proveedor de la salud, a la propiedad por la comunidad y a dotar a ésta de poder. No sólo consulta a la comunidad acerca de sus deseos y necesidades, como sucede en el tratamiento de base comunitaria, sino que después la comunidad planea y realiza también la prestación del tratamiento (mientras que en el tratamiento de base comunitaria, el programa de lucha planea y realiza la prestación del tratamiento; en otras palabras, el programa de lucha dice a la comunidad lo que debe hacer). En 1994 no se sabía si el concepto era en absoluto práctico; sólo existían una ausencia de satisfacción por el tratamiento de base comunitaria, como entonces se practicaba, y algunos datos anecdóticos (procedentes de Malí en particular) que mostraban que el tratamiento dirigido por la comunidad podía ser mejor. Muchas personas estimaron que las comunidades no serían capaces de afrontar la responsabilidad de la distribución de medicamentos e incluso las comunidades eran escépticas.

El estudio sobre la ivermectina muestra las ventajas

La distribución masiva de ivermectina a poblaciones expuestas a la oncocercosis se utilizó para probar el concepto de tratamiento dirigido por la comunidad en un estudio que terminó en 1996.¹ Aunque se había donado ivermectina a los países, los sistemas de atención primaria de salud no eran eficaces para entregar las cantidades apropiadas a las personas afectadas. Por ello se preparó un estudio en varios países en los que los sistemas de entrega de ivermectina se idearon y realizaron por las propias comunidades, en comparación con los ideados y realizados por los programas de lucha. El estudio comprendió ocho emplazamientos en cinco países africanos, que en total abarcaron una población de unos 1,5 - 2 millones de personas. El estudio permitió observar que, en todos los sentidos (eficacia, aceptación y cobertura), los sistemas ideados por la comunidad eran mejores que los sistemas ideados por los programas. Los distribuidores dirigidos por la comunidad cumplían mejor los procedimientos del tratamiento y eran capaces de diferenciar entre los que debían y no debían recibir el medicamento; entregaban la dosis correcta, con una diferencia de medio comprimido, en más del 90% de los casos; y sabían identificar las reacciones adversas graves y enviar esos casos al establecimiento de salud más cercano. El estudio tuvo tanto éxito que el programa dirigido por la comunidad ha sido adoptado por el Programa Africano de Lucha contra la Oncocercosis, de modo que 19 países están decididos a que funcione.

Tratamiento dirigido por la comunidad con ivermectina, cerca de Kita, en Malí. El distribuidor domiciliario rellena el formulario, mientras su colega sujeta la vara de medir utilizada para determinar la dosis conforme a la altura

El valor de la “propiedad”

¿Cuáles son los motivos del éxito del tratamiento dirigido por la comunidad? En primer lugar el éxito reside en el criterio de propiedad y responsabilización. En el curso del estudio y a medida que las comunidades adquirieron más confianza, la parte desempeñada por la “propiedad” resultó bastante clara. Dar a la comunidad libertad para idear su propio sistema, seleccionar los distribuidores que desean y cambiar el sistema cuando es necesario, significa flexibilidad. Por el contrario, los sistemas ideados por los programas son relativamente inflexibles.

Entre las ventajas que pueden esperarse del tratamiento dirigido por la comunidad figuran la menor desviación de medicamentos (las posibilidades de desviación son inferiores cuando la población es ella misma responsable), mejores indicadores del carácter sostenible (menos dependencia respecto a la atención de salud procedente del exterior) y menos alteración de la vida del poblado (tener un distribuidor en el poblado significa que los medicamentos pueden distribuirse por la noche, lo que es cómodo para los pobladores y no durante el día, cuando es cómodo para los agentes de salud).

Los principales problemas encontrados en el estudio fueron la insuficiencia de la notificación (problema que de hecho es más manifiesto en los sistemas ideados por los programas) y el fallo en el suministro (que depende del apoyo prestado por el servicio de salud). Un problema inferior fue la resistencia de ciertos agentes de salud, que sentían aprensión respecto al tratamiento dirigido por la comunidad, considerando que serían desplazados y quedaría amenazada su categoría.

