- DESMOND CHAVASSE, CHERYL KOLWICZ, BRIAN SMITH*

* Desmond Chavasse est représentant local de PSI/Malawi, Cheryl Kolwicz est Directeur de création pour les affaires extérieures et Brian Smith est Directeur des Services techniques à PSI/Washington.

Chaque année, le paludisme tue plus de gens dans les tropiques que n'importe quelle autre maladie infectieuse et compromet du même coup le développement économique par l'affaiblissement des familles qui en résulte. Les filets imprégnés d'insecticide qui repoussent et tuent les anophèles, constituent à l'heure actuelle le meilleur moyen de lutter contre le paludisme dans la plupart des pays d'endémie. Grâce à des actions ciblées bien planifiées, à des subventions croisées et à des amortissements, un programme innovant, au Malawi, permet chaque année de protéger des milliers de personnes contre cette maladie mortelle.

Le paludisme est la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans et cause plus de 40 % des décès chez les moins de deux ans. En moyenne, 9,7 accès palustres surviennent chaque année chez les moins de cinq ans contre 6,1 chez les adultes¹. Les coûts économiques et humains sont considérables. Outre les frais de consultation, de traitement, d'hospitalisation et de déplacement, le paludisme entraîne souvent une baisse de productivité et une perte de revenus correspondant aux jours non travaillés. Le coût du paludisme pour un foyer malawien moyen est estimé chaque année à 35 USD, soit 7,2 % des revenus moyens d'un ménage.²

Utiliser des moustiquaires imprégnées d'insecticite est un moyen reconnu de se protéger contre le paludisme. A la suite d'essais réalisés en Afrique en 1996, l'OMS a indiqué que "on pourrait sauver la vie d'environ 500 000 enfants africains chaque année si les moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïdes biodégradables étaient largement et correctement utilisées". Plus récemment, par son initiative "Faire reculer le paludisme", l'OMS demande que l'on multiplie par 30 l'usage des moustiquaires. En réponse, Population Services International (PSI)/Malawi a élaboré une initiative de promotion sociale des moustiquaires imprégnées, centrée dans le District de Blantyre, Malawi. En janvier 2000, ce projet était élargi et devenait en Afrique le premier programme national en faveur des moustiquaires imprégnées. PSI/ Malawi contribue à réduire les cas de paludisme et les décès qui lui sont imputables en développant au sein de la population une volonté de participation et le bon usage des moustiquaires imprégnées. Ce programme y parvient en suscitant la demande et en facilitant l'accès à des moustiquaires et des insecticides à des prix abordables.

Il reste un certain nombre de défis à relever pour que les initiatives africaines en faveur des moustiquaires imprégnées d'insecticide soient un succès, mais il existe par ailleurs des stratégies de marketing adaptées qui permettent de relever ces défis.

LES ENJEUX

• la transmission du paludisme est plus rapide dans les zones rurales, où le pouvoir d'achat est le plus bas;

• les points de distribution sont plus rares dans les zones rurales;

• les revenus tirés des moissons ne sont obtenus qu'une fois passée la période la plus dense de transmission du paludisme;

• dans les foyers, les moustiquaires imprégnées d'insecticide ne sont pas données en priorité aux jeunes enfants et aux femmes enceintes qui sont pourtant les plus exposés aux effets du paludisme.

