Guía de la buena prescripción - Manual práctico
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Índice de contenido
Ver el documentoAgradecimiento
Ver el documentoPor qué necesita este libro
Abrir esta carpeta y ver su contenidoPrimera parte: Visión general
Abrir esta carpeta y ver su contenidoSegunda parte: Selección de sus medicamentos P(ersonales)
Cerrar esta carpetaTercera parte: Tratamiento de sus pacientes
Ver el documentoCapítulo 6: Primer paso: Definir el problema del paciente
Ver el documentoCapítulo 7: Segundo paso: Especificar el objetivo terapéutico
Abrir esta carpeta y ver su contenidoCapítulo 8: Tercer paso: Verificar la conveniencia de su medicamento P
Ver el documentoCapítulo 9: Cuarto paso: Escribir la prescripción
Ver el documentoCapítulo 10: Quinto paso: Dar información, instrucciones y advertencias
Ver el documentoCapitulo 11: Sexto paso: Supervisar (¿y detener?) el tratamiento
Abrir esta carpeta y ver su contenidoCuarta parte: Mantenerse al día
Abrir esta carpeta y ver su contenidoAnexos
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Capítulo 10: Quinto paso: Dar información, instrucciones y advertencias

Ejemplo: paciente número 33

Mujer de 59 años, que toma medicamentos para la insuficiencia cardiaca congestiva y la hipertensión. También se le ha diagnosticado recientemente una úlcera gástrica, para la que se le ha prescrito otro fármaco. Cuando el médico le explica por qué necesita el nuevo fármaco y cómo debe tomarlo, sus pensamientos se centran en otras cuestiones. La voz del médico se va perdiendo mientras ella comienza a pensar en su nueva enfermedad y teme sus consecuencias y piensa en cómo se las arreglará para acordarse de tomar todos estos medicamentos. El médico no nota la falta de atención y no la anima a dialogar, sino que sigue hablando y hablando. En la farmacia sus preocupaciones todavía la mantienen ida mientras el farmacéutico le explica cómo tomar el medicamento. Cuando llega a casa encuentra a su hija que la está esperando para saber cómo ha ido su visita al médico. Sin decirle el diagnóstico le habla de sus preocupaciones: cómo manejarse con todos estos medicamentos diferentes. Finalmente su hija la tranquiliza y le dice que la ayudará a tomar sus medicamentos correctamente.

B. Cornelius (con autorización del Vademécum)

Por término medio, un 50% de los pacientes no toman los medicamentos que se les han prescrito de manera correcta, los toman de manera irregular o no los toman en absoluto. Las razones más frecuentes son que los síntomas han cesado, que han aparecido efectos indeseados, que el fármaco no es percibido como efectivo o que la pauta de dosificación es complicada para el paciente, sobre todo para personas de edad avanzada. La falta de adhesión al plan terapéutico puede no tener consecuencias graves. Así por ejemplo, tomar un diurético tiazídico de manera irregular no modifica mucho el efecto, porque el fármaco tiene una semivida biológica larga y una curva dosis-respuesta de poca pendiente. Pero la toma irregular de fármacos con semivida biológica corta (por ejemplo amoxicilina) o con margen terapéutico estrecho (por ejemplo teofilina) puede hacerlos ineficaces o tóxicos.

La adhesión del paciente al tratamiento se puede mejorar de tres maneras: por la prescripción de un tratamiento farmacológico bien seleccionado; por el mantenimiento de una buena relación médico-paciente, y dedicando un tiempo para dar la información, las instrucciones y las advertencias necesarias. En el Recuadro 8 se describen varios mecanismos para ayudar al paciente. Un tratamiento farmacológico bien seleccionado es el que tenga el mínimo número posible de medicamentos, una forma farmacéutica apropiada, una pauta de dosificación sencilla (una o dos veces al día) y la mínima duración posible.

Cómo mejorar la adhesión del paciente al tratamiento

* Prescribiendo un tratamiento bien seleccionado
* Creando una buena relación médico-paciente
* Dedicando tiempo a dar información, instrucciones y advertencias

Se establece una buena relación médico-paciente mediante el respeto por los sentimientos y los puntos de vista del paciente, la comprensión y la voluntad de entrar en un diálogo que permita convertir al paciente en un socio del tratamiento. Los pacientes necesitan información, instrucciones y advertencias que les permitan tener los conocimientos necesarios para aceptar y seguir el tratamiento y para adquirir las habilidades necesarias para tomar los fármacos de manera apropiada. En algunos estudios menos de un 60% de los pacientes han entendido cómo deben tomar los medicamentos que se les han prescrito. La información debe darse en un lenguaje claro y llano, y resulta útil pedir al paciente que repita con sus propias palabras parte de la información central, para asegurarse de que la ha entendido. A menudo un nombre funcional, como por ejemplo «las pastillas para el corazón» es más fácil de recordar, y más claro en términos de indicación.