Evaluación de las necesidades de información

Por consiguiente, lo que queda por hacer es afinar el tratamiento dirigido por la comunidad, en particular definir más claramente cómo encaja en el servicio de salud ortodoxo. Los principales puntos de contacto entre los dos se producen al tratar las reacciones adversas y en el suministro de ivermectina a las comunidades. Por consiguiente, una de las próximas etapas consistirá en determinar la información que necesitan tanto los programas de lucha como las comunidades. No sólo se preguntará a las comunidades qué información desean sino también cómo van a conseguirla, haciendo que el concepto de tratamiento dirigido por la comunidad dé un paso más (habitualmente el servicio de salud dice a la comunidad qué información desea y entonces se la proporciona). Otros puntos de contacto entre el servicio de salud y el tratamiento dirigido por la comunidad incluyen la supervisión y la formación. En el estudio multipaíses, cierta supervisión básica por el personal del servicio sanitario local se asoció a un mejor rendimiento en términos de cobertura del tratamiento, en relación con la falta absoluta de supervisión. La formación “abierta” (observada por la comunidad) no sólo reforzó la aceptación por la comunidad sino que también originó la vigilancia indirecta del rendimiento de las personas en curso de formación por parte de las propias comunidades. Implicar a los agentes de salud en el interfaz ya desde el comienzo, en las reuniones con la comunidad, en la formación de distribuidores y en la supervisión, ayudó a vencer las resistencias.

Otro aspecto que ha de afrontarse es la compartición y recuperación de costos. En el estudio multipaíses, la ivermectina se proporcionó principalmente de modo gratuito. En el Camerún, en donde se estableció un programa de recuperación de costos, la cobertura fue inferior. Por consiguiente, necesitamos saber cómo el pago de un medicamento influye en el rendimiento, ya que los medicamentos no son siempre gratuitos y el tratamiento dirigido por la comunidad sólo es aplicable en los programas de tratamiento colectivo. Aquí ha de alcanzarse a muchas personas sin signos ni síntomas de la enfermedad, que tal vez no perciben la necesidad de tratamiento.

La fase siguiente

Éstas son algunas de las cuestiones que habrán de afrontarse en el próximo estudio multipaíses que ha de realizarse en 10 emplazamientos afectados por la oncocercosis en África. El reto consiste ahora en saber si el tratamiento dirigido por la comunidad funciona en la “vida real”, en oposición a las condiciones experimentales del estudio multipaíses. El desafío consiste en persuadir a los gobiernos y los programas de lucha de que acepten el criterio consistente en responsabilizar a las personas y en estimar que tienen la inteligencia, la voluntad y la capacidad de cuidarse de sí mismas.

Ahora bien, ¿puede extenderse aún más el concepto de tratamiento dirigido por la comunidad? Es sólo apropiado para el tratamiento en masa, en donde se entrega un solo medicamento en una sola distribución (no más de dos veces al año). Debe ser fácil determinar quiénes deben y quiénes no deben recibir tratamiento. De preferencia no ha de ser necesario el diagnóstico de laboratorio. Por consiguiente, algunos candidatos evidentes pueden ser la filariasis linfática, la esquistosomiasis y la parasitosis intestinal. Un estudio del tratamiento dirigido por la comunidad en el caso de la filariasis linfática está ya previsto para ocho localizaciones en África y Asia. Con el tiempo, las comunidades serán capaces de adoptar responsabilidades de distinta naturaleza, como es la vigilancia de las enfermedades. El programa contra la dracunculosis ha mostrado que los aldeanos pueden utilizarse como agentes de salud basados en el poblado para los programas de lucha, método que no ha sido totalmente explotado. ¿Qué puede suceder respecto al Programa Ampliado de Inmunización? Debe persuadirse al sistema de atención de salud de que piense en programas distintos a los de medicamentos que puedan beneficiarse del enfoque del tratamiento dirigido por la comunidad.

En resumen, el tratamiento dirigido por la comunidad puede ser un medio técnicamente importante de prestación de salud. En definitiva, promete ser la variante más eficaz y sostenible en relación con el costo de los sistemas de distribución y entrega en masa basados en la comunidad para los programas de lucha contra enfermedades fundados en la quimioterapia.

* El Profesor Oladele Kale es Profesor de Medicina Preventiva y Social, Universidad de Ibadan, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Preventiva y Social, PMB 5116, Ibadan, Oyo State, Nigeria. Tel. y fax: +234 2 8103563, correo electrónico: sysop@nga.healthnet.org (márquese el mensaje para la atención del Profesor Kale). Este artículo está basado en una entrevista con el Profesor Kale, que apareció por primera vez en el Boletín del TDR, N^o 54, octubre de 1997.

Bibliografía

1. OMS. Community directed treatment with ivermectin. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 1996.