LES RIPOSTES: LES STRATEGIES DE PSI/MALAWI

Segmenter le marché des moustiquaires imprégnées

Faciliter l'accès aux moustiquaires imprégnées d'insecticide tout en optimisant le retour d'investissement a été rendu possible dans le programme du Malawi principalement par la segmentation du marché: vendre différents produits à différents prix à différents groupes cibles de population par l'intermédiaire de points de distribution différents. PSI/Malawi fournit deux types de moustiquaires portant la marque Chitetezo Net ("Filet Protecteur" dans le dialecte local), chacune étant fournie avec un kit d'imprégnation d'insecticide. L'une, de couleur bleue, est conique, l'autre, de couleur verte, est rectangulaire. Des études ont montré que les moustiquaires coniques sont plus utilisées dans les zones urbaines où les habitants dorment en majorité sur des lits, alors que les moustiquaires rectangulaires conviennent mieux aux habitants des zones rurales ceux-ci dormant sur de grandes nattes. Une moustiquaire conique bleue est vendue aux distributeurs 20 % au-dessus de son prix de revient alors qu'une moustiquaire rectangulaire verte est vendue 55 % au-dessous de son prix de revient. Une fois que les distributeurs ont ajouté une marge confortable, la moustiquaire Chitetezo Net revient au consommateur environ 6,00 USD (la bleue conique) et 2,10 USD (la verte rectangulaire). Le kit de ré-imprégnation d'insecticide, portant la marque M'bwezera Chitetezo ("Protection retrouvée"), est subventionné à 60%.

Les moustiquaires coniques bleues, vendues plus cher sont à la disposition de tout le monde et disponibles dans tous les points de distribution du Malawi, y compris les petites boutiques, les détaillants et les pharmacies. Les moustiquaires rectangulaires vertes, vendues à plus bas prix, sont distribuées à titre d'essai dans trois districts, par l'intermédiaire de 40 dispensaires publics implantés dans les zones rurales, dans le cadre d'une collaboration innovante entre PSI, les équipes locales de gestion sanitaire des districts et le Programme de lutte antipaludique, placé sous la direction du Ministère de la Santé et de la population.

Canaliser les subventions par l'intermédiaire des dispensaires publics implantés en zones rurales

Des stratégies spéciales doivent être mises en place pour que les moustiquaires subventionnées soient attribuées aux populations vulnérables vivant dans les zones rurales où paludisme et pauvreté font des ravages. Le manque de boutiques disposant d'un capital suffisant pour acheter les moustiquaires est un obstacle majeur à la possession et à l'utilisation de moustiquaires dans ces zones rurales. Les quelques boutiques capables de stocker des moustiquaires desservent l'ensemble de la population plutôt que ceux qui en ont le plus besoin.

Pour que les principaux groupes à risque de paludisme accèdent plus facilement aux moustiquaires imprégnées d'insecticide, PSI/ Malawi, en collaboration avec trois équipes locales de gestion sanitaire des districts, vend des moustiquaires rectangulaires vertes fortement subventionnées aux femmes enceintes et aux parents d'enfants de moins de cinq ans, qui se sont inscrits dans un dispensaire participant à la campagne. PSI/Malawi forme le personnel des dispensaires à la promotion des moustiquaires imprégnées et à la gestion des inventaires. Chaque dispensaire reçoit ensuite un stock de moustiquaires, comme "capital de départ". Les infirmières apposent un cachet sur les cartes d'inscription des femmes enceintes et des enfants de moins de cinq ans, limitant ainsi la distribution à une moustiquaire par personne bénéficiaire. Une équipe constituée d'un membre de l'équipe locale de gestion sanitaire du district et de PSI/Malawi visite chaque dispensaire toutes les deux semaines pour reconstituer le stock de moustiquaires (selon le nombre vendu depuis la dernière visite), collecte l'argent (en laissant aux infirmières une prime d'encouragement), vérifie la tenue des dossiers et apporte toute aide à la demande du personnel infirmier.

L'utilisation régulière d'un kit de réimprégnation d'insecticide, obtenu à un prix abordable, redouble l'efficacité d'une moustiquaire contre les moustiques vecteurs du paludisme

En offrant aux agents de santé la même marge bénéficiaire que celle du commerçant pour chaque moustiquaire vendue, les dispensaires sont devenus le principal point de vente dans les zones rurales. Dans le district de Blantyre, où le projet pilote est en place depuis longtemps, 23 723 moustiquaires ont été vendues au cours du premier semestre 2001 par l'intermédiaire de 18 dispensaires publics, ce qui représente 40 % du nombre total de moustiquaires vendues dans le district pendant cette période. Il est important de noter que pas un seul vol de moustiquaires ou d'argent ne s'est produit dans l'un des 40 dispensaires participant à l'opération dans les trois districts pilotes.