Recuadro 8. Medios para mejorar la adhesión del paciente al tratamiento

Hojas de información

Las hojas o prospectos de información refuerzan la información dada por el prescriptor y el farmacéutico. El texto debe estar redactado en un lenguaje claro y llano e impreso en una letra fácil de leer.

Esquemas, dibujos y descripciones breves

Si el paciente no sabe leer, se pueden probar los dibujos. Si no los hay, prepare dibujos y descripciones cortas de sus medicamentos P y fotocópielos.

Plan diario

Un plan diario indica qué medicamento hay que tomar a cada hora del día. Se pueden usar palabras o dibujos: un sol naciente en la izquierda para la mañana, sol alto para el mediodía, un sol poniente para el final del día y la luna para la noche.

Pasaporte medicamentoso

Es un librito u opúsculo con un resumen de los diferentes medicamentos que el paciente está tomando, con mención de las dosis recomendadas.

Cajita de dosificación

Las cajitas de dosificación se están usando con frecuencia creciente en los países desarrollados. Son especialmente útiles cuando el paciente está tomando muchos medicamentos diferentes a diferentes horas del día. La cajita tiene compartimentos para las diferentes fases del día (generalmente cuatro), multiplicados por siete días. Se puede rellenar una vez por semana. Si el coste constituye un problema, la caja se puede fabricar de manera artesanal con cartón. En los países tropicales hay que identificar un lugar fresco y limpio para guardarla.

Si en su país no existen los artilugios aquí mencionados, en muchos casos la creatividad le ayudará a encontrar sus propias soluciones. Lo importante es dar a los pacientes la información y las herramientas que necesitan para usar los medicamentos de manera apropiada.

Con los seis puntos indicados a continuación se resume la información mínima que se debe dar al paciente:

1. Efectos del medicamento

Por qué es necesario
Qué síntomas desaparecerán y cuáles no
Cuándo se espera que se inicie el efecto
Qué puede ocurrir si el medicamento se toma de manera incorrecta o no se toma

2. Efectos indeseados

Cuáles pueden ocurrir
Cómo reconocerlos
Cuánto durarán
Su gravedad
Qué hacer

3. Instrucciones

Cómo se debe tomar el medicamento
Cuándo se debe tomar
Cuánto debe durar el tratamiento
Cómo se debe guardar el medicamento
Qué hacer con el medicamento sobrante

4. Advertencias

Cuándo no se debe tomar el medicamento
Cuál es la dosis máxima
Por qué se debe tomar la tanda completa de tratamiento

5. Próxima cita

Cuándo volver (o no)
En qué circunstancias debe volver antes de lo previsto
Información que el médico necesitará en la próxima cita

6. ¿Está todo claro?

Pregunte al paciente si lo ha entendido todo
Pídale al paciente que repita la información más importante
Pregúntele si tiene más preguntas

Esta lista puede parecer larga si hay que aplicarla a todos los pacientes. Puede pensar que no tendrá tiempo suficiente, que el paciente puede leer el prospecto del medicamento, que el farmacéutico u otro dispensador le darán esta información, o que demasiada información sobre efectos indeseados puede disminuir la adhesión al tratamiento. Sin embargo, asegurarse de que el paciente ha entendido el tratamiento es una responsabilidad básica del médico, que no puede ser transferida al farmacéutico o al prospecto. Es posible que no haya que mencionar todos los efectos indeseados, pero por lo menos debería advertir al paciente de los más peligrosos o incómodos. Tener demasiados pacientes no será nunca aceptado por un tribunal de justicia como excusa válida para no informar e instruir correctamente a un paciente.

Ejercicio: pacientes 34 a 38

Revise las siguientes prescripciones y haga una lista de las instrucciones y advertencias más importantes que se deberían dar al paciente. Puede consultar sus libros de farmacología. Los casos se discuten más adelante.

Paciente número 34:

Hombre de 56 años con nuevo diagnóstico de depresión. D/ Amitriptilina, comprimidos de 25 mg, uno al día por la noche durante una semana.