Susciter la demande de moustiquaires imprégnées et promouvoir leur bon usage

La mise en place du système de livraison de moustiquaires le mieux adapté n'est qu'un aspect du programme de promotion des moustiquaires imprégnées d'insecticide au Malawi. Des messages de communication ont été élaborés pour présenter les résultats de la recherche sur les principales raisons - tant en termes de connaissance que d'attitude - de ne pas acheter des moustiquaires imprégnées. En général, le désir d'acquérir des moustiquaires est lié à leur capacité à empêcher la piqûre des moustiques, ce qui est considéré comme un luxe relatif. Les moustiquaires sont plus rarement perçues comme des moyens capables de sauver des vies. En outre, il n'est pas encore bien clair dans les esprits que la protection contre le paludisme est plus assurée par l'insecticide que par la moustiquaire. Pour cette raison, les messages mettent l'accent sur les avantages préventifs des moustiquaires imprégnées d'insecticide et sur les avantages spécifiques de l'insecticide lui-même. Les messages de communication soulignent également le coût induit par le paludisme en termes de santé, d'économie et de psychologie; le rôle exclusif des moustiques qui transmettent la maladie; les groupes à risque qui en souffrent le plus (les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans) et l'importance d'utiliser toute l'année des moustiquaires imprégnées.

PSI délivre des messages par le biais de divers canaux de communication. Une campagne radiophonique nationale a été menée pendant six mois pour améliorer les connaissances et modifier les comportements à l'égard du paludisme et de sa prévention dans neuf zones identifiées. Cette campagne combinait la diffusion radiophonique de pièces de théâtre reprenant des personnages de Zimachitika, feuilleton télévisé bien connu, avec l'excitation d'un concours, ou une série de ritournelles musicales par un artiste local. Le concours a suscité 26 000 réponses par la poste dont 60 % donnaient les bonnes réponses aux neuf questions relatives aux principales régions. Une étude comparative menée avant et après la campagne a démontré une amélioration des connaissances dans les neuf zones et une amélioration considérable dans la connaissance des notions suivantes: (1) seuls les moustiques peuvent transmettre le paludisme, (2) les moustiques vecteurs du paludisme ne piquent que tard dans la nuit et (3) les moustiquaires imprégnées constituent le meilleur moyen de protéger un foyer du paludisme.

Peu de gens possédant une radio dans les zones rurales, une troupe de théâtre se produit les jours de marché dans ces régions, et obtient un auditoire régulier pouvant atteindre 500 personnes. Par ailleurs, PSI/Malawi organise des séances vidéo itinérantes avec un grand écran portatif, attirant plusieurs milliers de personnes.

Promouvoir la réimprégnation

Tous les projets de promotion des moustiquaires imprégnées d'insecticides connaissent le problème du faible nombre de réimprégnation des moustiquaires. PSI/Malawi a organisé un atelier dans le but d'identifier les principaux obstacles à la réimprégnation des moustiquaires et d'élaborer de nouvelles stratégies promotionnelles pour en venir à bout. Les principaux obstacles identifiés sont:

• la mauvaise connaissance et la faible notoriété de la marque M'bwezera Chitetezo;

• l'idée qu'une moustiquaire sans insecticide assure une protection suffisante;

• l'oubli que les moustiquaires doivent être réimprégnées;

• le fatalisme à l'égard du paludisme;

• l'habitude bien ancrée d'acheter des médicaments pour se soigner plutôt qu'un moyen de prévention.