Paciente número 35:

Mujer de 35 años con tricomoniasis vaginal. D/ Metronidazol, comprimidos vaginales de 500 mg, uno al día durante 10 días.

Paciente número 36:

Hombre de 45 años con nuevo diagnóstico de hipertensión. D/ Atenolol, comprimidos de 50 mg, uno al día.

Paciente número 37:

Niño de 5 años con neumonía. D/ Amoxicilina, jarabe de 250 mg/5 ml, una cucharada (5 ml) tres veces al día.

Paciente número 38:

Mujer de 22 años con migraña. D/ Paracetamol, comprimidos de 500 mg, dos comprimidos 20 minutos después de D/ metoclopramida, supositorios de 10 mg, uno al comienzo de cada acceso.

Paciente número 34 (depresión)

Pasarán dos o tres semanas antes de que el paciente comience a sentirse mejor, pero los efectos indeseados como sequedad de boca, visión borrosa, dificultad para la micción y sedación pueden aparecer con mayor rapidez. Por esta razón muchos pacientes creen que es peor el remedio que la enfermedad, y dejan de tomar el medicamento. Si no se les explica que esto puede ocurrir y que estos efectos desaparecen al cabo de cierto tiempo, la adhesión al tratamiento será baja. Por esta razón generalmente se elige una pauta de dosificación lentamente creciente, en la que se toman los comprimidos antes de acostarse. Esto se le debe explicar bien. Las personas de edad avanzada, sobre todo, pueden olvidarse de las pautas de dosificación difíciles. Escríbalas o entregue una cajita de medicación. También le puede pedir al farmacéutico que la vuelva a explicar (escríbaselo en la prescripción). Las instrucciones deben centrarse en la necesidad de seguir la pauta de dosificación recomendada, tomar el medicamento a la hora de acostarse y no detener el tratamiento. La advertencia pertinente en este caso es que el medicamento puede enlentecer la velocidad de reacción, sobre todo si además se toma alcohol.

Paciente número 35 (tricomoniasis vaginal)

Al igual que con cualquier infección, se debe explicar por qué hay que completar el ciclo de tratamiento, aunque los síntomas desaparezcan al cabo de dos días. También se le debe informar de que el tratamiento es inútil si su pareja no se trata también. Para el uso de los comprimidos vaginales se deben dar instrucciones detalladas y claras. Si es posible, se deben usar dibujos u hojas informativas para enseñar la forma de aplicación (véase el Anexo 3). Los efectos indeseados del metronidazol son sabor metálico, diarrea o vómitos, sobre todo si se toma con alcohol, así como oscurecimiento de la orina. Advierta claramente de la necesidad de no consumir alcohol.

Paciente número 36 (hipertensión)

El problema en el tratamiento de la hipertensión es que el paciente raramente experimenta un efecto beneficioso subjetivo inmediato, y sin embargo debe tomar los fármacos durante largo tiempo. La adhesión al tratamiento puede ser muy limitada si no se explica por qué se debe tomar el medicamento, o si el tratamiento no es supervisado a intervalos regulares. Se le debe explicar al paciente que el medicamento es para evitar las complicaciones de la presión arterial elevada (angina, infarto, accidente vascular cerebral). También le puede decir que dentro de tres meses intentará disminuir la dosis o incluso detener completamente la administración del medicamento. Recuerde que debe comprobar si el paciente tiene historia de asma.

Paciente número 37 (niño con neumonía)

Se debe decir a los padres que la penicilina necesita cierto tiempo para matar las bacterias. Si la tanda de tratamiento se detiene demasiado pronto, las más fuertes sobrevivirán y causarán una segunda infección, posiblemente más grave. De este modo entenderá por qué es necesario completar la tanda. También aumentarán las posibilidades de adhesión al tratamiento si los padres saben que cualquier efecto indeseado que pudiera producirse desaparecerá rápidamente. También les debe decir que se pongan inmediatamente en contacto con usted si aparece una erupción, prurito o aumento de la fiebre.

Paciente número 38 (migraña)

Además de otras informaciones, en este caso la instrucción importante es que la metoclopramida (preferentemente en forma de supositorio) debe tomarse 20 minutos antes del analgésico, con el fin de evitar el vómito. Debido a la posibilidad de sedación y falta de coordinación, se le debe advertir que no conduzca un vehículo ni maneje maquinaria peligrosa.

Su formulario personal

Durante los estudios de Medicina va a seguir ampliando su lista de problemas y enfermedades comunes, con sus medicamentos P y sus tratamientos P. Sin embargo, muy pronto se dará cuenta de que muchos medicamentos son utilizados para más de una indicación. Algunos ejemplos son los analgésicos, algunos antibióticos e incluso fármacos más específicos como los bloqueadores ß-adrenérgicos (utilizados en el tratamiento de la hipertensión y de la angina de pecho y para la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica). Naturalmente, puede repetir la información farmacológica necesaria con cada enfermedad o problema, pero es más fácil hacer una sección separada del formulario que incluya toda la información necesaria sobre cada medicamento P. Así deberá copiar y poner al día la información farmacológica sólo una vez, y también será más fácil encontrar la información cuando sea necesario.

Es bueno anotar las instrucciones y advertencias con cada medicamento P en el formulario personal. Si lo hace para cada nuevo fármaco que aprende a usar, el formulario estará razonablemente completo y listo para ser utilizado en el momento en que finalice los estudios de licenciatura. En la página siguiente se da un ejemplo del contenido de esta parte del formulario personal. Tenga en cuenta que no se trata de un texto publicado, sino de su resumen personal (incluso escrito a mano) de la información importante.

Hoja de muestra de un formulario personal

Comprimidos, 50 y 100 mg

Bloqueador ß-adrenérgico

ATENOLOL


* DOSIS

Hipertensión: comenzar con 50 mg por la mañana. Dosis media: 50-100 mg al día.

Angina de pecho: 100 mg al día en 1-2 tomas.

Prevención secundaria de la cardiopatía isquémica: 100 mg al día en 1-2 tomas; reducir la dosis a la mitad en caso de efecto excesivo.

Ajustar individualmente para cada paciente; comenzar con la menor dosis posible. Si es necesario, aumentar la dosis al cabo de dos semanas.

* INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE

Hipertensión: el medicamento disminuye la presión arterial, lo más probable es que no note ningún efecto indeseado. El medicamento prevendrá las complicaciones de la presión arterial alta (angina, infarto, accidente vascular cerebral).

Angina de pecho y prevención secundaría de la cardiopatía isquémica: disminuye la presión arterial, evita que el corazón trabaje demasiado, previene el dolor precordial.

Efectos indeseados: raramente hay alguno; a veces ligera sedación.

Instrucciones

Tómelo ... veces al día, durante ... días.

Advertencias

Angina de pecho: no deje de tomar el medicamento de manera brusca.

Próxima cita

Hipertensión: una semana.

Angina de pecho y prevención secundaría de la cardiopatía isquémica: en un mes; antes si los ataques se hacen más frecuentes o más intensos.

* SEGUIMIENTO

Hipertensión: en los primeros meses, comprobar mensualmente el pulso y la presión arterial.

A los tres meses, intentar disminuir la dosis. Las dosis más altas no aumentan el efecto terapéutico, pero pueden aumentar los efectos indeseados. De vez en cuando intentar detener el tratamiento.

Angina de pecho: si la frecuencia o la intensidad de los ataques aumenta, serán necesarias más pruebas diagnósticas u otro tratamiento. Intentar detener el tratamiento farmacológico de vez en cuando.

Prevención secundaria de la cardiopatía isquémica: en los primeros meses, comprobar mensualmente el pulso y la presión arterial. Si no hay efectos indeseados o no se desarrolla insuficiencia cardíaca, se deberá proseguir el tratamiento de manera indefinida.

Resumen

QUINTO PASO: Dar información, instrucciones y advertencias

1. Efectos farmacológicos

Síntomas que desaparecerán y cuando; lo importante que es tomar el medicamento; lo que ocurre si no se toma.

2. Efectos indeseados

Qué efectos indeseados pueden ocurrir; cómo reconocerlos; cuánto durarán; qué gravedad tienen; qué hacer si aparecen.

3. Instrucciones

Cuándo tomarlo; cómo guardarlo; cuánto debe durar el tratamiento; qué hacer en caso de problemas.

4. Advertencias

Qué no hacer (conducción de vehículos, manejo de maquinaria); dosis máxima (fármacos tóxicos); necesidad de proseguir el tratamiento (antibióticos).

5. Próxima cita

Cuándo volver (o no); en qué caso volver antes; qué hacer con el medicamento sobrante; qué información debe traer.

6. ¿Está todo claro?

Todo entendido; repita la información; ¿alguna pregunta?

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