Pour éliminer ces obstacles, PSI/Malawi a lancé une campagne annuelle de réimprégnation d'une durée de trois mois, coïncidant avec le début de la saison des pluies et la prolifération des moustiques. Le slogan "Les moustiques sont de retour: il est temps de réimprégner vos moustiquaires" a été diffusé à la radio, dans les points de vente et sur les panneaux d'affichage dans les environs de Blantyre. Pour faire mieux connaître la marque, des affichettes ont été collées dans les minibus de transport public, de nouvelles peintures représentant la marque ont été réalisées sur les murs et le nom de la marque a été peint sur les flancs des camions de livraison. Des promotions sur les prix de vente au détail ont encouragé les commerçants à commander de plus grandes quantités et à présenter les articles d'une façon accrocheuse et attrayante. Les magasins gagnants ont reçu une bicyclette et les concurrents ont gagné de petits prix. Pour combattre les préjugés et attitudes négatives des consommateurs, une série de pièces de comédie de sept minutes ont été diffusées à la radio. Cette campagne a permis de tripler les ventes de M'bwezera Chitetezo au cours des cinq mois qui ont suivi.

Partenariats avec d'autres organisations

PSI/Malawi a profité de l'occasion de livrer des moustiquaires imprégnées par l'intermédiaire d'un certain nombre d'organisations, augmentant ainsi le réseau de distribution des moustiquaires. Des sociétés commerciales, soucieuses d'améliorer la santé et la productivité de leurs employés, accordent des crédits à leurs employés pour qu'ils achètent des moustiquaires pour eux-mêmes et les membres de leur famille. Les ONG qui œuvrent dans les zones rurales les plus reculées peuvent utiliser leur infrastructure et leurs propres ressources - de même que leur connaissance des communautés et les liens étroits qu'elles tissent avec elles - pour livrer des moustiquaires là où le besoin se fait le plus sentir. En retour, les ONG peuvent se procurer à bon marché des moustiquaires et des kits de réimprégnation, ainsi que des conseils techniques de PSI/Malawi leur permettant d'assurer des services de prévention antipaludique qu'elles ne seraient pas en mesure d'offrir autrement.

LES RESULTATS: LES FRUITS DU PROGRAMME DE PROMOTION DES MOUSTIQUAIRES IMPREGNEES

Hausse de la demande, consommateur mieux informé

Une enquête menée auprès de la population avant le lancement des Chitetezo Net a montré que 3 % seulement des personnes interrogées n'avaient jamais entendu parler de moustiquaires imprégnées d'insecticide. Deux années plus tard, 82 % d'un échantillon de personnes déclaraient avoir entendu parler de moustiquaires imprégnées d'insecticide, 68 % connaissaient la marque Chitetezo Net et 57 %, les kits de réimprégnation de marque M'bwezera Chitetezo. Le pourcentage de personnes interrogées ayant déclaré que les moustiquaires étaient le meilleur moyen de prévenir le paludisme est passé de 12 % à 50 %. Une enquête sur la consommation a montré que le pourcentage d'enfants protégés dans les foyers possédant des moustiquaires était passé de 58 % à 88 %, alors que le pourcentage de personnes possédant des moustiquaires et les utilisant toutes les nuits est passé de 51 % à 76 %. 77 % des personnes interrogées, contre 12% auparavant, ont déclaré que la transmission du paludisme (par opposition à la gêne des piqûres) était la principale menace des moustiques.

Utilisation accrue des moustiquaires imprégnées d'insecticide

En deux ans, les foyers possédant au moins une moustiquaire dans le district de Blantyre où le programme de promotion des moustiquaires imprégnées fut lancé en octobre 1998, représentaient 44 % dans les zones urbaines contre 13 % auparavant et 15 % dans les zones rurales contre 5 % auparavant. En septembre 2001, un total de 340 000 moustiquaires imprégnées et de 125 000 kits de réimprégnation avaient été vendus dans le pays.

Meilleures conditions de distribution par le secteur privé

Avant que le programme de PSI/Malawi ne soit mis en place, on ne trouvait à Blantyre que des moustiquaires blanches très chères (9 USD pièce, en moyenne) importées de Tanzanie et vendues dans un nombre limité de points de vente. Aucun produit insecticide n'était disponible pour imprégner les moustiquaires. PSI/Malawi a lancé les moustiquaires de couleur pour réduire la fréquence des lavages. Après l'introduction des Chitetezo Net sur le marché, les vendeurs de moustiquaires blanches ont baissé leurs prix. A l'heure actuelle, les moustiquaires blanches importées sont toujours vendues dans ces mêmes boutiques qui vendent les Chitetezo Net, mais leur prix moyen (sans kit d'imprégnation) est tombé à 6 USD.

Des équipes de communication jouent des saynètes sur les places de marchés pour promouvoir le bon usage des moustiquaires imprégnées d'insecticide

Photo: PSI

Baisse des prix d'achat

Tout au long du déroulement de son programme, PSI/Malawi a régulièrement acheté un nombre accru de moustiquaires, servant de fournisseur national de moustiquaires et approvisionnant les commerçants distributeurs, les ONG et le Ministère de la Santé et de la population (MOHP). Il en a résulté une baisse des prix d'achat de 35 % tout au long du programme, ce qui signifie qu'en plus de son statut de franchise de droits, PSI/Malawi peut fournir les moustiquaires les moins chères à tout distributeur intéressé, au Malawi.

EXTENSION DU PROGRAMME

Déjà, des Chitetezo Net plus chères sont disponibles dans des points de vente dans tout le Malawi, assurant ainsi un approvisionnement efficace à ceux qui ont les moyens d'acheter des moustiquaires imprégnées au plein tarif. Toutefois, les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans n'ont accès à des moustiquaires à un prix abordable que dans trois districts seulement. Les partenaires de l'Initiative Faire reculer le paludisme, au Malawi, ont élaboré un plan pour progressivement étendre le mode d'approvisionnement du secteur public à tout le pays. Avec la coordination du Programme de lutte antipaludique du Ministère de la Santé et de la population (MOHP), PSI/Malawi collaborera avec chaque équipe locale de gestion sanitaire pour reproduire le modèle du secteur public de fourniture des moustiquaires rectangulaires vertes fortement subventionnées aux populations exposées, par l'intermédiaire des dispensaires de soins prénatals. Plusieurs bailleurs de fonds bilatéraux et multilatéraux se sont engagés à participer à la généralisation qui devrait commencer au début de l'année 2002. Les partenaires de l'Initiative Faire reculer le paludisme pensent que dans les cinq prochaines années, plus de 100 000 moustiquaires coniques bleues et de 200 000 moustiquaires rectangulaires vertes seront fournies chaque année, ainsi qu'un million de kits de réimprégnation au total.

Pour de plus amples renseignements, vous pouvez contacter: Desmond Chavasse, PSI/Malawi, P.O. Box 529, 16 Leslie Road, Blantyre, Malawi. Tel: +265 677-295, fax: +265 674-138, courriel: chavasse@malawi.net, ou Brian Smith, Population Services International (PSI), 1120 19^th Street NW, Suite 600, Washington, DC 20036, USA. Tel: +202 785 0072, fax: +202 785 0120, courriel: bsmith@psi.org

Bibliographie

1. Ettling, M., R.W. Steketee, A. Macheso, L.J. Schultz, Y. Nyasulu, L. Chitsulo. Malaria knowledge, attitudes and practices in Malawi: survey population characteristics. Trop. Med. Parasitol 1994. 45; Supplement 1:57-60.

2. Ettling. M., D.A. Mcfarland, L.J. Schultz, L. Chitsulo. Economic impact of malaria in Malawian households. Trop. Med. Parasitol 1994. 45; Supplement 1:74-79.

3. Lengeler, C. Insecticide-treated bednets and curtains for malaria control (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford. UK.

4. USAID/CDC. A decade of progress in malaria policy and programme development in Malawi: 1984-1993. Washington D.C.: U.S. Agency for International Development and Centers for Disease Control; 1995.